Синдромы расстройств сознания

Синдромы помраченного сознания — это такие расстройства сознания, при которых нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредствен­ное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве пред­метного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рацио­нального познания.

К синдромам помрачения сознания относятся оглушение, делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания.

Оглушение — помрачение сознания с обеднением психической деятельности различной степени выраженности — от вялости и пассивности на фоне трудностей осмысления происходящего (состояние обнубиляции) до полной отрешенности от окружающего в сочетании с нарушением дыхательной, сердечной и рефлек­торной деятельности (состояние комы). Растерянность, бред и галлюцинации отсутствуют.

Делирий — помрачение сознания с нарушением ориентировки в месте и вре­мени, наплывом истинных зрительных сценоподобных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда и двигательного возбуждения на фоне аффекта страха. Бредовые идеи отражают содержание зрительных галлюцинаций. Могут возникать расстрой­ства восприятия в других анализаторах (например, слуховые галлюцинации), од­нако ведущими в клинической картине остаются зрительные обманы восприятия. Больной ведет себя соответственно характеру галлюцинаций. Психопатологические переживания по окончании психоза обычно не амнезируются.

Онейроид (сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания) — выра­жается в причудливой смеси отражения кусков реального мира и обильно всплы­вающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений и галлю­цинаций. Все развивается как в сновидениях с фантастическими событиями, при этом больной неподвижен или бессмысленно возбужден. Больной видит себя среди

Глава 13. Симптомы и синдромы психических расстройств

галлюцинаций, он лишь созерцает, в то время как при делирии он себя не видит, он участвует в событиях.

Аменция — помрачение сознания с преобладанием бессвязного речедвигатель-ного возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с последующей полной амнезией.

Сумеречное помрачение сознания — развивается и прекращается внезапно, ха­рактеризуется грубой дезориентировкой в месте и времени с сохранностью привыч­ных автоматизированных движений, не кажущихся со стороны странными (простая форма сумеречного помрачения сознания), либо с речедвигательным возбуждением, аффектом страха и злобы, устрашающими зрительными галлюцинациями и бредо­выми высказываниями (галлюцинаторная форма сумеречного помрачения созна­ния). После нормализации психической деятельности часто наблюдается полная амнезия реальной ситуации и болезненных переживаний.

Сумеречное помрачение сознания без бреда и галлюцинаций и изменения эмоций называется амбулаторным автоматизмом (непроизвольное блуждание). Абсанс (отсутствие) — на мгновение (несколько секунд) возникающее глубокое помрачение сознания, точнее, его выключение. Фуги и трансы — кратковременное выключение сознания, при которых больной совершает механические действия.

Психоорганический синдром — состояние общей психической беспомощно­сти со снижением памяти, интеллекта разной степени выраженности, ослаблением понимания на фоне эмоциональной неустойчивости и астенических нарушений. Выделяют четыре основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический [Тиганов А. С, 1999].

Астенический синдром — характеризуется раздражительностью, непереноси­мостью громкого шума, яркого света (гиперестезия), повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением. Возможны расстройства сна и вегетативные проявле­ния (потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства).

Эксплозивный вариант проявляется сочетанием аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, нередко агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями. Характерны также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям, ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений.

Эйфорический вариант определяется повышением настроения с оттенком эйфо­рии и благодушия, бестолковостью, снижением критики к своему состоянию. Могут наблюдаться взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощнос­тью, слезливостью, недержанием аффекта. Признаком особой тяжести состояния является возникновение симптомов насильственного смеха или плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована.

Апатический вариант характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему и значительными дисмнестическими рас­стройствами.

Приведенные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития, отражающими различную глубину и объем поражения психической деятельности.

468 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Синдром слабоумия отражает стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности: ослабление познавательных процессов, обеднение чувств, изменение поведения, когда усвоение новой информации практически невозможно, а исполь­зование прошлого опыта крайне затруднено. Выделяют врожденное (олигофрения) и приобретенное (развивается в результате других заболеваний) слабоумие. По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и частичное, или лакунарное, парциальное.

