Симуляция и диссимуляция психических расстройств

М

КБ-10 дает следующее определение симуляции: «преднамеренное вызыва­ние у себя или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации в соответствии с внешними стрессами или побуди­тельными мотивами».

Симуляцией психического заболевания является сознательное, преследующее определенную цель притворное поведение, заключающееся в преднамеренном изо­бражении несуществующих признаков психического расстройства или искусствен­ном вызывании их у себя с помощью медикаментозных средств.

Среди симулирующих преобладают лица с повторными правонарушениями, характерологически деформированные условиями длительной изоляции в специ­фической микросреде. Это объясняется большей осведомленностью таких лиц в практике назначения и проведения СПЭ. Симулятивное поведение чаще наблю­дается у подследственных, чем у осужденных, что объясняется напряженностью и неопределенностью ситуации следствия, активизирующей защитные тенденции личности. Симуляция у лиц, находящихся под следствием, может возникать на любом этапе, но чаще приурочивается к переломным его моментам: заключение под стражу, предъявление обвинения, ознакомление с материалами дела, судебное разбирательство и т.д.

У осужденных симулятивное поведение также обычно появляется в переломные моменты: при изменении режима содержания, отказе в досрочном освобождении и т.п. Большое значение имеют характерологические особенности личности: способ­ность к подражанию, перевоплощению, богатое воображение, внушаемость и в то же время — выдержка, целеустремленность.

Симуляцию с целью избежать уголовной ответственности можно подразделить на три временные категории [Иммерман К. Л., 1998]:

1) предварительная или превентивная симуляция, проводимая в период, пред­шествующий преступлению; такого рода симуляция осуществляется заранее с целью создать мнение о противоправном действии как об акте, совершенном в состоянии психического расстройства;

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств

2) симуляция, преднамеренно осуществляемая в период правонарушения с це­лью сокрытия его истинной мотивации;

3) последующая симуляция, проводимая после совершения правонарушения, как сознательное, целенаправленное поведение с целью избежать ответствен­ности. В судебно-психиатрической практике чаще наблюдается последний вариант.

Существует два способа симуляции: 1) симуляция самого психического забо­левания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести па­тологическое состояние психики (которого нет и не было). Иногда для этого при­нимаются специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние, которое может произвести впечатление психического расстройства; 2) симуляция анамнеза, когда сообщаются ложные сведения о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемые подложными документами и вы­мышленными сведениями специально проинструктированных родных). Таким об­разом, создается впечатление о перенесенном в прошлом психическом расстройстве, которого в действительности не было.

Истинная, или чистая, симуляция, т.е. сознательное изображение психиче­ской болезни психически здоровыми лицами, в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко. Чаще прибегают к фальсификации анамнеза, чем актуального психического состояния. При симуляции анамнеза в некоторых слу­чаях заранее проводится инструктаж родственников, которые при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном по­ведении подэкспертного. Иногда эти лица предварительно госпитализируются в психиатрический стационар или обращаются в психоневрологический диспансер с определенным набором заранее продуманных жалоб для создания видимости перенесенного психического расстройства. Часто бывают указания симулирующих на психотическое состояние, имевшее якобы место в момент совершения правона­рушения.

Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, она отражает осо­бенности личности. При исследовании структуры личности индивидов, изображаю­щих психотические симптомы, Н. G. Pope и соавт. (1982) обнаружили у всех девяти человек, имитировавших психозы, пограничное либо демонстративное расстройство личности, что было подтверждено данными 7-летнего катамнеза. Р. Н. Pollock и соавт. (1997), исследуя лиц, поступивших из мест заключения, обнаружили, что у тех, кто симулировал, проявлялись более выраженные расстройства личности зависимого и тревожного (избегающего) типов. Однако эти результаты не подтвердили расхожие представления о том, что существует связь между симуляцией и антисоциальными чертами личности.

