Патология когнитивной (мыслительной) сферы

Интеллект — совокупность психических процессов, обеспечивающих познава­тельную деятельность человека: память, внимание, умственная работоспособность, темп функционирования психической жизни, способность к логическому мышле­нию, объем знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта и т.д.

Память — это отражение прошлого опыта, заключающееся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении событий.

Дисмнезии — различные виды ослабления памяти в виде снижения способ­ности запоминания, сохранения и воспроизведения. Выделяют следующие виды дисмнезии.

Гипомнезия — ослабление памяти.

Амнезия — отсутствие памяти, беспамятство, относящееся к определенным пе­риодам времени.

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти событий, непосредственно пред­шествовавших бессознательному состоянию или иному нарушению психической деятельности.

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств

Антероградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, следовавших за окончанием бессознательного состояния или другого расстройства психики.

Антероретроградная амнезия — сочетание ретроградной и антероградной ам­незии, когда из памяти выпадают события не только предшествовавшие периоду бессознательного состояния или болезни, но и следовавшие за ними.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминания, отсутствие памяти на текущие события.

Прогрессирующая амнезия — постепенно нарастающее опустошение запасов памяти — от запамятования событий последнего времени к запамятованию событий прошлого. Распад памяти происходит в соответствии с законом Рибо. Этот процесс идет в порядке, обратном формированию памяти: вначале исчезает память о наибо­лее поздно запечатленных событиях и фактах, более ранние исчезают в последнюю очередь. В первую очередь страдает «память времени» при сохранении «памяти со­держания», когда больные помнят отдельные события и факты, однако испытывают затруднения при их локализации во времени и последовательности. В последующем, при почти полном выпадении и «памяти фактов», может длительно сохраняться «память аффективного тона отношений», которая закладывается в раннем детстве. В последнюю очередь исчезает память простейших навыков — праксис.

Ретардированная (отставленная) амнезия — запамятование происходит не сра­зу после окончания болезненного состояния, а спустя некоторое время.

Парамнезии — это обманы памяти. Выделяют следующие виды парамнезий.

Псевдореминисценции — ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти». Вос­поминания о действительно имевших место событиях относятся больным в иной временной отрезок, обычно из прошлого в настоящее. Тем самым замещаются про­валы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей ам­незии. Их разновидностью являются экмнезии — сдвиг ситуации в прошлое, когда стирается временная грань между прошлым и настоящим.

Конфабуляции — это ложные воспоминания о событиях, которых вообще никог­да не было. Бывают фантастические конфабуляции, когда их содержанием может стать патологическое воображение в форме воспоминаний. Фантастические кон­фабуляции наблюдаются как при амнезии, особенно прогрессирующей, так и при некоторых формах бреда (например, парафренном). Интенсивное возникновение обильных конфабуляций, сопровождающихся ложным узнаванием окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, носит название конфабуляторной спутанности.

Криптомнезии — ослабление памяти вплоть до полного исчезновения различий между действительно имевшими место событиями и событиями, увиденными во сне, прочитанными или услышанными.

Мышление — высшая форма отражения и познания объективной реальности человеком, психический процесс опосредованного и обобщенного отражения су­щественных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних вза­имосвязей.

Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный промежу­ток времени, облегчение их наступления носят название ускорения ассоциативного

Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

процесса. В выраженных случаях ускорение мышления доходит до скачки идей, при которой наблюдается непрерывная смена одной незаконченной мысли другой. Мышление при этом характеризуется крайней отвлекаемостыо, преобладанием об­разных представлений над отвлеченными идеями.

Замедление мышления — возникновение ассоциаций крайне замедляется, чис­ло ассоциаций уменьшается, они возникают с трудом, содержание их однообразно и бедно. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление ум­ственных способностей, интеллектуальное отупение.

Обстоятельность мышления — расстройство ассоциативного процесса, когда образование новых ассоциаций крайне замедляется вследствие продолжительного доминирования предыдущих. Выражается в вязкости, тугоподвижности мышления, снижении его продуктивности. При этом наступает утрата способности выделения главного из второстепенного, отделения существенного от несущественного.

