Судебно-психисприческая экспертиза

При шизофрении, шизотипическом

И бредовых расстройствах

Ш

изофрения (раннее слабоумие, болезнь Блейлера) — психическое забо­левание с длительным непрерывным или приступообразным течением, характеризующееся утратой единства психических процессов (расще­пление мышления, снижение либо извращение эмоциональной и волевой сфер) и приводящее к специфическим изменениям личности в виде снижения психической активности, эмоционального обеднения и нарастающей замкнутости, отгороженно­сти от окружающих. Само название заболевания отражает рассогласование мышле­ния, эмоций, моторики (от греч. schizo — раскалываю и phren — ум, рассудок).

При шизофрении встречаются различные по структуре и выраженности пси­хические расстройства: неврозоподобные, психопатоподобные, мании, депрессии, галлюцинаторно-параноидные, кататонические синдромы, которые не являются строго специфичными для данного заболевания. У больных шизофренией эти рас­стройства всегда сочетаются с постепенно нарастающими признаками психического дефекта, изменениями личности. Память, интеллект, приобретенные до начала за­болевания знания остаются без существенных изменений. Тем не менее, несмотря на их сохранность, в силу нарастающей дисгармонии психических процессов очень часто происходит нарушение трудоспособности и социальной адаптации.

В судебно-психиатрической практике около 50 % подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией, что определяет особое значение данного заболевания для судебной психиатрии.

Шизофренический процесс чаще всего начинается в возрасте от 15 до 25 лет, поэтому первоначально заболевание называлось «раннее слабоумие». Последую­щие исследования показали, что оно может начинаться и в более раннем (детская шизофрения) или пожилом возрасте (поздняя шизофрения). Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Популяционные исследования показали, что распространенность шизофрении в разных странах примерно одинакова. По данным различных исследователей, по­казатели болезненности шизофренией составляют от 0,2 до 1 %.

534 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

По данным А. А. Чуркина, в Российской Федерации в 1995 г. было зарегистри­ровано 0,4 % лиц, страдающих шизофренией. В действительности этот показатель должен быть более высоким, поскольку далеко не все больные шизофренией об­ращаются за медицинской помощью и попадают в поле зрения психиатров. По прогнозам Ю. В. Сейку, Т. А. Харькова, Т. А. Солохина, В. Г.Ротштейна, к 2011 г. показатели болезненности шизофренией в Российской Федерации могут достичь уровня 8,5 случаев на 1000 населения (0,85 %), что связано не с ростом заболева­емости шизофренией, а с совершенствованием психиатрической помощи и умень­шением стигматизации больных шизофренией в обществе.

Несмотря на достижения психиатрии и смежных дисциплин (генетики, им­мунохимии, электрофизиологии и пр.), причины возникновения шизофрении до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Генетические исследования позволили установить, что шизофрения является заболеванием с наследственным предрасположением. Так, риск развития шизофре­нии у детей больных родителей существенно превышает средний популяционный и составляет 10-12 %, у братьев и сестер — 15-16 %, у дядей и тетей — 5-6 %. В то же время близнецовые исследования показали, что риск возникновения шизофрении у однояйцовых близнецов никогда не достигает 100 %, колеблется на уровне от 14 до 69 % и, по данным ряда зарубежных исследователей, составляет 44 % [Pollin W. et al, 1969; Tienari P., 1971]. Принято считать, что данный показатель отражает вклад генетических факторов в возникновение шизофрении.

Существуют различные теории возникновения шизофрении. В настоящее время наиболее убедительной является генетическая теория, согласно которой ведущую роль в возникновении шизофрении играет наследственное предрасполо­жение. Однако до настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов. Достаточно определенно установлен лишь полигенный характер наследования. Это означает, что предрасположенность к возникновению шизофрении заложена в нескольких генах, определенная комбинация которых определяет форму течения заболевания. Однако главный вопрос, как и по каким биологическим механизмам осуществляется манифестация психоза, требует своего дальнейшего изучения.