Выбор симулируемых симптомов зависит в основном от осведомленности симулирующего в области психиатрии, его знаний, почерпнутых из специальной литературы, личных переживаний в прошлом и наблюдений за поведением окру­жающих душевнобольных, а также от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. Все это обуслов­ливает значительную вариабельность проявлений симуляции, отсутствие каких-

646 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

либо определенных закономерностей в предъявлении симулируемых симптомов и последующем продолжении симулятивного поведения. Вместе с тем проявление симуляции определяется, с одной стороны, особенностями структуры личности, а с другой — характером болезненной симптоматики при наиболее распространенных в различные временные периоды психических расстройствах.

В связи с отмечаемым патоморфозом психических заболеваний меняются и проявления симуляции. Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 1930-х гг. — бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, то в 1960-х гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы: мутизм, элементы псев-додеменции и т.п. В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением бредовых идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего идеи преследования, воздействия (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболева­нии, чаще всего раке). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и за­писями, в которых рассуждательство перемежается выдержками из научно-попу­лярных изданий. Характерна связь этой продукции с прошлым опытом личности, ее интересами, увлечениями и склонностями.

Встречаются утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на расстройства мышления («пустота в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей), а также на переживания, отмечающиеся при синдроме психического автоматизма («внушение мыслей», «что-то толкает, застав­ляет»). Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной, однообразной форме. Симуляция может проявляться в сложных формах и обнаруживать сходство с различными психическими расстрой­ствами, особенно с шизофренией.

Одним из ключевых элементов при выявлении возможной симуляции является тщательное исследование описываемой пациентом психопатологической симпто­матики; при этом особое внимание следует обращать на особенности описываемых бредовых идей и галлюцинаций, поскольку типичные признаки таких симптомов хорошо изучены. P. J. Resnick (1997) предлагает «пороговую» модель для оценки гал­люцинаций и бреда, указывая на признаки, заставляющие подозревать симуляцию.

1. Галлюцинаций:

а) непрерывных, а не интермиттирующих;

б) неопределенных или невнятных;

в) не связанных с бредом;

г) сообщаемых неестественным языком;

д) пациент не может указать приемы, применяемые для уменьшения интен­
сивности «голосов»;

е) пациент сообщает, что он подчиняется всем приказам «голосов».

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств 647

2. Бредовых идей:

а) внезапно возникающих и прекращающихся;

б) к которым пациент старается привлечь внимание;

в) не соответствующих поведению пациента;

г) имеющих странное содержание при отсутствии формальных нарушений
мышления.

В начале симуляции поведение подэкспертных носит изменчивый, как бы поис­ковый характер. Они с осторожностью ведут беседу с врачом, внимательно следят за производимым впечатлением. Уловив сомнение в тоне собеседника к своим вы­сказываниям, отказываются от них, предъявляют другие, меняют манеру контакта с врачом и окружающими, а также выбор симулируемых симптомов.

В. Е. Пелипас (1983) выделяет два типа симуляции: «имитационный» (на­глядный) и «вербальный». Для первого характерна тенденция скорее изображать психопатологические нарушения, чем их словесно расшифровывать. Для друго­го характерно обратное: испытуемые меньше имитируют проявления болезни, но демонстрируют ее больше на словах; их симулятивное творчество, в отличие от первых, больше вербализовано.

В плане возможной симуляции сразу настораживают отрицание испытуемым правонарушения или ссылки на его запамятование, замалчивание или облагоражи­вание истинных мотивов, замещение их «психопатологическими» объяснениями, активное желание подэкспертного каким-либо образом связать совершенное право­нарушение с болезненной симптоматикой («голоса», «видения», «преследование» и т.п.).

О симуляции может говорить и своеобразная форма предъявления симптомати­ки: демонстративность, искусственность и утрированность жалоб или изображения психопатологических нарушений с фиксацией на них внимания эксперта; чрезмер­ная старательность и добросовестность в описании своих ощущений и пережива­ний; стереотипность и заштампованность высказываний, сочетающиеся с заметной аффективной напряженностью, подавляемым раздражением, быстрой истощаемос-тью свободного рассказа, уклонением от расспросов и демонстративными обидами. Стремление испытуемого придерживаться определенной схемы изложения, когда он не дает себя перебить, начинает сначала, стараясь высказаться до конца, ничего не упустив, при его нежелании говорить об отдельных деталях, неспособность раз­вить свои идеи и конкретизировать жалобы, неуверенность (остановки, топтание на месте, буквальные повторения, ожидание подсказки), готовность идти на поводу вопросов врача и попытки убедить эксперта, «борьба за симптоматику», а также установка подэкспертного на недоступность в сочетании с собранностью и внима­тельностью, указывающими на заинтересованность в экспертизе, — все это может свидетельствовать о произвольности, надуманности и заученности клинической картины.

