F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения

Данная категория предназначена для диагностики множества других видов на­рушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюд­ных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия.

¹ Вариант написания по МКБ-10. — Примеч. ред.

586 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишком разнообразной, а многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы исполь­зовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенче­ского репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурба-торные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также относятся к патологии.

Судебно-психиатрическая оценка расстройств влечений. Прежде всего, необходимо учитывать коморбидность парафилий. Отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традици­онном понимании), другими формами аддикции и обсессивно-компульсивными расстройствами. Известна также связь компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями.

Являясь, с одной стороны, самостоятельной группой психических расстройств, с другой — парафилии рассматриваются в качестве отдельных симптомов других пси­хических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Расстройства личности и поведения, об­условленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявле­ние неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения). При­том, что для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органического расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуаль­ным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностиче­ский критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, диагностическим критерием пограничного типа «эмоционально лабильного расстройства личности» (F60.3) является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и вну­тренних предпочтений (включая сексуальные)».

Таким образом, парафилии могут рассматриваться как составная часть другого психического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоя­тельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости («огра­ниченной вменяемости»). Современные представления доказывают существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения как аффек­тивной, так и когнитивной сферы психики.

Выявляемые у лиц с парафилиями клинико-психопатологические расстройства создают возможность их сопоставления с составляющими юридической формулы невменяемости («ограниченной вменяемости»).

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 587

Интеллектуальный критерий

А. Неспособность осознавать фактический характер действий — может быть следствием искажения сознания, которые могут выявляться на разных этапах раз­вертывания аномального поведения.

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к са­дистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с парок-сизмальными состояниями при эпилепсии.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов: описаны случаи эякуля­ции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями; автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма, педофильные действия [Хаит X. З., 1979].

Н. Gastaut, Н. Collomb (1954) описывали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексу­ального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведением, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постприступном состоянии не повторялись, причину их появления видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. Опи­саны эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний [Скрипкару Г. С, Пирожинский Т., 1969].

Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением [Темин Л. А. и др., 1988]. Так, описывались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации; синдром Клювера—Бьюси [Kliiver Н., Вису Р., 1939], включающий гиперсексуальность, повышенную ораль-ность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимбических структур (гиппокампа, миндалины); случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической систем [Ач-кова М., Терзиев Д., 1987].

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Исследования биоэлектрического потенциала коры головного мозга подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения независимо от различия вызвавших их причин. Известны случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок, сексуальное воз­буждение, возникающее в результате пароксизмального разряда (клинического при­падка), или, наоборот, провоцирование припадком сексуальной активности.

Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Л. О. Бадалян и соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксиз­мов является возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызыва­ющие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксиз­ма. Так, к последним авторы относят о ргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К простым парциальным приступам они относят эпилепти­ческие приступы оргазма, описывая такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозможность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами — судорожными и абдоминаль­ными приступами, психосенсорными припадками. Чаще они возникают в самом на­чале приступа, могут сопровождаться движениями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генерализации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария.

Л. О. Бадалян и соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологи­ческом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии со­знания — эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпилептиче­ские сексуальные автоматизмы могут также являться и единственными проявления­ми височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами — мимическими, речевыми, оральны­ми, амбулаторными и т.д.

Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиант-ные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, описаны нарколептические припадки во время полового акта [Эпштейн Л. А., 1928J. Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страст­ными позами» на фоне резкой головной боли и хватательными движениями с после­дующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совер­шают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофильными, в частности) с последующей полной или частичной амнезией.

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 589

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередовались с ними, в других — представляли их начало, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) описывали эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцающий» ха­рактер и сочетается с вегетативной симптоматикой.

Э. Н. Разумовской (1938) в рамках исключительных состояний описывались случаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуждением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, пробелами воспоминаний, мимовольностью, неосознанностью совершаемых дей­ствий, имеющих автоматический характер. К. Имелинский (1986) отмечал, что ре­ализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось пред­положение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органи­ческими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «парафилические фуги» [Money J., 1992], характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действи­тельной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные рас­стройства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответ­ствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также F44.7 («Смешанные дис­социативные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состо­яний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушениями личностной идентичности.