Существует также ряд других теорий возникновения шизофрении, которые до настоящего времени не утратили своего значения. Теория психогенеза предпола­гает причину возникновения шизофрении в глубоком нарушении межличностных отношений. Саму болезнь понимают как «особую» форму существования личности [London N., 1973]. Нейротрансмиттерная гипотеза шизофрении [Randrup А., Munkvad I., 1972] связывает заболевание шизофренией с нарушением обмена дофа­мина (вещества, участвующего в передаче импульсов между нервными клетками). Дизонгпогенетическая теория объясняет возникновение шизофрении поражением зачатка мозга в дородовом периоде под действием токсических, вирусных их других факторов, что приводит к искажению развития мозговых клеток [Roberts G. W., 1988]. Манифестация болезни происходит под влиянием стрессовых факторов, вы­зывающих декомпенсацию «несовершенных структур». Иммунологические ги­потезы основываются на представлениях о способности организма вырабатывать

Глава 17. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении 535

антитела против нервных клеток, что приводит к их повреждению или гибели [Се­менов С. Ф. и др., 1973].

Клинические проявления шизофрении отличаются значительным разнообра­зием, что определяется как появлением различных симптомов заболевания, так и формой течения болезненного процесса.

В соответствии с современной систематизацией МКБ-10 наиболее часто встре­чающимися симптомами шизофрении являются:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (откры­
тость);

б) бред воздействия — ощущение влияния на мысли, чувства, движения; бредо­
вое восприятие окружающего;

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий
поведения больного, обсуждающие его между собой и исходящие из головы
больного или какой-либо части тела («псевдогаллюцинации»);

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной со­
циальной культуры и совершенно невозможны по своему содержанию, такие
как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, за­
явления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управ­
лять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестой­
кими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого
эмоционального содержания, либо постоянные сверхценные идеи, которые
могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые
могут привести к разорванности или несобранности в речи, либо неологиз­
мы;

ж)кататонические расстройства: возбуждение, застывание в одной позе или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;

з) выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоци­ональных реакций;

и) утрата интересов, нецеленаправленность поведения, бездеятельность, соци­альная отгороженность.

Безусловно, в практике почти не встречаются больные, у которых имелись бы все перечисленные симптомы заболевания. В клинической картине одновременно могут присутствовать лишь некоторые из них. Обычным требованием для диагно­стики шизофрении является наличие одного четкого или двух менее отчетливых из перечисленных симптомов, которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.

Выделяют три основные формы течения шизофрении: непрерывная, приступо-образно-прогредиентная и периодическая (рекуррентная).

Непрерывная шизофрения характеризуется непрерывным хроническим те­чением, при котором возможны обострения (экзацербации) и послабления болез­ненного процесса, спонтанная или медикаментозная стабилизация его, однако ре­миссии для этой формы заболевания нехарактерны. В зависимости от особенностей

536 Часть И. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

клинической картины выделяют параноидную непрерывно текущую, гебефренную и кататоническую шизофрению.

Непрерывно текущая параноидная шизофрения (F20.00) является наиболее часто встречающейся формой. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, чаще параноидным бредом, как правило сопровождающимся галлю­цинациями, обычно слуховыми. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы выражены умеренно.

В развитии параноидной шизофрении отмечается три четких этапа, описанных еще V. Magnan (1891): этап бреда, не сопровождающийся галлюцинациями и явле­ниями психического автоматизма —паранойяльный синдром, этап параноидного бреда — синдром Кандинского—Клерамбо и фантастического бреда — парафрен-ный синдром.

Заболевание обычно развивается исподволь и проявляется навязчивостями, психопатодобными расстройствами, дереализацией, деперсонализацией и пр. На этом фоне возникают нестойкие, периодически повторяющиеся бредовые идеи. У части больных уже на начальном этапе проявляется эмоциональное оскудение, выражающееся в отчужденном, безразличном отношении к близким людям, су­жение круга интересов, ригидность, недоверчивость. Длительность этого периода различна и составляет от 2-3 до 15 лет.

Манифестация заболевания характеризуется формированием стойкого пара­нойяльного бреда отношения, преследования, отравления, изобретательства, рефор­маторства и пр. Становление интерпретативного бреда проходит постепенно: перво­начально появляются сверхценные идеи, которые постепенно приобретают черты сверхценного бреда. Больные с бредом реформаторства и изобретательства обраща­ются в различные инстанции для реализации своих идей. Отказы запатентовать их «изобретения» расцениваются ими как желание «присвоить» их открытия. Лица с бредом преследования могут обращаться в правоохранительные органы, чтобы их защитили от преследователей. Так, один больной обратился в прокуратуру с заявле­нием, в котором указал, что он «вспомнил», как в возрасте 1,5 лет ему прострелили голову, просил привлечь к уголовной ответственности лиц, которые пытались его убить. Зачастую жалобы больных могут выглядеть достаточно правдоподобно, даже после проведенной проверки не всегда становится очевидной болезненная моти­вация их поведения. Больные с бредом преследования в свои переживания могут вовлекать не только отдельных лиц, но и государственные учреждения, правоохра­нительные органы, чем могут объясняться их многочисленные жалобы в различные инстанции. Следует иметь в виду, что лица с бредом преследования могут совершать агрессивные противоправные действия, направленные на мнимых недоброжелате­лей либо преследователей.