Симулятивное поведение, первоначально отличающееся определенным много­образием и выразительностью симулируемых проявлений, в дальнейшем стабили­зируется, становится однообразным, заученным. Иногда наступающая автоматиза­ция лежит в основе длительной симуляции. Однако чаще симулирующие под влия-

648 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

нием трудностей притворства, усталости, психического истощения, скептического отношения врача и окружающих отказываются от притворного поведения. При этом изменение поведения нередко сопровождается эмоциональным напряжением, возбуждением с оттенком злобности. Иногда же преобладает ситуационно обуслов­ленная подавленность с признанием в симуляции.

Симуляция психотического состояния обычно проявляется в воспроизведении отдельных его симптомов или синдромов (ступор, возбуждение, слабоумие, гал­люцинации) и, реже, в виде симулирования отдельной клинической формы пси­хического расстройства. При этом воспроизводятся несовместимые симптомы из различных психических болезней. Ряд психотических симптомов трудно поддается подражанию, так как требует для этого огромного эмоционального напряжения и сил. К таким симптомам относятся, например, речевое и двигательное возбуждение при маниакальном состоянии, речевая спутанность и др. В отличие от психически больных здоровые лица в подобных случаях быстро истощаются.

Изображение измененного мышления и некоторых видов слабоумия тоже вы­зывает у симулирующего большие затруднения, так как требует длительного на­пряженного внимания во время разговора. Поэтому к таким формам симуляции психически здоровые личности прибегают редко. Более опытные выбирают такое поведение, которого они могли бы придерживаться с наименьшей затратой сил. Обычно имитируют те симптомы, которые не требуют познаний в психиатрии, а также большой затраты физических и психических усилий и легко автоматизиру­ются.

Чаще симулируется депрессия с монотонным поведением, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, что проявляется в уклончивых кратких ответах. Наряду с этим отмечается двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на возможность отравления, а также демонстративные суицидальные про­явления (высказывания, приготовления, самоповреждения). Нередко на этом фоне симулируются элементарные галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительного характера («угрожающие фигуры, одетые во все черное», «устрашаю­щие лица» и т.п.), а иногда — слуховые обманы (окликающие или приказывающие «голоса»), бредовые идеи преследования (следят, смотрят).

Встречаются формы поведения и предъявление таких симптомов, которые опи­сывались в литературе предыдущих лет как «несимулируемые симптомы». Так, иногда состояния обездвиженности или гипомании отмечаются не в течение всего симулятивного поведения, а в виде отдельных, более или менее продолжительных эпизодов.

Основным методом распознания симуляции является клинико-психопатологи-ческий, а также соматоневрологическое, электрофизиологическое, эксперименталь­но-психологическое исследования.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, часто более целесообразно проводить в стационаре при условии полного прекращения психофармакологической терапии. Изображать пси­хотические симптомы в течение 24 часов, день за днем крайне сложно, это требует значительного психического напряжения.

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств 649

Наблюдение помогает в распознавании симуляции, поскольку важным призна­ком являются особенности поведения подэкспертных, которое также отражает несо­ответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам. В других случаях отмечаются утрированные гротеск­ные формы поведения, как бы дополняющего жалобы. В таких случаях подозревае­мые в симуляции, выказывающие бред отравления, демонстративно отказываются от еды, сидя за общим столом, отталкивают тарелки и в то же время охотно питаются, когда их никто не видит, предпочитая продукты из передач.