Частичное (парциальное) слабоумие — неравномерное нарушение психических, в том числе мнестических, функций, неполное снижение критики, памяти, уровня суждений при сохранении личностных особенностей.

Тотальное (полное) слабоумие — глубокое нарушение критики или полное ее отсутствие в сочетании с выраженным снижением уровня суждений, грубым нару­шением памяти, обедненностью и непродуктивностью мышления, нивелированием прежних личностных особенностей.

Корсаковский синдром — амнестический симптомокомплекс, проявляющийся полной утратой памяти на текущие события при сохранении ее на прошлое. Вос­приятие всех новых впечатлений имеется, но они, не закрепившись, мгновенно ис­чезают из памяти. Ничего не запоминая, больные не знают, где они находятся, как сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день, число, год. Все происходящее до заболевания сохраняется в памяти, воспроизводится правильно и довольно точно, сохраняются также и приобретенные ранее знания. Обычно наблюдается вялость, повышенная утомляемость, истощаемость, иногда эйфория. Утрата памяти на те­кущие события сопровождается обильными конфабуляциями, иногда доходящими до конфабуляторной спутанности, которую вследствие дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления иногда трудно отличить от помрачения сознания.

ГЛАВА 14

Судебно-психиатрическая оценка

Органических психических

Расстройств

П

од органическими психическими расстройствами понимают группу психи­ческих заболеваний, которые возникают вследствие повреждения головного мозга. Диагноз органического психического расстройства может быть по­ставлен при наличии следующих обязательных условий: факт перенесенной вред­ности (травма, инфекция и пр.), выявление изменений в головном мозге (участки поражения нервных клеток, опухоли, кисты и др.), наличие в клинической картине психоорганического синдрома (нарушения памяти, снижение способности к пони­манию и эмоциональная неустойчивость). Отдельные проявления психоорганиче­ского синдрома могут быть выражены в различных соотношениях. Органические психические расстройства отличаются значительным разнообразием — от незна­чительного снижения памяти до деменции, а также включают в себя бредовые, галлюцинаторные расстройства, состояния нарушенного сознания и расстройства настроения.

В судебно-психиатрической практике наиболее частой причиной органических психических расстройств являются черепно-мозговые травмы (более 80 % случаев), острые и хронические интоксикации (около 50 %), последствия патологии ранне­го периода развития (патология беременности, родов, первых лет жизни) — более 30 %, сосудистые заболевания (около 20 %), инфекционное поражение головного мозга (около 10 %). При этом более чем в 50 % случаев имеют место органические психические расстройства так называемого смешанного генеза, т.е. возникающие под влиянием сочетания нескольких вредностей.

Выделяют различные формы органических психических расстройств: церебраль­но-органическая болезнь, церебрально-органическое поражение и субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности.

Под церебрально-органической болезнью понимают болезненные состояния со специфическими проявлениями клинической динамики — декомпенсации, обо­стрения, острые либо хронические психозы с последовательным нарастанием дефи-цитарных расстройств. Эти болезненные состояния оцениваются преимуществен-

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

но по модели хронического психического расстройства медицинского критерия формулы невменяемости. При этом для признания подэкспертного невменяемым необходимы такие условия, как активное течение органического процесса, нарас­тание нарушений памяти, интеллекта, психопатоподобных расстройств, появление бредовых идей. Реже судебно-психиатрическая оценка церебрально-органических заболеваний осуществляется с использованием медицинского критерия «временное психическое расстройство», для обоснования которого требуется доказать нали­чие у обвиняемого во время совершения правонарушения психотического уровня органического психического расстройства, лишающего его способности к произ­вольной регуляции своего поведения. Наиболее часто органические психические расстройства являются стойкими последствия перенесенной вредности, например черепно-мозговой травмы, и в течение достаточно длительного времени сохраняют­ся в неизменном виде. Такие психические расстройства являются резидуальными и относятся к категории органическое поражение головного мозга. При значительной выраженности резидуальные психические расстройства могут быть квалифициро­ваны как «иное болезненное состояние психики» либо «слабоумие» медицинского критерия формулы невменяемости. Данные принципы оценки являются универ­сальными в практике СПЭ органических психических расстройств.

Субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности не имеют самостоятельного экспертного значения, однако играют роль патологи­чески измененной почвы, обусловливая повышенную чувствительность к неблаго­приятным средовым воздействиям. Кроме того, патологически измененная почва оказывает видоизменяющее влияние на течение других психических заболеваний, например реактивных состояний, предрасполагает к возникновению временных психических расстройств.

Следует иметь в виду, что со времени совершения общественного опасного де­яния до момента производства судебно-психиатрической экспертизы психическое состояние подэкспертного может в значительной степени измениться. Более того, обвиняемый может заболеть органическим психическим расстройством после со­вершения правонарушения. Поэтому при вынесении экспертного решения необхо­димо оценивать изменение (динамику) психического состояния испытуемого.

Существуют следующие варианты динамики органических психических рас­стройств: 1) благоприятная; 2) стационарная; 3) неблагоприятная. При благоприят­ной динамике с течением времени отмечается редукция (исчезновение) психических расстройств. При стационарной динамике с момента совершения правонарушения до проведения СПЭ психическое состояние подэкспертного существенным образом не меняется. При отрицательной динамике отмечается утяжеление психического со­стояния с углублением имевшихся ранее психических расстройств, например таких, как психопатоподобные, а также присоединение новых болезненных переживаний, например бредовых идей.

Определение способности подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими решается в зависимо­сти от состояния его психического здоровья в период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния. В том случае, если во время совершения общественно

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 471

опасного деяния у подэкспертного не обнаруживалось каких-либо выраженных пси­хических нарушений, выносится экспертное решение о том, что он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Если же после совершения правонарушения у подэкспертного наступило пси­хическое расстройство, которое лишает его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, ему может быть рекомендовано применение ч. 1 ст. 81 УК РФ, принудительных мер медицин­ского характера в соответствии с п. «б» ч. 1 ст. 97 УК РФ.

Группа испытуемых с органическим психическим расстройством является наи­более значимой в практике применения ст. 22 УК РФ — до 65 % общего числа случа­ев, при которых выносится заключение об «ограниченной вменяемости» (Вандыш-Бубко В. В., 2004, по данным стационарной СПЭ ГНЦ ССП им. В. П. Сербского).

Деменции. Деменция (приобретенное слабоумие) — глубокое, малообратимое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоцио­нально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей. У больных с синдромом деменции нарушается память на прошлые и текущие события, сни­жается способность к обучению и уровень суждений, отмечается оскудение речи, нарушается ориентировка.

Деменции чаще возникают вследствие заболеваний хронического или прогрес­сирующего характера, например при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика), либо поражения сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь). Деменции могут развиваться и остро, например, после острого нарушения мозгового крово­обращения — геморрагического или ишемического инсульта (разрыв или закупорка сосуда головного мозга), после тяжелой черепно-мозговой травмы.

В судебно-психиатрической практике наиболее часто встречается сосудистая деменция (F01 по МКБ-10). Атеросклероз, гипертоническая болезнь приводят к острым и хроническим нарушениям мозгового кровообращения. В формировании сосудистых деменций играют роль два основных фактора. Первый из них — появ­ление в белом подкорковом веществе головного мозга инфарктов (участков гибели нервных клеток и их отростков аксонов) размером 1,5 см и более. Может наблюдать­ся и диффузная деструкция нервной ткани. Вторым фактором является снижение мозгового кровотока более чем вдвое. При этом имеются корреляции между пока­зателями мозгового кровотока и выраженностью психических нарушений. Клини­ческая картина сосудистых деменций отличается большим разнообразием, что во многом определяется локализацией деструкции мозговой ткани.

В 40 % случаев слабоумие возникает непосредственно после инсультов (постин­сультная деменция). Примерно в 30 % случаев слабоумие волнообразно нарастает в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии явных признаков инсульта. Еще у ¹/₃ больных имеет место сочетание инсультного и безынсультного типов течения.