На втором этапе заболевания на фоне тревоги, ощущения надвигающейся опас­ности, выраженного страха у больных появляются слуховые галлюцинации, яв­ления психического автоматизма. Первоначально возникают отдельные вербаль­ные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес больного с последующим развитием истинных вербальных галлюцинаций комментирующего содержания. Довольно быстро отмечается трансформация истинных галлюцинаций в псевдо-

Глава 17. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении 537

галлюцинации: «голоса» приобретают характер «сделанных», начинают «звучать в голове». Помимо слуховых псевдогаллюцинаций могут возникать идеаторный и другие виды автоматизма. Больные испытывают ощущение, будто с помощью специального прибора кто-то управляет их мыслями (идеаторный автоматизм), движениями (моторный автоматизм), у них вызывают определенные ощущения, например сексуальное возбуждение (сенсорный автоматизм), в ряде случаев с об­разованием тотального синдрома овладения. Данный комплекс переживаний яв­ляется проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо. При этом двигательный (моторный) автоматизм возникает на более отдаленных этапах болезни. Бредовые идеи тесно связаны с характером псевдогаллюцинаций. Противоправные действия обычно совершаются больными при обострении симптомов психоза на фоне аф­фекта тревоги, страха.

Следующим этапом развития параноидной шизофрении является парафрен-ный синдром (парафрения). Формирование парафрении происходит постепенно. Первым признаком трансформации параноидного синдрома в парафренный явля­ется изменение характера испытываемого больным «вредоносного» воздействия на доброжелательное. Больные начинают говорить о своих необычных способностях, о том, что они читают мысли окружающих, сами воздействуют на их мысли. Затем возникают идеи величия: больные говорят, что могут повелевать другими людьми, судьбами вселенной, считают себя миссиями, личностями, наделенными необыкно­венными способностями. В наиболее тяжелых случаях бредовые идеи становятся все более отрывочными, малопонятными. Так, одна пациентка заявляла, что она яв­ляется одновременно и матерью и дочерью Адольфа Гитлера. Постепенно у больных нарастают явления шизофазии. Даже на простые вопросы они дают чрезвычайно длинные ответы, включающие информацию, не относящуюся к сути вопроса. Затем речь больных утрачивает какой бы то ни было смысл, хотя достаточно долго остает­ся грамматически правильной. Появляются необычные слова — неологизмы.

Общественно опасные действия могут совершаться и на отдаленных этапах болезни и быть обусловлены, главным образом, некритичностью больных либо пе­риодически возникающими эпизодами возбуждения, связанными с актуализацией парафренного бреда.

Следует отметить, что параноидная шизофрения протекает достаточно дли­тельно (десятки лет) и может стабилизироваться на любом из описанных этапов. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать в домашних условиях, если им проводится поддерживающая терапия. Некоторые из них даже на парафренном этапе могут выполнять несложные работы.

Гебефренная шизофрения (¥20.1) обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития негативных симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. У больных наблюдается про­грессирующее падение продуктивности: хорошо учившиеся в школе подростки начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность сконцентрировать внимание. Больные тратят много часов на выполнение домашних заданий, по несколько раз перечиты­вают один и тот же текст, однако не могут вникнуть в содержание прочитанного,

538 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

смысл которого, по выражению больных, «ускользает от них». Характерно появле­ние особых интересов к тем областям, с которыми подросток не был ранее знаком: философия, религия, проблемы мироздания, смысл жизни. Это явление получило название «метафизической интоксикации». Постепенно нарастают изменения в эмоциональной сфере. У больных исчезает чувство привязанности к близким, они теряют знакомых, друзей, становятся равнодушными, по отношению к родным про­являют раздражительность, грубость, порою агрессию. Больные перестают следить за своим внешним видом, выглядят неопрятными, неряшливыми, не соблюдают гигиенические процедуры. Нарастает бездеятельность, больные в течение всего дня лежат в постели или бесцельно ходят по квартире.