Задержки мышления (шперрунги) — непроизвольные обрывы мыслей, про­являются внезапной остановкой течения мыслей на несколько секунд или минут (иногда —на несколько дней).

Персеверация мышления — длительное доминирование при общем резко вы­раженном затруднении ассоциативного процесса одной какой-либо мысли, одного какого-то представления. При этом на разные вопросы дается один и тот же ответ за счет доминирования в сознании ограниченного числа мыслей и представлений.

Особую группу симптомов составляют нарушения целенаправленности мышле­ния, отражающие углубление расстройств его мотивационного компонента.

Витиеватость — пространные рассуждения с употреблением метафор, сравне­ний, цитат, научных терминов и т.п., излишних для доказательства высказываемой мысли и затрудняющих ее понимание.

Соскальзывание — объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содер­жания к другой, от одного представления к другому вне естественных логических связей. После этого больные способны к дальнейшему последовательному рассуж­дению, не повторяя, но и не исправляя допущенной ошибки.

Резонерство — пространные и бесплодные рассуждения по несущественному поводу. Обычно их содержание сводится к банальным нравоучениям и морализа­торству, а речь многословна, изобилует причастными и деепричастными оборотами, вводными словами и т.п.

Разорванность — отсутствие связи между отдельными умозаключениями, суж­дениями и понятиями, проявляется в неправильном, необычно-парадоксальном сочетании представлений, утрате способности к образованию ассоциаций, к соеди­нению восприятий, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях. Это потеря способности к самым элементарным обобщениям, к осуществлению анализа и синтеза. Определяется как семантическая диссоциация при известной сохранности синтаксической стороны речи, поскольку разорванная речь, хотя и лишена содержания, может казаться внешне упорядоченной за счет сохранения грамматических связей между отдельными элементами фраз. Крайняя степень разорванности (шизофазия) обычно определяется как «словесная окрош-

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств 457

ка», так как речь состоит из совершенно бессмысленного набора ничем не связанных слов и стереотипий.

Сверхценные идеи — суждения, возникающие в результате реальных обстоя­тельств, но занимающие в дальнейшем не соответствующее их значению преобла­дающее положение в сознании человека с развитием чрезмерного эмоционального напряжения. Они возникают как преобразование, обычно запоздалое, естественной реакции на реальные события.

Квалификация идей как сверхценных означает наличие идей, возникающих на основании переживаний, сопровождающихся аффектом и признаваемых больными вполне обоснованными, разумными, выражающими их убеждение. При этом от болезненных, представляющих собой психотическую гиперболизацию объектив­ности, отграничиваются нормальные сверхценные идеи, при которых аффективные переживания адекватны вызвавшим их причинам. Среди признаков, характеризую­щих феномен сверхценных идей, называются: возникновение в связи с реальными фактами, событиями; особенности оформления в виде понятных представлений; наличие тесной связи с жизненными убеждениями; фиксация на устремлениях, опасениях, желаниях, стремлениях, свойственных человеку; признание идей своими (без чувства чуждости, навязчивости) при безусловной осмысленности; возмож­ность, в отличие от бреда, разубеждения; отсутствие патологического толкования действительности и наличие объективного ее толкования. Таким образом, сверх­ценные идеи — это продуктивные, отражающие в той или иной степени интел­лектуальное творчество, мировоззрение и личностные особенности идеи, всегда опирающиеся на реальные явления и события, понятные окружающим, идеи, воз­можно и основывающиеся на заблуждении, но приобретающие в дальнейшем по­следовательное, адекватное первоначальной посылке развитие, которое лишено паралогических построений. Поэтому необходима дифференциация сверхценных идей с нормальной психической деятельностью, с одной стороны, и с навязчивыми и бредовыми идеями — с другой. Феномены, отвечающие всем признакам сверхцен­ных идей, могут встречаться у психически здоровых людей. Идеи, которые можно или нельзя отнести к сверхценным, оцениваются в зависимости от наличия или отсутствия нарушения нормального логического развития мыслительного процесса. При сверхценных идеях присутствует логическая аргументация, доступность логи­ческой коррекции, соответствие психогенному фактору. Отличие сверхценных идей от бредовых заключается и в отсутствии коренного изменения личности и наличии только количественных, а не качественных нарушений.