Лица, демонстрирующие слабоумие, дезориентировку в окружающем, непо­нимание причин направления на экспертизу, читают и пишут письма, внимательно перечитывают список продуктов из передачи. Поведение при симуляции, несмо­тря на различные его формы, часто носит двойственный дифференцированный характер. Присущие этим лицам формы поведения с демонстративным утрирован­ным предъявлением симптоматики наблюдаются лишь при беседах с врачами или медперсоналом. В то же время в отделении, когда подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. Его мимика и движения соот­ветствуют обстоятельствам, он правильно ориентирован в отделении, знает к кому, с какой просьбой обратиться, учитывая существующее в отделении распределение обязанностей врачей и медперсонала. Несмотря на предъявляемую симптоматику, эти лица охотно общаются с окружающими, предпочтительно с психически здоро­выми подэкспертными, слушают радио, с интересом смотрят телепередачи. Однако при виде кого-либо из входящих в палату врачей они тут же меняют форму пове­дения. При этом восстанавливается демонстративная мимика, отражающая испуг, депрессию или полное непонимание окружающего.

Госпитализация также позволяет получить объективную информацию об анам­незе пациента, что помогает дезавуировать отдельные элементы придуманного па­циентом анамнеза. При длительном динамическом наблюдении в различных ситу­ациях, при беседах с врачами, а также в отделении стационара возможен углублен­ный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

При подозрении о возможной симуляции необходимо применение углубленного клинического интервью. P. J. Resnick (1997) дает некоторые рекомендации по его проведению, предлагая следующие приемы.

1. По возможности задавайте открытые вопросы.

2. Старайтесь не прерывать пациента при изложении анамнеза.

3. Избегайте наводящих или подсказывающих вопросов, поскольку они могут давать намеки в отношении истинных признаков реальных психотических симптомов.

4. Получите информацию о том, не сталкивался ли пациент с проявлениями психозов ранее, например в связи с родом своей работы.

5. Не проявляйте раздражения или недоверия, так как это может усиливать защитные формы поведения со стороны пациента.

650 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

6. Интервью должно продолжаться в течение довольно длительного времени, поскольку усталость уменьшает способность симулирующего лица придер­живаться придуманной версии.

7. Задавайте вопросы о невозможных в данном случае симптомах, чтобы про­верить, будет ли пациент подтверждать их наличие.

8. Упоминайте в присутствии пациента о легко имитируемом симптоме. После­дующее внезапное появление этого симптома будет явно свидетельствовать в пользу симуляции.

В. Е. Пелипас (1983) указывает, что большинство симулирующих, какую бы систему они не избрали, сознательно или полуосознанно руководствуются в своем поведении несколькими психологически понятными установками. Во-первых, они стремятся к наибольшему реабилитирующему эффекту и с этой целью косметиче­ски подправляют свой анамнез, умалчивают компрометирующие факты, избегают в чем-либо обвинять себя, отрицают, преуменьшают или оправдывают правона­рушение. Во-вторых, они заинтересованы в наибольшей «информативности» для эксперта своей «симптоматики», поэтому вынуждены обращать на нее внимание, подчеркивать, повторять, навязывать, опасаясь «просмотра», т.е. проявлять актив­ность; по этому же принципу они отбирают обычно симптоматику, делая акцент на внешне «эффектных» состояниях (бред, галлюцинации, пантомимические рас­стройства, нелепое поведение). В-третьих, симулянты стараются добиться наи­большей убедительности в предъявлении «болезни»; отсюда смена симптомов, заимствования, нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, намеренная их несуразность или «логическое» объяснение, общение с душевнобольными и другими «советчиками». Наконец, большинство симули­рующих, истощаясь в ходе длительной симуляции, заботятся об экономии сил; поэтому временами позволяют себе расслабиться, «выйти из роли», отдохнуть и переключиться; исчерпав свое воображение, они нередко ищут дополнительные ис­точники (книги, научно-популярные журналы и т.п.) для развития симулятивной продукции.

При психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в си­муляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь: ее начало, дальнейшее формирование кли­нической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, с харак­терной для каждого заболевания структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. При этом вы­является противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соот­ветствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Такое несоответствие сведений, сообщаемых при многократных беседах об одном и том же этапе болезни, объясняется тем, что воспроизводство последовательности клинического развития болезни представляет для симулирующих особенно большие трудности. Обычно эти лица не могут изложить свои переживания в начальном периоде, или же в их рассказе сразу выявляется несовместимость предъявляемой начальной симптомати­ки с последующим течением заболевания. Наряду с этим они часто не могут указать

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств 651

название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.

Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуе­мыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объ­ективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опро­вергающими их.

Так, нередко указания на перенесенное в прошлом болезненное состояние не соответствуют объективным данным, свидетельствующим о правильном активном поведении испытуемого в этот период, отсутствии каких-либо странностей или высказываний, отражающих болезненные переживания. В случаях превентивной госпитализации в психиатрические больницы изучение подлинников историй бо­лезни позволяет выявить неубедительность, атипичность и однообразие предъ­являвшейся симптоматики, кратковременное пребывание этих лиц в стационаре, поспешность диагностики.

При исследовании психического статуса подозреваемого в симуляции особенно большое значение имеет сопоставление структуры предъявляемого синдрома с со­общенными анамнестическими сведениями. Как правило, предъявляемая симпто­матика не соответствует описанному в анамнезе началу заболевания, не отражает присущей только определенной нозологической форме, даже отдельному его вари­анту, последовательности его развития.

Для диагностики симулируемых психозов наиболее важно глубокое знание пси­хопатологии, поскольку анализ предъявляемых синдромов также выявляет несовме­стимость сочетаний отдельных симптомов в их структуре, свойственных различным нозологическим формам. Так, бредовый синдром при шизофрении и алкоголизме различны по своей структуре. Однако больные имитируют как бы «суммарный бред», не встречающийся в клинике психических заболеваний. Они сообщают об устрашающих ярких зрительных галлюцинациях (не свойственных шизофрении), а также об идеях воздействия, чтении мыслей (отмечаемых в подобных сочетаниях только при шизофрении). По данным P. J. Resnick (1997), индивиды, изобража­ющие галлюцинаторные переживания, часто описывают свою симптоматику как непрерывную, а не интермиттирующую и обычно не могут сообщить о каких-либо способах преодоления этих симптомов, например занятие конкретной деятельнос­тью (просмотр телевизионных программ) или поиски общения с другими людь­ми с целью уменьшить интенсивность галлюцинаций. Очень яркие и атипичные зрительные галлюцинации также должны вызывать подозрения. Симулируемые бредовые расстройства встречаются реже, а когда их демонстрируют, сообщая об их внезапном возникновении, часто они не отражаются непосредственно на поведении обследуемого лица, за которым наблюдают.

Симулирующие индивиды изображают психотические расстройства, основы­ваясь на собственном представлении о них [Ossipov V. В., 1944], а также исходя из своего прошлого опыта общения с лицами, страдающими психическими расстрой­ствами. Они часто переигрывают, чрезмерно утрируя изображаемые симптомы в попытке убедить сомневающегося специалиста. По мнению А. В. Jones и L. J. Lle­wellyn (1917), симулирующий человек считает, что его психическое расстройство

652 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

должно иметь множественные и явные симптомы, и он, так сказать, «перебарщи­вает», нагромождает симптом на симптом, вследствие чего картина «превосходит само психическое расстройство, изображая неуклюжую карикатуру роли больного». Придерживаясь такой тактики, подобные лица часто стремятся привлечь внимание к своему заболеванию, в отличие от больных шизофренией, которые нередко на­сторожены и подозрительны [Ritson В., Forrest А., 1970]. Редко имитируются симп­томы шизофренических нарушений мышления, например необычные ассоциации и «словесная окрошка», что объясняется трудностью симуляции таких симптомов. Нетипична демонстрация и таких негативных симптомов, как снижение аффекта, абулия и бедность речи.

D. G. Cornell и G. L. Hawk (1989) отмечали, что лица, признанные симулирую­щими, чаще подтверждали наличие несуществующих симптомов, давали нелепые ответы, отмечали у себя суицидальные мысли и жаловались на наличие зрительных галлюцинаций и нарушений памяти. Описываемые ими симптомы невозможно было сгруппировать в соответствии с общепринятыми синдромами.