В последующем на фоне изменений личности у больных появляются аффек­тивные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. При данной форме шизофрении клиническая картина психоза является неразвернутой. Аффек­тивные расстройства характеризуются непродолжительными эпизодами припод­нятого либо сниженного настроения. Галлюцинаторные расстройства появляются эпизодически в виде окликов, отдельных слуховых псевдогаллюцинаций. Бредо­вые идеи не складываются в единую систему. Наблюдаются кататонические рас­стройства: состояние субступора, сменяющегося импульсивными действиями, либо гебефреническое возбуждение, проявляющееся дурашливостью, гримасничаньем, кривляньем, копированием поступков и слов окружающих. Больные то веселы, не к месту смеются, то начинают плакать, рыдать, то становятся злобными напряжен­ными. Могут наблюдаться элементы «регресса поведения»: больные отказываются садиться за обеденный стол, едят, не пользуясь столовыми приборами, хватают еду руками и пр.

Спустя 2-3 года у больных гебефренной шизофренией формируются конечные состояния в виде апатического слабоумия с отсутствием побуждений, пассивностью, разорванностью мышления, явлениями шизофазии.

Противоправные действия совершаются больными гебефренной шизофренией на различных этапах заболевания. Они могут быть обусловлены свойственной им импульсивностью либо продуктивными психопатологическими переживаниями (под влиянием бреда, галлюцинаций), а также по негативно-личностным механиз­мам [Мальцева М. М., 1987] вследствие сформированного эмоционально-волевого дефекта.

Кататоническая шизофрения (F20.2) в настоящее время редко встречается в индустриально развитых странах. При данной форме шизофрении обязательными и ведущими являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения до негативизма. Кататонический ступор характеризуется молчанием (мутизмом), обездвижением и повышением мышечного тонуса. Больные не отвечают на вопросы, не произносят ни единого слова, не реагируют на окружающее, собственное положение. Неудобная поза, голод, жажда, опасность никак не отражаются на их застывшем обездвиженном состоянии. Неполное обездвижение называется субступорозным состоянием.

Некоторые больные в состоянии кататонического субступора длительное время сохраняют приданную им позу. Поднятая рука, повернутая голова продолжительное

Глава 17. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении 539

время остаются в том положении, которое им придали (восковая гибкость). Эти больные не выполняют инструкции, произнесенные обычным голосом, но иногда реагируют на шепотную речь. В условиях полной тишины, тусклого освещения эти больные могут начать передвигаться, принимать пищу. На заданные вопросы они отвечают только письменно.

Характерным симптомом является негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или по­пытки изменить позу больного или сдвинуть его с места).

Наиболее тяжелым проявлением болезни является ступор с мышечным оцепе­нением. Больные постоянно лежат на боку, прижав колени к животу, с прижатыми к туловищу и согнутыми в локтях руками (эмбриональная поза), губы вытянуты вперед (симптом хоботка).

Кататонический ступор может сменяться состоянием кататонического возбуж­дения, характеризующимся бесцельной моторной активностью, не поддающейся коррекции, говорливостью. Больные внезапно вскакивают с кровати, громко кричат, принимают вычурные позы, гримасничают, кривляются, мажутся калом. Речь боль­ных непоследовательна, разорвана. Отмечается подмена одних понятий другими. Грамматически правильно построенные предложения не имеют какого-либо смыс­ла. В более тяжелых случаях речь состоит из повторения одних и тех же фраз или слов. Отмечается повторение только что услышанных слов окружающих, заданных вопросов (эхолалия).

Одним из признаков кататонической шизофрении являются импульсивные действия, которые совершаются внезапно и бессмысленно, могут иметь обществен­но опасные последствия. Так, один больной, в течение многих дней находившийся в ступорозном состоянии, внезапно вскочил, ударил лежащего на соседней койке больного табуреткой по голове, после чего вновь занял свое место на койке и еще несколько недель пребывал в состоянии ступора. На фоне кататонического воз­буждения, растерянности больными также может быть проявлена бессмысленная агрессия, хотя обычно их поступки менее опасны. Сами больные не могут объяснить свои действия и расценивают их как чуждые.