Б. Нарушение осознавания общественной опасности действий — результат не­достаточного или искаженного усвоения норм поведения, затрагивающих сексуаль­ную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может являться след­ствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения без понимания их несоответствия общепринятым. Таким образом, при оценке данного компонента юридической фор­мулы речь идет о расстройствах самосознания при аномальном сексуальном по­ведении.

При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение психических структур, имеющих отношение к сексуальности, — полового самосознания, поло-ролевой «Я»-концепции — как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их иска-

590 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

женности либо недифференцированности. «Я»-концепция включает в себя оценоч­ный аспект самосознания, который неразрывно связан с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержатель­ные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женски­ми полоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность муж­ской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и стереотипов), недифференцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» [Дворянчиков Н. В., Ткаченко А. А., 1998].

Эффективность «Я»-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», сопоставимость этих образов, т.е. должна быть возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразуме­вает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимоти­вированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосре-дованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения, вследствие чего сексу­альная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится моно­мотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. 3. Старо-вич (1991) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств являются нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, на­рушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов.

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера является одним из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиа­ций, поскольку в конечном итоге является результирующим формирования само­сознания и полоролевых стереотипов.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестни-ками [Phelen Р., 1995] оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы, ожидая от нее желания и наслаждения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека.

Известно, что различные когнитивные искажения (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексу­ального насилия, поскольку «относятся к самоутверждениям, которые позволяют

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 591

отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» [Murphy W. D., 1990].

Отношение сексуальных правонарушителей к женщинам и детям обычно тради­ционно и консервативно, оно согласуется с неукоснительным поддержанием пред­ставлений о сексуальных правах мужчин. Педофилы разделяют представления, уза­конивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым [Hanson R. К. et al., 1994; Hayashino D. S., Wurtele S. K., Klebe K. J., 1995]. 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) также показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприя­тия пола у лиц с искажениями психосексуальных ориентаций. Описана нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у испы­туемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также установление ассоциативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей «ребенка» проявляется при выполнении рисуночных методик: при изображении «ребенка» педофилы часто изображают его с игрушкой, бантиками и т.д., подчеркивая тем самым его «возраст» [Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А., 1997].

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в соответствии с их основными представлениями, что ведет к последующе­му сексуальному возбуждению. W. D. Murphy (1990) описывает три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потреб­ности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward и соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания: описание, объяснение, ин­терпретация, оценка, отрицание, минимизация, т.е. разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности, например оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом, сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки ин­формации, делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обе­спечивает искаженные воспоминания, которые служат укреплению представлений, существовавших прежде.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния при­вел бы поэтому к прекращению такого поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители характерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнт-ности). Т. Ward и соавт. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реаги-

592 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

рования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких к конкретным, нижележащим уровням об­работки, в силу чего когнитивные процессы более высокого уровня (подобно само­оценке) отщепляется от поведения: «самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненорма­тивные действия отрицательно [Ward Т. et al, 1995]. Фактически индивид концен­трируется на положительных аспектах действия (например, сексуальное возбужде­ние, оргазм). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и таким образом становится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все они указывают на недо­статок понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы лиц с парафилиями в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме — спо­собности оценивать психические состояния другого человека.

Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников [Hud­son S. М. et al., 1996] демонстрируют дефицит способности приписывать психиче­ские состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение, который проявляется только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Пра­вонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведе­ние других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания. Напри­мер, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое намерение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.

