Судебно-психисприческая оценка умственной отсталости

У

мственная отсталость — это сборная группа устойчивых, патологи­ческих состояний, характеризующихся врожденным или рано (до 3 лет) приобретенным общим психическим недоразвитием с выраженной интел­лектуальной недостаточностью. Прежний термин «олигофрения» (от греч. oligos — малый, phren — ум, рассудок), или «малоумие», в настоящее время в соответствии с МКБ-10 заменен на термин «умственная отсталость» (F70-F73). Основными признаками умственной отсталости считаются:

• устойчивость или стабильность патологического состояния с интеллектуаль­ным недоразвитием, которое характеризуется тем, что, в отличие от болез­ни, при данном патологическом состоянии не происходит выздоровления, а может при благоприятных условиях только наблюдаться относительная компенсация интеллектуального дефекта;

• тотальность общего психического недоразвития, при котором наряду с ин­теллектом страдают восприятие, внимание, речь и мышление, память, эмо­ционально-волевая и двигательная сферы человека;

• ограниченный и низкий уровень адаптивного социального функционирова­ния.

В связи с тем, что умственную отсталость первоначально стремились определять через ограниченность развития интеллекта, начиная с рубежа XIX-XX вв. в диа­гностике умственной отсталости стали использовать критерий психометрической оценки или показатель уровня мыслительных способностей. Были разработаны стандартизованные тесты интеллекта, например Векслеровская шкала интеллекта III (WISC-III). Эти тесты оценивают вербальные и визуально-пространственные навыки у детей, включая знание об окружающем мире, представления о сходстве и различии, математические понятия, которые, как предполагается, в своей сово­купности составляют общую характеристику интеллекта. Общий интеллект стали определять через коэффициент интеллекта (IQ). По принятым правилам, оценка интеллекта (со средней величиной 100 и стандартным отклонением 15) проводится

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

исходя из стандартизованных таблиц, где указывается возраст испытуемого и число набранных им баллов. Нормативный уровень интеллекта в соответствии с психоме­трическим подходом укладывается в два стандартных отклонения от среднего (от 70 до 130). Соответственно, субнормальное интеллектуальное функционирование определяется IQ, равным 70 и ниже (приблизительно 2 стандартных отклонения ниже среднего). Считается, что IQ на 80 % отражает генетический фон умственных способностей, а на 20 % формируется под влиянием средовых факторов. Из средо-вых факторов наибольшее значение имеют социально-экономические факторы и связанные с их действием условия психической депривации или ограниченности социальных активирующих и развивающих стимулов.

Несмотря на свои недостатки, IQ стал основным стандартом для диагностики умственной отсталости. Сегодня количественная оценка интеллектуальной недо­статочности является необходимым методом обследования умственной отсталости и входит в характеристику легкой (IQ, 50-69 баллов), умеренной (35-49 баллов), тяжелой (20-34 баллов) и глубокой степени (IQ— ниже 20 баллов) умственной отсталости.

Вторая группа оценочных критериев умственной отсталости связана с харак­теристикой уровня социального функционирования или адаптивности поведения. Дефицит адаптивного функционирования оценивается не менее чем в двух соци­ально значимых сферах: самообслуживание; коммуникации и социальные/межлич­ностные навыки; функциональное умение учиться, осваивать общеобразовательные и профессиональные навыки; регулирование эмоций и саморегулирование; сфор-мированность бытовых (умение готовить, убирать дом, приводить в порядок одеж­ду) и потребительских навыков (обращение с деньгами, умение делать покупки, учитывать расходы). Следует учитывать, что некоторые дети и подростки могут быть хорошо адаптированы к своему окружению, несмотря на то что уровень их интеллектуального развития при оценке общеобразовательных знаний и навыков может быть существенно ниже нормы.

Диагностические критерии для умственной отсталости состоят из трех основ­ных признаков:

• интеллектуальное функционирование значительно ниже нормы, что опреде­ляется посредством тестирования на интеллект или клинической оценки;

• нарушение адаптивного функционирования или его дефицит проявляются не менее чем в двух ведущих сферах жизнедеятельности человека;

• интеллектуальные и адаптивные способности ниже среднего уровня выяв­ляются на ранних стадиях возрастного психического развития и должны проявиться до 18-летнего возраста.

По особенностям воздействия патобиологических причинных факторов при­нято выделять три группы умственной отсталости.

Первая группа — случаи умственной отсталости, обусловленные действием ге­нетических, наследственных факторов, например болезнь Дауна.

Вторая группа — случаи умственной отсталости, возникшие в результате воз­действия на зародыш и плод различных патогенных факторов (вирусные заболева­ния, интоксикации — алкоголь, наркотические средства).

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости 601

Третья группа — случаи умственной отсталости, вызванные органическим по­ражением плода в период родов (асфиксия, родовая травма), а также травмы голов­ного мозга, нейроинфекции, перенесенные в младенческом периоде.

Следовательно, любая патология, действующая на организм, не закончивший своего формирования, может привести к общей или частичной задержке его раз­вития. Выраженность и степень умственной отсталости зависят от времени, лока­лизации воздействия повреждающих факторов.

Степень умственной отсталости широко варьирует. В одних, более тяжелых случаях умственная отсталость как психическое недоразвитие с общим нарушением развития речи, ограниченностью умственных способностей и трудностями саморе­гуляции проявляется с первых лет жизни, т.е. до 3 лет. В других случаях умствен­ная отсталость может оставаться незамеченной вплоть до завершения начальной школы. В связи с широтой колебаний интеллектуального функционирования при классификации умственной отсталости всегда стремились учитывать степень ее выраженности. МКБ-10 по традиции разделяет степени умственной отсталости на легкую, умеренную, тяжелую и глубокую.