Кататонический синдром может развиваться остро, внезапно. В этих случаях состояние больного подвержено значительным колебаниям, на фоне лечения воз­можно достижение лекарственных ремиссий. При постепенном нарастании ката-тонических расстройств прогноз менее благоприятен, на протяжении длительного времени больного не удается вывести из ступорозного состояния, ремиссии в этих случаях редки.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения пред­ставляет собой сочетание непрерывного течения заболевания и периодически раз­вивающихся на этом фоне острых психотических состояний — «шубов» (от нем. Schub — сдвиг). Приступы включают в себя аффективные, галлюцинаторные, бре­довые, кататонические расстройства в различных комбинациях. При этом после перенесенного приступа отмечается неизгладимый след, сдвиг личности (дефект).

Наиболее часто встречающимся вариантом приступообразно-прогредиентной шизофрении является параноидная шизофрения с эпизодическим типом течения

540 Часть И. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

и нарастающим дефектом (F20.01), однако даже после нескольких перенесенных приступов дефект может оставаться стабильным — параноидная шизофрения с эпи­зодическим типом течения и стабильным дефектом (F20.02).

Выделяют следующие виды приступов: с преобладанием бредовых расстройств, с синдромом Кандинского—Клерамбо, с картиной острой парафрении. Могут на­блюдаться кататонические расстройства в виде субступорозных состояний, сменяю­щихся возбуждением с импульсивностью и дурашливостью. Более благоприятными являются приступы, в клинической картине которых аффективные (депрессивные и маниакальные) расстройства преобладают над всеми остальными (бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими). Длительность приступов может составлять от 1 месяца до 3 лет [Снежневский А. В., 1972]. В течение жизни больные могут переносить от 1 до 5 приступов и более.

По миновании приступа шизофрении критика к болезненным переживаниям бывает неполной, зачастую у больных сохраняется убежденность в реальности пере­житого (резидуальный бред). Так, по выходе из острого психотического состояния больные считают, что их действительно преследовали, что они общались с Богом и пр. Во время ремиссий также могут наблюдаться отрывочные бредовые идеи, эпизо­дические галлюцинации, аффективные колебания, навязчивости, ипохондрические переживания, повышенная раздражительность.

У части больных уже после первого (манифестного) приступа заболевания об­наруживаются выраженные признаки шизофренических изменений личности с нарушением контакта с реальностью, бездеятельностью. Часть из них становится «нелюдимыми чудаками», эти больные стараются работать в отрыве от коллектива, не участвуют в общественных мероприятиях. Их моторика отличается необычнос­тью, стереотипностью, манера одеваться — вычурностью, неряшливостью, зачастую они недостаточно соблюдают правила личной гигиены. После 2-3 приступов за­болевания у них выявляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект.

У других больных даже после нескольких перенесенных приступов изменения личности могут быть негрубыми и исчерпываются некоторым падением психиче­ской активности, однообразием эмоциональных реакций, неуверенностью в себе. Эти больные сохраняют социальную адаптацию, хотя и на сниженном уровне. В ря­де случаев постприступные изменения личности характеризуются утратой тонких эмоций, сниженной способностью к пониманию этических нюансов межличностных отношений, обеднением высших эмоций (любовь, горе, сострадание) в сочетании с повышенным стремлением к деятельности, высокой активностью (гиперстени-ческий дефект). Больным свойственны настойчивость, эгоцентризм, нежелание считаться с мнением и интересами окружающих. Гиперстенический тип дефекта является наиболее благоприятным в плане социальной адаптации.

Чаще больные с приступообразно-прогредиентной шизофренией совершают правонарушения в состоянии ремиссии. В этих случаях их действия определяются негативно-личностными изменениями либо, что встречается реже, сохраняющими­ся бредовыми идеями. В периоды приступов совершение правонарушений обуслов­лено такими психопатологическими переживаниями как острый чувственный бред с

Глава 17. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении 541

тревогой и страхом, психические автоматизмы с императивными псевдогаллюцина­циями, а также кататоническими расстройствами с импульсивными действиями.

Периодическая (рекуррентная) шизофрения (шизоаффективные рас­стройства — F25) характеризуется возникновением острых, относительно кратков­ременных психотических приступов и состояниями ремиссии достаточно высокого качества. Обозначение этой формы как рекуррентной связано с высокой степенью вероятности возврата болезни после светлого промежутка. Во время приступов выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы. У одних больных приступы возникают достаточно часто: 1 раз в год или 1 раз в 2-3 года, у других в течение всей жизни может быть 2-3 приступа. Приступы могут возникать само­произвольно, но иногда провоцироваться соматическими заболеваниями, интокси­кациями, у женщин — родами.