В большинстве (до ²/₃) случаев сосудистой деменции встречается дисмнести-ческое (лакунарное) слабоумие. Наиболее характерной чертой лакунарного сла­боумия является постепенное нарастание мнестических и интеллектуальных на-

472 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

рушений при относительной сохранности личностных особенностей и критики к имеющемуся дефекту. Отмечается ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, замедленность психомоторных реакций.

Более редкой формой сосудистой деменции является амнестическое слабоумие, которое характеризуется фиксационной амнезией (выраженным ослаблением памя­ти на текущие события) с нарушением ориентировки в месте и времени. Снижение памяти на прошлые события является не столь выраженным. У больных преобла­дает благодушный фон настроения.

Третье место по частоте встречаемости занимает псевдопаралитический вари­ант сосудистой деменции, возникающий при локализации ишемических очагов в лобных отделах мозга. У больных преобладает благодушный фон настроения с за­метным снижением критических возможностей, нарушения же памяти выражены в меньшей степени.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет не­которые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушения речи). Больные не могут произносить слова (моторная афазия) и/или воспринимать речь окружающих (сенсорная афазия). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. У больных с сен­сорной афазией нарушается также внутренняя речь, теряется смысловое значение слова, что неизбежно приводит к нарушениям мышления. Кроме того, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, зачастую нарушаются двигательные функции конечностей, возникают парезы и параличи.

Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным (атрофическим) заболеванием, причина которого неизвестна. Обычно заболевание имеет постепен­ное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. В соответ­ствии с МКБ-10 выделяют две формы болезни Альцгеймера: с ранним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. При вскрытии у больных с болезнью Альцгеймера выявляется преимущественная атрофия (истончение) коры теменных и височных долей головного мозга, а также гибель и перерождение нервных клеток.

Начало болезни Альцгеймера характеризуется появлением и постепенным на­растанием нарушений памяти. Больные, осознавая эти нарушения, тяжело пере­живают изменения в своем состоянии. С течением времени нарушения памяти ста­новятся все более явными, больные перестают ориентироваться в месте и времени, утрачивают накопленные знания, у них значительно сужается круг интересов, сни­жается уровень суждений. Появляется склонность к использованию шаблонных речевых оборотов, совершению стереотипных действий.

В развернутом периоде болезни лица с болезнью Альцгеймера утрачивают способность понимать речь окружающих (афазия), произносят искаженные слова, многократно повторяют отдельные слоги, их речь становится все более и более не­понятной. Больные утрачивают навыки письма (аграфия) и счета (акалькулия), не узнают цвета, формы, лица (агнозия). Нарушается координация движений, утрачи­вается способность ходить, стоять,сидеть (апраксия). Сочетание афазии, агнозии и апраксии является типичным для болезни Альцгеймера.

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 473

В конечной стадии болезни у больных появляются хватательный, сосательный и хоботковый рефлексы. При приближении какого-либо предмета больные вытя­гивают губы, чмокают языком, пытаются прикусить его. При полном распаде пси­хической деятельности больные постоянно лежат во внутриутробном положении. Смерть наступает от нарастающих явлений физического истощения или присоеди­няющихся инфекционных заболеваний.

Одним из заболеваний, ведущих к слабоумию, является прогрессивный па­ралич. Это заболевание относится к инфекционным поражениям головного мозга и развивается при проникновении возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. На инициальной стадии болезни отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, раздражитель­ность, слабость, нарушения сна, снижается работоспособность, больные начинают совершать грубые ошибки в привычной для них работе. Со временем нарастают изменения личности с утратой свойственных больному этических норм поведения, теряются такт, чувство стыдливости, снижается критика к своему поведению. По­является сонливость в дневное время и бессонница ночью, у больных утрачивается либо становится чрезмерным аппетит.

При развитии болезни нарастают изменения личности и поведения. Больные полностью утрачивают чувство такта, совершают легкомысленные, часто нелепые поступки, плоско шутят. Обращают на себя внимание присущие этим больным без­заботность, неоправданная радость, что сопровождается нелепым бредом величия и богатства. Реже наблюдаются депрессии с нигилистическим бредом, достигающим степени синдрома Котара.

