Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтенияСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Данная категория предназначена для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия. 1 Вариант написания по МКБ-10. — Примеч. ред. 586 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишком разнообразной, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурба-торные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также относятся к патологии. Судебно-психиатрическая оценка расстройств влечений. Прежде всего, необходимо учитывать коморбидность парафилий. Отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции и обсессивно-компульсивными расстройствами. Известна также связь компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями. Являясь, с одной стороны, самостоятельной группой психических расстройств, с другой — парафилии рассматриваются в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения). Притом, что для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органического расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности. Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, диагностическим критерием пограничного типа «эмоционально лабильного расстройства личности» (F60.3) является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)». Таким образом, парафилии могут рассматриваться как составная часть другого психического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоятельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости («ограниченной вменяемости»). Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффективной, так и когнитивной сферы психики. Выявляемые у лиц с парафилиями клинико-психопатологические расстройства создают возможность их сопоставления с составляющими юридической формулы невменяемости («ограниченной вменяемости»). Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 587 Интеллектуальный критерий А. Неспособность осознавать фактический характер действий — может быть следствием искажения сознания, которые могут выявляться на разных этапах развертывания аномального поведения. На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с парок-сизмальными состояниями при эпилепсии. Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов: описаны случаи эякуляции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями; автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма, педофильные действия [Хаит X. З., 1979]. Н. Gastaut, Н. Collomb (1954) описывали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведением, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постприступном состоянии не повторялись, причину их появления видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. Описаны эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний [Скрипкару Г. С, Пирожинский Т., 1969]. Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением [Темин Л. А. и др., 1988]. Так, описывались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации; синдром Клювера—Бьюси [Kliiver Н., Вису Р., 1939], включающий гиперсексуальность, повышенную ораль-ность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимбических структур (гиппокампа, миндалины); случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической систем [Ач-кова М., Терзиев Д., 1987]. Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Исследования биоэлектрического потенциала коры головного мозга подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения независимо от различия вызвавших их причин. Известны случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок, сексуальное возбуждение, возникающее в результате пароксизмального разряда (клинического припадка), или, наоборот, провоцирование припадком сексуальной активности. Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии Л. О. Бадалян и соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксизмов является возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к последним авторы относят о ргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К простым парциальным приступам они относят эпилептические приступы оргазма, описывая такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозможность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами — судорожными и абдоминальными приступами, психосенсорными припадками. Чаще они возникают в самом начале приступа, могут сопровождаться движениями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генерализации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария. Л. О. Бадалян и соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания — эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпилептические сексуальные автоматизмы могут также являться и единственными проявлениями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами — мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т.д. Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиант-ные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, описаны нарколептические припадки во время полового акта [Эпштейн Л. А., 1928J. Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстными позами» на фоне резкой головной боли и хватательными движениями с последующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофильными, в частности) с последующей полной или частичной амнезией. Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 589 К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередовались с ними, в других — представляли их начало, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) описывали эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцающий» характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. Э. Н. Разумовской (1938) в рамках исключительных состояний описывались случаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуждением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, пробелами воспоминаний, мимовольностью, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматический характер. К. Имелинский (1986) отмечал, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «парафилические фуги» [Money J., 1992], характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также F44.7 («Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушениями личностной идентичности. Б. Нарушение осознавания общественной опасности действий — результат недостаточного или искаженного усвоения норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может являться следствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения без понимания их несоответствия общепринятым. Таким образом, при оценке данного компонента юридической формулы речь идет о расстройствах самосознания при аномальном сексуальном поведении. При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение психических структур, имеющих отношение к сексуальности, — полового самосознания, поло-ролевой «Я»-концепции — как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их иска- 590 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии женности либо недифференцированности. «Я»-концепция включает в себя оценочный аспект самосознания, который неразрывно связан с понятием критичности. При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими полоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и стереотипов), недифференцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» [Дворянчиков Н. В., Ткаченко А. А., 1998]. Эффективность «Я»-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», сопоставимость этих образов, т.е. должна быть возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции. Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосре-дованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения, вследствие чего сексуальная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность. При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. 3. Старо-вич (1991) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств являются нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов. При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера является одним из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге является результирующим формирования самосознания и полоролевых стереотипов. При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестни-ками [Phelen Р., 1995] оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы, ожидая от нее желания и наслаждения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека. Известно, что различные когнитивные искажения (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуального насилия, поскольку «относятся к самоутверждениям, которые позволяют Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 591 отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» [Murphy W. D., 1990]. Отношение сексуальных правонарушителей к женщинам и детям обычно традиционно и консервативно, оно согласуется с неукоснительным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин. Педофилы разделяют представления, узаконивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым [Hanson R. К. et al., 1994; Hayashino D. S., Wurtele S. K., Klebe K. J., 1995]. 