Выделяют два основных типа шизоаффективных приступов: маниакальные и депрессивные. Приступы рекуррентной шизофрении развиваются по определенным закономерностям. Первоначально возникают расстройства сна, аффективные нару­шения. При маниакальном типе приступа отмечается значительное повышение на­строение, переоценка собственной личности вплоть до идей величия, больные чрез­мерно энергичны, активны. Зачастую наблюдается повышенная раздражительность, злобность. При депрессивном типе приступа значительно снижается настроение, наблюдаются моторная заторможенность, замедленность мыслительных процессов. Больные жалуются на утрату энергии, потерю массы тела, аппетита, снижение обыч­ных интересов, чувство вины, безысходности, высказывают суицидальные мысли.

В дальнейшем возникает различный по содержанию бред. Больные испытывают ощущение, будто все происходящее специально подстроено, вокруг них разыгры­вается спектакль, идет съемка фильма (бред инсценировки). Незнакомые люди кажутся ранее виденными, а родственники — чужими, загримированными под близ­ких или родственников (симптом Капгра — положительного или отрицательного двойника). Больным начинает казаться, что их мысли известны окружающим, им в голову вкладываются чужие мысли, кто-то управляет их действиями. Затем раз­вивается антагонистический (манихейский) бред, когда больной ощущает себя в центре борьбы добра и зла. В окружающих людях они видят представителей про­тивоборствующих группировок, которые сражаются за господство на земном шаре, в галактике, космосе. Некоторые ощущают себя властителями вселенной, которые могут управлять событиями мирового масштаба (острая парафрения).

У больных может возникать склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космиче­ских полетах. Затем развивается онейроидное (сновидное) помрачение сознания с полной отрешенностью от окружающего. Больные ощущают себя участниками косми­ческих войн, гибели планет, испытывают яркие зрительные галлюцинации. При этом отмечается глубокое нарушение осознания своего «Я». Внешне больные выглядят заторможенными (кататонический ступор), характерна мимика «зачарованности».

Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом из описанных этапов. Приступы депрессивного типа имеют тенденцию к бо­лее длительному течению и менее благоприятному прогнозу, чем маниакальные.

542 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Во время ремиссий у больных могут наблюдаться частые смены настроения — от приподнятого до неглубокой депрессии. Изменения личности незначительны, иногда проявляются недостаточной инициативностью, подчиняемостью либо пе­дантичностью.

В рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выде­ляют особую форму — фебрильную шизофрению, которая является наиболее тя­желым видом шизофренического психоза, опасного для жизни больного. Название этого варианта шизофрении определяется тем, что его специфическим критерием является подъем температуры тела [Тиганов А. С, 1960; 1982].

Приступ фебрильной шизофрении чаще развивается у женщин в молодом воз­расте и характеризуется кататоно-онейроидными расстройствами. На начальных этапах развития приступа у больных отмечается незначительное повышение тем­пературы тела. По мере развертывания кататонической симптоматики температура повышается до 39-40 °С. Причем в утренние часы температура тела оказывается более высокой, чем вечером, что нехарактерно для инфекционных заболеваний. Длительность лихорадочного состояния колеблется от нескольких дней до несколь­ких недель. Внешний вид больных достаточно характерный: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов. Возможны высыпания на коже, напоминающие аллергические. В наиболее тяжелых случаях в области локтевых сгибов, крестца образуются пузыри с серозным содержимым, на месте лопнувших пузырей возникают плохо заживающие эрозии. Отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, почек.

Динамика психических нарушений соответствует тяжести соматического со­стояния. При кататоническом возбуждении температура тела не превышает 38 °С. Прогноз этих приступов относительно благоприятен. У ряда больных вслед за со­стоянием кататонического возбуждения возникает аментивноподобное возбуж­дение. Больные в пределах постели крутят головой, стучат по постели руками и ногами, выкрикивают отдельные слова, обрывки фраз. Крайне неблагоприятным является появление симптома корфологии, при котором больные начинают тере­бить пальцами белье. Иногда вслед за аментивноподобным возбуждением у больных возникает состояния гиперкинетического возбуждения, при котором они совершают резкие беспорядочные движения конечностями, выкрикивают отдельные звуки. Состояние гиперкинетического возбуждения может сменяться эпизодами катато­нического ступора. Смерть больных может наступить на фоне сердечно-сосудистой недостаточности в стадии аментивноподобного и гиперкинетического возбуждения. В настоящее время при широком применении нейролептиков летальные исходы встречаются достаточно редко.