Анализ крови на сифилис (реакции Вассермана) всегда положительный, серо­логические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительные. При не­врологическом исследовании выявляются нарушения, специфичные для сифилити­ческого поражения. Это в первую очередь синдром Аргайлла Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расширение) и неравномерность зрачков или их деформация. Наблюдается также асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие ко­ленных и ахилловых рефлексов. Речь больных становится нечеткой, нарастают из­менения походки, вначале она становится неловкой, в дальнейшем — разболтанной и неустойчивой. Одни больные худеют, другие полнеют, появляются одутловатость лица, гнойные кожные заболевания.

Исходная стадия прогрессивного паралича развивается в сроки от 2 до 5 лет после начала заболевания и характеризуется резко выраженным слабоумием со снижением критики, ослаблением суждений с нелепыми умозаключениями на фоне эйфории. В последующем больные теряют интерес к окружающему, перестают себя обслуживать, не отвечают на вопросы. Наблюдаются резкое похудение, трофические язвы, пролежни. Смерть больных наступает от присоединяющихся соматических заболеваний (пневмония, сепсис и др.).

Существует определенная специфика церебрально-сосудистых заболеваний у лиц с криминальным анамнезом за счет феномена раннего постарения — более раннего включения процессов инволюции и резкого усугубления прогредиентности церебрально-сосудистого заболевания у лиц пожилого возраста в судебно-след-

474 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ственной ситуации. Эти обстоятельства имеют значение как для экспертной оценки, так и для прогноза.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеро-тическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни стереотипов, относительная компенсация их нередко затрудняют определение глу­бины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Значительно реже в практике СПЭ обвиняемых встречаются лица, страдающие сенильной деменцией (F03.2x — сенильная деменция неуточненная; диагности­ческая категория адаптированного варианта МКБ-10), возникающей преимуще­ственно в старческом возрасте и обусловленной атрофией головного мозга, про­являющейся прогрессирующим распадом психической деятельности с исходом в тотальное слабоумие и маразм.

Крайняя редкость этих расстройств у обвиняемых в судебно-психиатрической практике связана с быстрым распадом психической активности, в силу чего боль­ные не представляют криминальной опасности. Однако в судебно-психиатрической практике по гражданским делам эта категория лиц встречается довольно часто, в частности, в тех случаях, когда речь идет о признании гражданина недееспособным и при оспаривании имущественных сделок, в том числе завещаний.

На начальных этапах сенильной деменции (впрочем, как и при других формах приобретенного слабоумия у лиц пожилого возраста) могут возникать бредовые, галлюцинаторно-бредовые, парафренные и аффективные психозы. Характерно на­растающее нарушение памяти и одновременное появление бреда ущерба, ограбле­ния, издевательства, реже — бреда отравления и преследования, распространяю­щегося в основном на лиц ближайшего окружения. У больных могут встречаться также сценоподобные вербальные галлюцинации; аффективные психозы у них про­являются маниакальными и депрессивными состояниями.

Все больные с деменцией, выраженность которой в соответствии с критериями МКБ-10 соответствует степени не менее как умеренное нарушение (невозможность функционирования в повседневной жизни), а также лица, у которых в момент совер­шения опасных деяний отмечались глубокие аффективные (тревожно-тоскливые) или галлюцинаторно-бредовые расстройства, признаются невменяемыми.

При судебно-психиатрической оценке деменций следует иметь в виду, что слабоумие может развиться и после привлечения к уголовной ответственности в условиях изоляции, психогенно травмирующей ситуации, ареста, поэтому особое значение при проведении СПЭ приобретают доказательства, свидетельствующие о наличии либо отсутствии признаков слабоумия ко времени совершения правона­рушения. Таким доказательством является медицинская документация не только из психиатрических учреждений, но и из общепрофильных больниц, поликлини­ки, а также показания соседей, родственников, характеристики по месту работы, жительства.

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 475

Ниже приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует особенности экс­пертной оценки психического состояния обвиняемой, страдающей слабоумием.