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) также показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола у лиц с искажениями психосексуальных ориентаций. Описана нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также установление ассоциативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей «ребенка» проявляется при выполнении рисуночных методик: при изображении «ребенка» педофилы часто изображают его с игрушкой, бантиками и т.д., подчеркивая тем самым его «возраст» [Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А., 1997]. Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в соответствии с их основными представлениями, что ведет к последующему сексуальному возбуждению. W. D. Murphy (1990) описывает три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward и соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания: описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация, т.е. разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности, например оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом, сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки информации, делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искаженные воспоминания, которые служат укреплению представлений, существовавших прежде. Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел бы поэтому к прекращению такого поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители характерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнт-ности). Т. Ward и соавт. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реаги- 592 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии рования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения. Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких к конкретным, нижележащим уровням обработки, в силу чего когнитивные процессы более высокого уровня (подобно самооценке) отщепляется от поведения: «самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно [Ward Т. et al, 1995]. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальное возбуждение, оргазм). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и таким образом становится путем ухода от отрицательных эмоций. Дефицит сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все они указывают на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы лиц с парафилиями в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме — способности оценивать психические состояния другого человека. Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников [Hudson S. М. et al., 1996] демонстрируют дефицит способности приписывать психические состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение, который проявляется только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое намерение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный. Индивидуум может адекватно оценивать психические состояния и приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в состоянии делать их. Это может обусловливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желания избежать отрицательной самооценки. Среди них — стресс, сильные отрицательные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических факторов. Такие состояния могут вести к неудачной саморегуляции. Сильные положительные эмоции могут также вредить функционированию и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоционального состояния, которое может сопровождаться неточными приписываниями психических состояний. Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов от- Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 593 странения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний. Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадение»), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения. Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособностью или незрелостью эмпатии либо утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в возможности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств. Фетишизация или символизм — феномен, который отражает нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта (либо чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них), а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует). Выбор конкретного фетиша (свойства объекта) оказывается теснейшим образом связанным с теми категориями, освоение которых составляет суть кризисных периодов становления идентичности и впоследствии становятся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций: а) живое-неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоми б) мужское-женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет в) детское-взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия 594 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии зрелыми качествами, сочетаются с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядывание), часто с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм). Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны. Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между частью сексуальных правонарушителей (например, педофилами) и их жертвами является известным фактом. Некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может заставлять их чувствовать себя уязвимыми и неадекватными, не способными понять их характер. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к чувству большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом; эта задача облегчается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма. Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство развитой эмпатии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными переживаниями и автономными переживаниями другого. Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя как бы посторонним взором, осуществлять мысленный диалог с самим собой собственно и составляют суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения — неспособность руководить действиями — первостепенное значение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эгодистонических или эгосинто-нических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведением. Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания, то именно на поведенческий фактор будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой идентичности, при его искажении. Дистония-синтония. Под эгодистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, наличие Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 595 внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, обсессивном характере влечения. Понятие эгосинтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных. Компульсивность-импульсивность. Под сексуальной компулъсивностъю понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, появившееся желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью. При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов, не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации. Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механизмов. Регрессия. Формирование парафилий часто представляет собой проявление целостного механизма психического регресса. Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтогенетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. При онтогенетическом регрессе происходит и возврат к паттернам поведения ранних стадий развития, наиболее ярким примером является типично педофильное поведение — разглядывание и ощупывание половых органов. Другим примером может быть имитационное поведение. Регресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов, самым распространенным из которых является социогенитальный (обнажение и демонстрация половых органов). Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым закономерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения, вариантом которого является смещенная активность. Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты [Hinde R., 1977],каковыми для любого организма являются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая 596 Часть И. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии и половая активность. К разновидностям смещенной активности относят и регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность. По мнению А. Н. Корнетова и соавт. (1990), о смещенной активности можно говорить в тех случаях, когда наблюдается усиление проявления отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или появление необычных для вида элементов поведения. При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленного поведения вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки этапных и конечных результатов деятельности (эмоциональная сверхоценка этапных результатов инструментальной деятельности) [Судаков К. В., 1990]. Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следование стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависят от реакции партнера — от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например, реакцией испуга. Другое выражение клишированности поведения — связь его с определенной территорией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления, обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, которые восстанавливают чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значе
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-12; просмотров: 190; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.16.152 (0.013 с.) |