Выявляется также несоответствие содержания болезненной симптоматики ма­нере ее предъявления. В одних случаях это особая назойливость, демонстративность жалоб и изображаемых «психопатологических» симптомов. Подэкспертные активно жалуются на постоянную головную боль, общую вялость, слабость, тоску. Отмечаю­щееся при этом эмоциональное напряжение с оттенком злобности не соответствует предъявляемой тоске и жалобам астенического круга. В других случаях, несмотря на сложность предъявляемых жалоб, обычно имитирующих галлюцинаторно-па-раноидный синдром, как правило многообразный по своим проявлениям, больные описывают свое состояние заученно, однообразно, в одних и тех же выражениях. Если их перебивают, они начинают повторять все сначала, боясь что-либо упустить, тщательно обдумывая каждое слово.

Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления, кажущейся непоследовательностью, противоречивостью в процессе беседы, если их не переби­вать и дать возможность говорить, очень быстро истощаются. В отличие от много­речивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость, заштампованность манеры речи и со­держания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследо­вательными и резонерскими. В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При этом непоследо­вательность отражает специфические нарушения мышления, которые всегда соче­таются с другими ассоциативными расстройствами.

При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной сим­птоматики также просматривается несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас тонких нюансов их сочетания при различных психических расстройствах. Так, подэксперт-ный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для больного шизофренией с аутиз­мом одиночество — это потребность и не может быть жалобой. Такое нарушение

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств 653

целостной клинической картины создает «лишние» симптомы (например, образные яркие зрительные галлюцинации в сочетании с предъявленными резонерскими рассуждениями и «голосами» или сочетание сложных бредовых идей с элементами псевдодеменции).

При воспроизведении бредовых переживаний отмечается несоответствие со­держания бреда эмоциональному фону, отсутствие охваченности бредовыми пере­живаниями, как это свойственно психически больным. Содержание бредовых идей излагается уклончиво, неуверенно, подчас схематично, с оттенком раздражения и злобности. Бредовые идеи величия или переоценки собственной личности излага­ются на фоне подавленности, соответствующей реальной конкретной ситуации, и не сопровождаются приподнятым настроением, как у истинно бредовых больных.

Тщательный анализ содержания «психопатологической» симптоматики, предъ­являемой испытуемым, обнаруживает нетипичность, лоскутность, чрезмерность, не находящие адекватного объяснения, полиморфность клинической картины или, наоборот, ее бедность, схематичность, однообразие и изолированность выявляемых симптомов с привкусом обывательщины в изображении душевного заболевания.

В. Е. Пелипас (1983) особое внимание обращает на внутреннюю противоречи­вость симптоматики, отсутствие необходимых или типичных симптомов и наличие несовместимых и «лишних» симптомов. Несовместимость симптомов может быть статической (существование противоречащих друг другу симптомов или симптомов с различной нозологической окраской) и динамической (появление симптомов, опережающих или отзвучавших для данного этапа заболевания).

К статической несовместимости симптомов относятся сочетание мутизма с пуэрилизмом, слабоумия со сложным систематизированным бредом, пуэрилизма с идеями величия, идеи переоценки собственной личности с депремированностью, персекуторного бреда с ровным аффективным фоном, псевдодеменции с интерпре-тативным бредом, симптомов слабоумия (снижение памяти, бестолковость, несо­стоятельность) с разумной и развитой письменной продукцией, яркого зрительного галлюциноза делириозного типа с ясным сознанием и двигательной заторможен­ностью или аналогичного галлюциноза с резонерством, апатией, «голосами» и т.п. О внутренней противоречивости клинической картины и несовместимости симп­томов в большинстве случаев говорят также следующие факты: несоответствие со­держания бреда аффективному фону (экспансивный бред изобретательства, рефор­маторства на депрессивном или тревожно-боязливом фоне); при несочетаемости бредовых идей (величия и ипохондрических); когда демонстрируется бессвязность речи, но словесная продукция конкретна и строится с опорой на внешние, обычно зрительные, ассоциации; когда нелепость и грандиозность бреда не коррелируют с бедностью его конкретного содержания, отсутствием детальной разработки и т.д.