Г., 69 лет, обвиняемая но ч. 1 ст. 105 УК РФ в убийстве мужа. Из заключения комиссии экс­пертов известно, что Г. окончила 10 классов и политехнический институт, трижды была замужем, имеет двоих детей. Работала в леспромхозе в отделе кадров, была грамотной интеллигентной жен­щиной. Примерно с 1970 г. не работала, стала злоупотреблять алкогольными напитками. В 1980 г. вступила в брак. Вместе с мужем злоупотребляла алкогольными напитками, продавала вещи из дома. С 1983 г. состояла на учете в наркологическом кабинете с диагнозом хронический алкого­лизм II стадии; с 1989 г. у нее регистрировалось повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст., устанавливался диагноз гипертоническая болезнь II стадии. По показаниям свидетелей, подэкспертная была странной, говорила многое, чего на самом деле не было, в состоянии алко­гольного опьянения раздражительна, агрессивна, нецензурно бранилась. Последние полгода до совершения правонарушения Г. забывала о своих действиях, не узнавала знакомых, не приходила за продуктами.

25 марта 2003 г. в доме подэкспертной был обнаружен труп мужа. По заключению судебно-медицинской экспертизы, ему были причинены 8 колото-резаных ран правой половины лица и шеи, одна из которых проникала в полость черепа. В момент получения колото-резаных ранений потерпевший находился лежа на левом боку. Причиной смерти послужила механическая асфиксия вследствие аспирации кровью. В крови трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,5 про­милле (л.д. 17). Вечером 25 марта 2003 г. Г. была задержана. По показаниям производивших допрос сотрудников милиции, внешний вид Г. был неряшливым, поведение неадекватным, она была за­торможенной, говорила бессвязно, не понимала, что с ней произошло; по поводу предъявленного обвинения ничего вразумительно пояснить не могла, была растеряна, повторяла, что муж спит. Согласно акту медицинского освидетельствования от 25.03.1999 г., Г. находилась в средней степе­ни алкогольного опьянения. В своих первых показаниях подэкспертная сообщила, что названия улицы и номер дома, в котором она проживает, она не знает, так как не обращала на это внимание. На вопрос, когда она обнаружила, что муж умер, ответила, что узнала об этом только сейчас из заданного вопроса.

При обследовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского установлено следующее. Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга. Гипер­тоническая болезнь II стадии. Неврологическое состояние: рассеянная неврологическая сим­птоматика. По данным параклинических исследований имеются признаки расширения желу­дочков мозга, атрофия вещества мозга. Заключение невропатолога: органические изменения центральной нервной системы сложного генеза на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и хронической алкогольной интоксикации.

Психическое состояние. Выглядит неряшливо, на лице благодушная улыбка. Продук­тивному контакту практически недоступна, дезориентирована в месте и времени. Не может на­звать текущую дату, время года. Не понимает цели и характера проводимого обследования. Речь спонтанная, бессвязная, временами аграмматичная. Говорит: «Дома два гуся, собаки, кошки, мы 16 раз держали на нее засаду, но ни разу ее не поймали, желтый листок в Библии, 8 заповедей, а не штук». Вместо ответа на вопрос стереотипно повторяет одну и ту же фразу. Утверждает, что ее брат профессор хирургии, называет его имя, отчество и фамилию. Сведения о себе сообщает путано, противоречиво. Правильно называет дату своего рождения, однако говорит, что ей 50 лет. То сообщает, что у нее четверо детей, то заявляет, что только двое. Утверждает, что ее мать и отец живы. Отца, брата, сына, мужа называет одним и тем же именем, уверяет, что они работают «паровозными машинистами». На вопрос, где живет ее сын, ответила, что он живет в азиатской части Сибири и курит только папиросы Московской области. Не может перечислить последова­тельность времен года, путается в простейших бытовых вопросах. По поводу инкриминируемого деяния поясняет, что она замужем не была, тут же говорит, что муж пьет. В отделении суетлива, не опрятна, не может найти туалет, свою кровать, ложится в чужую постель, называет окружающих

476 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

чужими именами. Во время еды, не доев свою порцию, уходит из-за стола, сказав, что уже на­елась. Спустя несколько минут вновь возвращается в столовую, заявляя, что ее давно не кормили, берет руками еду из чужих тарелок. Периодически собирает вещи других испытуемых, поясняя, что ей нужно их «сдать в кладовку», дает аффективные вспышки, пытается ударить других под-экспертных, медперсонал. Память на прошлые и текущие события грубо нарушена. Осмысление окружающего нарушено. Настроение благодушное. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации отсутствует.