Бред — ложное умозаключение, которое, во-первых, не соответствует действи­тельности, искаженно ее отражает, во-вторых, полностью овладевает сознанием больного, остается, несмотря на явное противоречие с действительностью, недо­ступным коррекции. Определяющими свойствами бреда являются непоколебимое убеждение, ошибочное обоснование, нарушение логики суждения, т.е. появление «кривой» логики, когда выводы не вытекают из предпосылок («безумие со смыс­лом»). Бред может быть определен также как понимание жизнеопределяющего смысла индивидуальной ситуации неадекватно собственному сохраняющемуся опыту и прежним личностным характеристикам.

458 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

В основе бредовой идеи всегда лежит интуитивная догадка, понимание, яв­ляющиеся продуктом собственного мышления больного и возникающие вопре­ки своему прежнему опыту. Это позволяет отграничить бредовое умозаключение от экстраполяции на свою ситуацию расхожих представлений. Содержание бреда всегда имеет экзистенциальную значимость, поскольку возникающая идея изме­няет смысл индивидуальной ситуации. Это помогает дифференцировать бред и отвлеченные заблуждения, касающиеся индивидуума не в первую очередь, а заодно с окружающими, чаще — лишь потенциально. Наконец, бред изменяет личность, начинающую осознавать себя и/или окружающее несвойственным ей ранее обра­зом. Это позволяет различать бред и неадекватную сверхценную изобретательскую, сутяжную и разоблачающую деятельность. Вторичными бредовыми феноменами выступают малодоступность, склонность к детализации, высказывания намеками, некорригируемость умозаключений, неадекватное поведение и т.д.

Варианты бреда соответствуют трем основным типам мышления (воображение, логический анализ, ассоциации).

Для инициального этапа бреда воображения особенно характерно «бредовое настроение», заключающееся в осознании нового смысла ситуации при крайней неясности происходящего для больных, реагирующих на изменения озадаченнос­тью, напряженностью. Они замечают необычное внимание к себе окружающих, в поступках и словах которых улавливается предназначенная для больного нарочи­тость. В окружающем предметном мире интуитивно угадывается скрытый смысл, что создает особую атмосферу загадочности.

В дальнейшем происходит наделение изменившейся ситуации определенным смыслом, составляющим фабулу, содержание бредовой идеи. Первичные феномены бреда воображения интегрируются путем подключения логических толкований, интерпретативного анализа. Болезненный характер бредовой интерпретации за­ключается в том, что из нескольких возможных объяснений того или иного факта выбирается только одно, причем любое другое, в том числе случайное, совпадение или стечение обстоятельств, отвергается без достаточных оснований в силу некри­тичности больного.

Начальное проявление ассоциативного {символического) бреда состоит в пере­живании обращенного к больному непонятного намека, дополняющего привычный смысл вещей, явлений и поведения окружающих. Причем в этом намеке содержится еще иносказательный отвлеченный смысл, некая абстракция, требующая расшиф­ровки. В отдельных предметах «закодировано» свое символическое значение, ак­тивно привлекающее к себе внимание и отраженное в абстрактных характеристиках предметов и явлений — их числе или соответствии геометрическим формам, от­дельных их свойствах или деталях в отрыве от них самих. Смысл бредового символа может как соответствовать, так и быть противоположным общепринятому, однако патологичная некритичность приводит к тому, что он воспринимается как предна­значенный именно пациенту, указывая на то, к чему причастен лично он.