Лица, страдающие легкой умственной отсталостью (уровень IQ oт 50-55 до 70), составляют наиболее обширную группу (до 85 % общего количества лиц с этим расстройством). У детей с легкой умственной отсталостью наблюдаются не­большие задержки в речевом, эмоциональном и умственном развитии в дошкольном возрасте. Несмотря на эти нарушения, они могут формировать игровые, коммуника­тивные и простые социальные навыки. При обучении могут овладеть начальными школьными навыками. При отсутствии внимания к развитию ребенка эти задержки психического развития могут оставаться незамеченными до периода обучения в средней школе, когда начинают возникать проблемы с успеваемостью и поведением. В молодом и зрелом возрасте эти пациенты обычно приобретают простые социальные и профессиональные навыки, но им может требоваться руководство или поддержка в трудных социальных ситуациях или при самостоятельных формах работы.

Лица, страдающие умеренной умственной отсталостью (уровень IQ от 35-40 до 50-55), составляют около 10 % среди лиц с умственной отсталостью. Они имеют большие интеллектуальные и адаптивные нарушения, чем пациенты с легкой умственной отсталостью. Обычно умственная отсталость умеренной степени обнаруживается в дошкольном возрастном периоде. Это проявляется в различных дефектах органов чувств (зрение, слух), более выраженных расстройствах речи, в нарушениях моторного развития, поэтому общение этих детей, их способности к игровой деятельности и к усвоению простых социальных навыков, включая навыки самообслуживания, ограничены. Они могут усваивать простые навыки только при постоянной поддержке и руководстве со стороны окружающих их взрослых лиц (родители, воспитатели, социальные работники); при достаточном внимании к их развитию — отдельные социальные и простые профессиональные навыки. К зрело­му возрасту большинство лиц с умеренной умственной отсталостью способны жить в обществе, выполнять неквалифицированную работу при контроле со стороны или в условиях специализированных производственных структур, обеспечивающих работой лиц с умственной отсталостью.

602 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Лица, имеющие тяжелую умственную отсталость (уровень IQ от 20-25 до 35-40), составляют приблизительно 3-4 % общего числа пациентов с умствен­ной отсталостью. В большинстве случаев они проявляют общее психическое не­доразвитие уже с периода раннего детства до 3 лет и всегда обнаруживают выра­женную органическую причину отсталости, например генетический дефект или признаки раннего и тяжелого органического поражения головного мозга, что про­является в различных дефектах и аномалиях развития отдельных органов и систем. Поэтому у этих детей могут быть проблемы с соматическим здоровьем, проявления психомоторной обездвиженности или расторможенности. Формирование речи ха­рактеризуется общим недоразвитием. Больные могут произносить короткие фразы, понимают несложную, обращенную к ним чужую речь. Словарный запас, при всей дефектности речи и нарушениях артикуляции, остается очень ограниченным. Кроме того, они обнаруживают элементарные дифференцированные реакции на внешние раздражители, способны ориентироваться в привычной обстановке, но не воспри­нимают ее изменений. Они узнают своих близких и лиц, обслуживающих их, но совершенно теряются в новой ситуации. С помощью постоянной тренировки их можно приучить к уходу за собой, выполнению несложных, простых действий, не требующих какой-либо активности и квалификации. Эмоциональные реакции их малодифференцированны, обусловлены удовлетворением или неудовлетворени­ем актуальных низших влечений (чувство голода и насыщения, холода и тепла). Спонтанное поведение лишено целенаправленности, отдельные поведенческие акты импульсивны, нет какого-либо плана и прогноза своих действий, совершенно отсут­ствует альтернативность действий и способность прогнозировать их последствия.

Сильная зависимость от тех, кто о них заботится, значительный дефицит позна­вательных способностей не позволяют этим больным сформировать представление о себе как о самостоятельной личности и препятствуют разграничению представле­ний о себе и окружающих как самостоятельных категориях. Несмотря на то что в раннем детстве у них не развивается коммуникативная речь, к возрасту 12-15 лет в условиях специального обучения они могут освоить отдельные буквы алфави­та, простой счет. Элементарные навыки ухода за собой они усваивают только при многолетнем обучении и выполняют их при постоянной поддержке. Большинству людей, функционирующих на таком тяжелом уровне умственной отсталости, тре­буется специальная помощь на протяжении всей жизни.

Лица с глубокой умственной отсталостью (уровень IQ ниже 20-25) об­наруживают признаки выраженной задержки развития и патологических аномалий с младенческого периода. С раннего детства у них наблюдаются тяжелые соматиче­ские, неврологические дефекты и нарушения сенсомоторного функционирования. У них настолько выражены нарушения двигательной сферы, что они не могут са­мостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, раскачиваются из сто­роны в сторону, совершают однообразные движения. Такие пациенты не способны к обучению, они не могут усвоить навыки опрятности, их невозможно приучить к самообслуживанию. В их состоянии преобладает пассивно-равнодушное настро­ение, которое иногда сменяется кратковременными вспышками ярости, хаотиче­ского возбуждения, обусловленного, как правило, чувством голода или состоянием

Глава 19. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости 603

дискомфорта. Для обучения этих пациентов навыкам приема пищи, пользования туалетом, одевания требуется интенсивная тренировка и постоянная помощь. В те­чение всей жизни они нуждаются в постоянной поддержке и вынуждены проживать в условиях специализированных учреждений.