Заключение комиссии. Г. страдает слабоумием (деменция в связи со смешанными заболева­ниями: злоупотребление алкогольными напитками, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, атрофический процесс). Анализ материалов уголовного дела показывает, что во время совершения инкриминируемого деяния Г. страдала указанным слабоуми­ем и не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руко­водить ими. С учетом особенностей психического состояния (тотальная деменция, эпизодические проявления агрессии, отсутствие критики к своему состоянию) Г. нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа.

В данном случае свидетельские показания достаточно убедительно говорят о наличии у подэкспертной грубых нарушений памяти и дезадаптации в бытовых во­просах еще до совершения правонарушения. Однако при отсутствии свидетельских показаний, характеризующих психическое состояние подэкспертной в период, пред­шествовавший совершению ООД, решение вопроса о ее вменяемости в отношении содеянного являлось бы весьма затруднительным, поскольку, как было отмечено, психическое расстройство могло возникнуть и после привлечения к уголовной от­ветственности. Сказанное определяет необходимость наиболее полного сбора дан­ных, характеризующих психическое состояние подэкспертной.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) напоминает шизофрению, однако возникает вследствие какого-либо повреждения головного мозга и отличается наличием в клинической картине наряду с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами психоорганического синдрома. Нарушения памяти и интеллекта выражены у этих больных не столь значительно, чтобы речь могла идти о постановке диагноза деменции.

Органическое бредовое расстройство развивается вследствие различных вред­ностей: сосудистое поражение' головного мозга, травма, нейроинфекция либо их сочетание. У некоторых больных формируются стойкие бредовые идеи ревности, ущерба, отравления, преследования, колдовства, возможно возникновение галлю­цинаций (зрительных, обонятельных, тактильных).

У части больных начало психоза является острым и провоцируется дополни­тельными экзогенными вредностями (пневмония, хирургическая операция и пр.). Психоз начинается с делириозного помрачения сознания со слуховыми и зритель­ными галлюцинациями, сопровождающегося аффектом тревоги, страха. По мино­вании симптомов помрачения сознания в клинической картине на первый план выступают бредовые идеи отношения, преследования, направленные на конкретных лиц. Усложнения структуры бреда не наблюдается, наоборот, с течением време­ни наступает его упрощение на фоне нарастания интеллектуально-мнестических нарушений (расстройства памяти, снижение уровня суждений, обстоятельность, тугоподвижность мышления).

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 477

В большинстве случаев наблюдается постепенное начало заболевания на фоне церебрастенической симптоматики (повышенная утомляемость, головная боль, по­вышенная раздражительность), легких признаков интеллектуально-мнестического снижения в виде трудностей запоминания, некоторого снижения памяти на недав­ние события, ригидности мышления, заострения личностных особенностей возника­ют бредовые идеи отношения, преследования, отравления, ревности, элементарные слуховые, зрительные, тактильные обманы восприятия. Бредовые идеи зачастую достаточно тесно увязываются с реальной ситуацией, отличаются конкретностью, направлены на лиц ближайшего окружения, родственников, соседей. Бред может быть достаточно систематизированным или фрагментарным. Течение заболевания является хроническим (более 5 лет). По мере нарастания психоорганического син­дрома бредовые идеи приобретают все более нелепый характер.

Дифференциальный диагноз проводится с эндогенными психическими рас­стройствами, в первую очередь шизофренией. В пользу органической природы за­болевания свидетельствуют четкая связь с экзогенной вредностью, конкретность фабулы бреда, а также постепенное нарастание психоорганического синдрома (снижение памяти, интеллекта, познавательных способностей, эмоциональная ла­бильность) при отсутствии характерных для шизофрении расстройств мышления. При наличии галлюцинаторных и бредовых расстройств не наблюдается смены параноидного синдрома парафренным, трансформации истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Наоборот, продуктивные психические расстройства имеют тенденцию к упрощению по мере нарастания интеллектуально-мнестических на­рушений.