По мере снижения температуры тела происходит постепенное обратное разви­тие приступа. Дальнейшее течение заболевания определяется общими закономер­ностями развития приступообразной либо рекуррентной шизофрении, в рамках которой развился фебрильный приступ.

Судебно-психиатрическая оценка шизофрении. Непрерывное течение за­болевания, наличие во время совершения правонарушения обострения (приступа) либо неполной ремиссии соответствуют медицинскому критерию «хроническое

Глава 17. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении 543

психическое расстройство» формулы невменяемости и определяет экспертное ре­шение о том, что во время его совершения подэкспертный не мог осознавать факти­ческий характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Наличие длительных ремиссий на уровне практического выздоровления после приступов шизофрении с хорошей социальной адаптацией определяет экспертное решение о вменяемости подэкспертного в отношении инкриминируемого ему дея­ния. Правонарушения таких лиц имеют реально-бытовую мотивацию.

Введение в практику норм «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ) по­зволяет более гибко подходить к судебно-психиатрической оценке состояний ре­миссии у больных шизофренией в уголовном процессе. Это касается прежде всего ремиссий, которые занимают промежуточное положение при переходе от неполной ремиссии к полной при благоприятной динамике [Кондратьев Ф. В., 2004]. У этих больных отсутствуют выраженный эмоционально-волевой дефект, бред, заметные аффективные колебания. Тем не менее сохраняющиеся неглубокие психические расстройства не позволяют говорить о стойкой ремиссии хорошего качества. К пси­хическим расстройствам в состоянии ремиссии, ограничивающим способность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, относятся: неглубокие нарушения мышления (склонность к резонерству, своеобразие ассоциативных связей, отдель­ные соскальзывания, непоследовательность суждений с нечувствительностью к противоречиям), эмоциональной сферы (неглубокие беспричинные колебания на­строения, малодифференцированность эмоциональных проявлений, обедненность в сфере высших эмоций), умеренные волевые расстройства (сниженная способность к целенаправленной деятельности, признаки импульсивности, снижение побужде­ний, проявления пассивной подчиняемости), а также недостаточная критичность в оценке своего психического состояния. При этом определенное сочетание психопа­тологических феноменов должно оказать влияние на те сферы психической деятель­ности, которые преимущественно задействованы в данном конкретном ООД. Так, например, наличие в картине установившейся ремиссии пассивности в сочетании с повышенной внушаемостью и, соответственно, легкой податливости воле лидера преступной группы должно быть оценено как недостаточная способность в полной мере руководить своими действиями.

В тех случаях, когда подэкспертный заболел шизофренией после совершения преступления, в отношении инкриминируемого деяния он признается вменяемым, наряду с этим он в соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ освобождается от наказания, направляется на принудительное лечение.

Меры медицинского характера, которые могут быть применены в отношении этих больных, определяются характером и стойкостью продуктивной психопатоло­гической симптоматики, выраженностью шизофренического дефекта. В тех случаях, когда во время совершения правонарушения у подэкспертного наблюдался приступ заболевания с появлением острой аффективно-бредовой симптоматики, которая к моменту проведения СПЭ подверглась частичному обратному развитию, не исклю­чая, однако, возможности причинения этим лицом иного существенного вреда или опасности для себя или других лиц, может быть рекомендовано принудительное

544 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

лечение в психиатрическом стационаре общего типа. Если же психическое состоя­ние характеризуется стойкими бредовыми идеями либо резистентными к терапии императивными галлюцинациями, выраженным эмоционально-волевым дефектом, показано направление подэкспертного на принудительное лечение в психиатриче­ский стационар специализированного типа. Если психическое расстройство сопро­вождается склонностью к импульсивным агрессивным действиям, нанесению себе повреждений, нарушению режима содержания, побегам, целесообразно помещение такого лица в психиатрический стационар специализированного типа с интенсив­ным наблюдением.

Значительные сложности представляет собой оценка способности свидетелей и потерпевших давать показания. Наличие в клинической картине активной пси­хопродукции в виде обманов восприятия, склонности к патологическим интерпре­тациям