Выделяют первичный бред, который часто является единственным призна­ком расстройства психической деятельности у больного. В данном случае на­рушается, в основном, рациональное, логическое познание — отражение вну-

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств

тренних связей действительности. Нарушена логика рассуждений, искаженные ложные суждения подкрепляются цепью доказательств, имеющих субъективную, «кривую» логику, свою систему. При этом патологическому толкованию подвер­гаются все события окружающего, в связи с чем первичный бред часто называют бредом толкования, интеллектуальным бредом. По содержанию первичный бред делится на бред изобретательства, реформаторства, ревности, а также любовный, эротический и др.

Бред образный (чувственный), в отличие от первичного интеллектуального бре­да, выражается в нарушении не только рационального, но и чувственного познания. Он преимущественно носит наглядный характер с преобладанием воображения, фантазий, грез. Бредовые идеи фрагментарны, в них много неясного, непоследова­тельного. Они возникают без системы, в отличие от первичного бреда они не дока­зываются, принимаются как данность. Отсутствует активная работа над содержани­ем бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезящим. При наплыве бредовых представлений в сознании калейдоскопически проносится рой образов. Чувственный бред нередко сопровождается растерянностью, напряженной тревогой; в поступках больных при этом нередко преобладают внезапность и не­произвольность. Он занимает как бы переходное место между первичным бредом и состоянием помрачения сознания.

По содержанию различают чувственный бред преследования, отравления, рев­ности, ипохондрический (бред болезни), воздействия, ущерба, величия, эротиче­ский (любовный).

Бред аффективный является вариантом чувственного бреда; возникает всегда вместе с расстройством настроения (депрессивным или маниакальным аффектом) и своим содержанием всегда отражает настроение, аффект. В его содержании обна­руживается лишь относительная логическая последовательность.

В зависимости от аффекта (депрессия, мания) содержание аффективного бреда бывает различным. При депрессии может возникать бред самообвинения, самоу­ничижения, греховности, бред гибели (например, близких, имущества, жилища), а также нигилистический бред, когда больные говорят о наличии у них якобы не­излечимого заболевания, гниении или исчезновении внутренностей, прекращении деятельности кишечника, всего тела. В некоторых случаях возникает бред громад­ности (бред Котара), когда больные утверждают, что они будут мучиться тысячи лет, земной шар распадется и все человечество погибнет. При маниакальном изменении аффекта возникают бредовые идеи превосходства, исключительной талантливости, физической силы, величия.

Обманы восприятия

Восприятие — отражение предметов и явлений окружающей нас действитель­ности, непосредственно воздействующих на органы чувств.

В эту группу входят симптомы, характеризующие различные нарушения чув­ственного познания (ощущения, восприятия, представления). Многие из них сви­детельствуют о нарушении абстрактного познания (мышления, суждения, критики) и нередко сопровождаются изменением поведения больных. В целом поражение чувственной основы познания характеризуется рядом следующих симптомов.

460 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Гиперестезия —повышение восприимчивости естественных внешних раздра­жителей, нейтральных при нормальном состоянии. Обычный дневной свет осле­пляет, окраска окружающих предметов воспринимается необычно яркой, форма их — особенно отчетливо, светотень — контрастно. Звуки оглушают, хлопанье две­рей звучит, как выстрел, прикасающееся к телу белье кажется шероховатым, грубым.

Гипестезия — выражается в понижении восприимчивости внешних раздражи­телей. Окружающее воспринимается неотчетливо, неясно, отдаленно, становится неярким, неопределенным, утратившим чувственную конкретность. Окружающие предметы лишены красок, выглядят блекло, бесформенно. Все кажется застывшим, неподвижным.

Сенестопатии — это разнообразные неприятные, тягостные ощущения, воз­никающие в различных частях тела, которые в отличие от галлюцинаций лишены предметности.

К психосенсорным расстройствам относятся нарушения отражения про­странственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, массы, объема, местонахождения, контрастности и т.п.