Индивидуум может адекватно оценивать психические состояния и приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в состоянии делать их. Это может обусловливаться воздействием других психологических или фи­зических состояний или мотивационных факторов, например желания избежать отрицательной самооценки. Среди них — стресс, сильные отрицательные или по­ложительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических факторов. Такие состояния могут вести к неудачной саморегуляции. Сильные поло­жительные эмоции могут также вредить функционированию и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положи­тельного эмоционального состояния, которое может сопровождаться неточными приписываниями психических состояний.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишиза­ции и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов от-

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 593

странения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъ­ектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводит­ся к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-фе­номен («выпадение»), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уров­не непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособ­ностью или незрелостью эмпатии либо утерей этой способности в состояниях ис­каженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной актив­ности и в возможности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств.

Фетишизация или символизм — феномен, который отражает нарушения в сис­теме субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта (либо чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них), а также использование заместите­лей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. Фе­тишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Выбор конкретного фетиша (свойства объекта) оказывается теснейшим образом связанным с теми категориями, освоение которых составляет суть кризисных перио­дов становления идентичности и впоследствии становятся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

а) живое-неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоми­
нания об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном
поведении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических
проявлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние
(обездвиженность как особый сексуальный стимул). Распознание одушевленных и
неодушевленных объектов относится к одной из первичных способностей, в силу чего
нарушение ее (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или
эмоциональный дефект;

б) мужское-женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет
саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных ис­
кажений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных
половых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-гени-
тальных актов (одновременно отражающие установление отношений доминирования
и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где
сходные тенденции прилагаются к собственному телесному облику;

в) детское-взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия
педофильных объектов, которые наделяются явно не соответствующими им более

594 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

зрелыми качествами, сочетаются с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядывание), часто с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смыс­ле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соот­ветствие между частью сексуальных правонарушителей (например, педофилами) и их жертвами является известным фактом. Некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может за­ставлять их чувствовать себя уязвимыми и неадекватными, не способными понять их характер. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к чувству большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обращает внимание на сходство пред­почитаемого объекта с самим пациентом; эта задача облегчается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство разви­той эмпатии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между соб­ственными переживаниями и автономными переживаниями другого. Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя как бы посторонним взором, осуществлять мысленный диалог с самим собой собственно и составляют суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъектив­но ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно.

Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведе­ния — неспособность руководить действиями — первостепенное значение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эгодистонических или эгосинто-нических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведением.

Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аф­фективный компоненты самосознания, то именно на поведенческий фактор будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой идентичности, при его искажении.

Дистония-синтония. Под эгодистоническим отношением к своему сексуаль­ному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет паци­енту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, наличие

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 595

внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о на­вязчивом, обсессивном характере влечения.

Понятие эгосинтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихи­ческого конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Компульсивность-импульсивность. Под сексуальной компулъсивностъю понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих пере­живаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нару­шений, появившееся желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется ощущением неадек­ватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов, не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механиз­мов.

Регрессия. Формирование парафилий часто представляет собой проявление целостного механизма психического регресса. Под регрессивностью понимают по­явление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтогенетическая регрессия проявляет­ся в выборе объекта по полу и возрасту. При онтогенетическом регрессе происходит и возврат к паттернам поведения ранних стадий развития, наиболее ярким при­мером является типично педофильное поведение — разглядывание и ощупывание половых органов. Другим примером может быть имитационное поведение. Регресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов, самым распро­страненным из которых является социогенитальный (обнажение и демонстрация половых органов).

Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым закономерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения, вариантом которого является смещенная активность.

Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликт­ных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты [Hinde R., 1977],каковыми для любого организма являются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая

596 Часть И. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

и половая активность. К разновидностям смещенной активности относят и регрес­сию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А. Н. Корнетова и соавт. (1990), о смещенной активности можно го­ворить в тех случаях, когда наблюдается усиление проявления отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или появление необычных для вида элементов поведения. При смещенной активности повышение уровня мотивационного воз­буждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленного поведения вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки этапных и конечных результатов деятельности (эмоцио­нальная сверхоценка этапных результатов инструментальной деятельности) [Су­даков К. В., 1990].

Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального по­ведения, характерная для парафилий, проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следование стереотипу в полном объеме и до­стижение эмоционального состояния в разной степени зависят от реакции партне­ра — от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например, реакцией испуга.