Примерами динамической несовместимости симптомов могут служить демон­страция дезориентировки в месте раньше дезориентировки во времени; наличие выраженной продуктивной симптоматики в течение длительного времени без не­гативной; несоответствие мимических и пантомимических расстройств, а также (с некоторыми оговорками) предъявление двигательных и сенсорных компонентов синдрома психического автоматизма раньше идеаторных или без них; предъявле-

654 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ние отчуждения, «отнятия» мыслей раньше или вместо «звучания», «эха» мыслей и пр.

Представление о дефиците необходимой или типической симптоматики воз­никает и в случаях, когда выраженные нарушения памяти не нарушают адаптацию, не сопровождаются дезориентировкой, беспомощностью, расстройствами настрое­ния; когда бред, особенно фантастического или глубоко дементного содержания, существует изолированно, а псевдодементные отказные ответы не сопровождаются депрессией и психомоторной заторможенностью. В этом же плане следует расце­нивать экспансивный бред без экспрессии, ипохондрический бред без депрессии, интерпретативный систематизированный бред без склонности к интерпретациям, острую депрессивно-параноидную симптоматику без нарушений сна, аппетита, а также отсутствие в статусе испытуемого необходимых по его психическому состо­янию сопутствующих соматоневрологических признаков болезни.

Вариативность симуляции в деталях неисчерпаема, однако почти в каждом слу­чае в полном объеме или частично присутствуют так называемые дежурные симп­томы — слишком прямолинейные, очевидно нарочитые, с разоблачительным под­текстом, но отказаться от которых симулянт психологически не в состоянии. К таким установочным атрибутам относятся: проявления «малой симуляции», рассчитанной на чувства жалости и участия экспертов (жалобы на постоянную «головную боль», неопределенный соматический дискомфорт, «отсутствие сна, аппетита», демонстра­ция общей вялости, подавленности и другое без соответствующих соматоневроло­гических оснований); тенденциозное преподнесение анамнеза; реабилитирующее звучание «психопатологической» продукции в сочетании с нарочитым игнорирова­нием нелепости или необычности своего поведения или высказываний и активным неприятием предположения о психической болезни («я — здоров», «ничего стран­ного в этом нет» и т.д.); демонстрация своего «безразличия» к факту ареста, исходу дела, возможному наказанию, а также «равнодушия» к экспертному решению.

Нарушение целостности, специфичности предъявляемой симптоматики соз­дается и за счет отсутствия физических и неврологических расстройств, которые постоянно отмечаются при некоторых психических заболеваниях, но не могут быть сознательно воспроизведены. Поэтому наряду с клинико-психопатологическими данными большое значение в распознавании симуляции имеет сопоставление их с комплексом результатов соматического и неврологического, а также эксперимен­тально-психологического исследований. Так, при демонстрации слабоумия в рамках церебрального атеросклероза у этих лиц не выявляется тяжелых сердечно-сосуди­стых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предше­ствующее формированию слабоумия.

При предъявлении жалоб на эпилептические припадки у лиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электро­энцефалография) не выявляет судорожной готовности, обычно регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматиче­ские проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудение, запор.

Глава 21. Симуляция и диссимуляция психических расстройств

Особенно большое значение для диагностики имеют результаты эксперимен­тально-психологического обследования. Эти данные представляют важную допол­нительную информацию о наличии или отсутствии у этих лиц нарушений мыш­ления, эмоционально-волевой сферы, интеллектуально-мнестических функций, а также симулятивных установок.

Отдельное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы [Resnick P. J., 1994] рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях. Допускается, что некоторые паци­енты могут успешно изображать психическое расстройство при проведении спе­циальных тестов, однако в большинстве случаев можно выявить доказательства, подтверждающие симуляцию. Миннесотский многомерный личностный опросник является наиболее изученным психометрическим инструментом в плане показа­телей валидности при выявлении диссимуляции и фальсификации симптоматики [Pollock P. Н. et al, 1997].

Таким образом, в психическом состоянии лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.

В подобных случаях отсутствует целостная клиническая картина какой-либо известной формы психического заболевания, предъявляются лишь отдельные изо­лированные симптомы психического расстройства, а не болезнь в целом. Наряду с изолированностью пре