Расстройство схемы тела — искаженное ощущение формы, величины своего тела, положения его в пространстве. Данное расстройство выражается в непроиз­вольном появлении представления об увеличении или уменьшении размеров своего тела, его тяжести, увеличении, уменьшении или смещении отдельных его частей.

Метаморфопсии — искаженное восприятие величины, формы и пространствен­ного расположения реальных предметов.

Иллюзии — ошибочное, искаженное восприятие реально существующего объ­екта зрением или слухом (слуховые и зрительные иллюзии).

Галлюцинации ~ одна из форм нарушения чувственного познания, когда вос­приятие возникает без реального объекта. Это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов. Галлюцинации делят по различным видам анализаторов, в которых они возникают: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.

Зрительные галлюцинации бывают бесформенными — пламя, туман, дым (фотопсии) — и предметными; натуральной, уменьшенной (микроптические) и увеличенной, гигантской (макроптические) величины; бесцветными, естественно окрашенными или крайне интенсивной окраски; подвижными или неподвижными; неменяющимися по содержанию (стабильные) и постоянно меняющимися в виде разнообразных событий, разыгрывающихся, как на сцене или киноэкране (сцено-подобные). Содержание галлюцинаций может быть пугающим, вызывать ужас или, наоборот, любопытство, восхищение.

Слуховые галлюцинации разделяют на акоазмы (слышание отдельных звуков, гудков, шумов, выстрелов) и фонемы, или вербальные галлюцинации (слышание слов, разговоров). По интенсивности слуховые галлюцинации бывают тихими, громкими, натуральными. Содержание их может быть безразличным, угрожающим, зловещим, предупреждающим, предсказывающим. Выделяют комментирующие (голос или голоса высказывают мнение о каждом действии больного) и импера-

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств

тивные (голос или голоса приказывают совершать то или иное действие) галлю­цинации.

Обонятельные галлюцинации — появление разнообразных мнимых запахов различной интенсивности — от слегка ощутимых до удушающих.

Вкусовые галлюцинации — ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище, чаще неприятного и отвратительного.

Тактильные галлюцинации — ощущение ползания по телу насекомых, червей, ощущение на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.

Висцеральные галлюцинации — ощущение явного наличия в полости тела, обычно животе, инородных предметов, живых существ, неподвижных, шевелящих­ся, передвигающихся (например, лягушек).

Висцеральные и тактильные галлюцинации нередко трудно отличимы от сене-стопатий. Различие заключается в том, что сенестопатии являются беспредметными, тягостными ощущениями, а галлюцинации всегда предметны и возникают в том или ином пространстве.

Сложные галлюцинации — одновременное сосуществование разных видов гал­люцинаций (зрительных, слуховых и т.д.).

Возникновение галлюцинаторного зрительного образа (обычно человека) вне поля зрения больного носит название экстракампинной галлюцинации.

Гипнагогические галлюцинации — видения, непроизвольно возникающие перед засыпанием при закрытых глазах на темном поле зрения.

По механизму возникновения выделяют функциональные (возникают всегда на фоне какого-либо реального раздражителя: шум воды, стук колес идущего по­езда, разговор) и рефлекторные (пусковым моментом их возникновения является реальный внешний агент, от которого они затем существуют независимо) галлю­цинации.

Псевдогаллюцинации — нарушение восприятия в любом анализаторе чувств (зри­тельные, слуховые и т.д.), возникающие, как и истинные галлюцинации, без наличия реального объекта, однако, в отличие от истинных галлюцинаций, псевдогаллюци­наторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями, т.е. лишены характера объективной реальности. Больные говорят об особых, отличных от реальных голосах, зрительных образах. Эти галлюцинации не проецируются на­ружу, а находятся внутри головы или тела — наблюдается интрапроекция (голоса слышатся «внутри головы», видятся «внутренним оком»). Больные утверждают, что их голоса и видения являются результатом какого-либо внешнего воздействия. Здесь всегда присутствует компонент насильственности, «сделанности» (голоса передают­ся, а зрительные образы показываются или передаются при помощи техники).