Основные синдромы психических заболеваний

Тема 2.1

Общая психопатология

План

 

1. Введение.

2. Расстройство мышления.

3. Расстройства памяти.

4. Патология чувств.

5. Импульсивные явления.

6. Расстройства воли.

7. Основные синдромы психических заболеваний.

 

Введение

 

Как указывалось в предыдущих лекциях, судебно-психиатрическая экспертиза проводится в тех случаях, когда лицо, совершившее противоправное деяние, вызывает у органов следствия, суда подозрение на наличие у него психического заболевания, в силу чего оно не могло правильно оценивать характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Исходя из этого, задача психиатра (психиатров) – определить наличие у экспертируемого одного из психических расстройств, являющегося медицинским критерием невменяемости, определить степень и глубину выраженности психического расстройства.

Психические расстройства сопровождаются нарушением различных составляющих психической деятельности человека и, в первую очередь, процессов восприятия, памяти, мышления.

Восприятие – отражение в головном мозге с помощью органов чувств предметов и явлений окружающей действительности, непосредственно воздействующей на эти органы. Нарушения восприятия окружающего мира проявляются в виде галлюцинаций, под которыми понимается восприятие без реально существующего объекта, в чем они отличаются от иллюзий – искаженного восприятия реально существующего объекта. В зависимости от воздействия на те или иные органы чувств, вернее на их периферические воспринимающие аппараты – рецепторы – галлюцинации делятся на зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожного чувства (тактильные) и др.

Зрительные галлюцинации могут быть бесформенными (пламя, туман, дым) и предметными – с предметами натуральной, уменьшенной (микрооптические) и увеличенной (макрооптической) величины. они могут быть бесцветными, естественной или крайне интенсивной окраски; подвижными или неподвижными, неменяющимися по содержанию (стабильными) и постоянно изменяющимися в виде разнообразных событий, разыгрывающихся, как на сцене (сценоподобные галлюцинации). содержание может быть пугающим, вызвать ужас, страх или наоборот, любопытство, восхищение.

Слуховые галлюцинации разделяют на простые (акоазмы) в виде отдельных звуков, гудков, шумов, выстрелов, сложные (фонемы) или вербальные (голоса, разговоры). По интенсивности галлюцинации могут быть тихими, громкими, натуральными с различным содержанием – безразличные, угрожающие, зловещие, предупреждающие, предсказывающие. Нередко эти голоса (голос) комментируют действия субъекта либо приказывают (приказывает) совершить то или иное действие, вплоть до действия противоправного характера (императивные слуховые галлюцинации)

Обонятельные галлюцинации – появление разнообразных мнимых запахов от слегка ощутимых до удушливых.

Вкусовые галлюцинации – ощущение вкуса, не свойственного принимаемой пище, чаще неприятного или отвратительного.

Тактильные (кожные) галлюцинации – ощущение ползания по телу насекомых, червей, ощущение на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.

Висцеральные(слова «вицерум» – внутренность) галлюцинации – ощущение явного наличия в полостях тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ, подвижных, неподвижных, передвигающихся и др. (лягушки, змеи и др.). кожные и висцеральные галлюцинации трудно отличить от так называемых енестопатий, под которыми понимаются неприятные тягостные ощущения, возникающие в различных частях тела, которые в отличие от галлюцинаций лишены предметности.

Особое место занимает вопрос о критическом отношении больного к галлюцинации, т. е. о том, принимает ли он свои мнимые восприятия за действительность или осознает их патологическую природу. Клинический опыт показывает, что если сознание больного остается ясным, если способность суждения не расстроена, то больной может с полной критикой относиться и к таким галлюцинациям, которые вполне сходны с реальными восприятиями, и даже искать специальные приемы, которые помогли бы ему отличать свои мнимые восприятия от действительных. При нарушении мышления и расстройстве сознания больной может принимать за реальность и такие галлюцинации, которые весьма отличаются от реальных восприятий.

О наличии у больного галлюцинаций мы чаще всего узнаем из его собственных рассказов. Однако, если даже больной скрывает свои галлюцинации, их можно обнаружить, наблюдая за ним. К числу признаков, указывающих на наличие галлюцинаций, относится неподвижно устремленный в одно место «рассматривающий» взор, реплики, подаваемые больным в пространство, затыкание ушей и т. д.

Галлюцинации являются важным и характерным признаком многих психических заболеваний.

 

Расстройство мышления

 

Мышление – это высшая форма отражения и познания человеком окружающей реальности, установления внутренних связей между предметами и явлениями окружающего мира. Мышление неразрывно связано с интеллектом, под которым понимается ум человека, уровень умственной деятельности, способность человека на базе знаний и жизненного опыта пользоваться мыслительными операциями.

Расстройство мышления (ассоциативного процесса) имеет место при различных психических заболеваниях. Прежде всего, оно проявляется такими изменениями, как ускорение или замедление этого процесса.

Ускорение ассоциативного процесса проявляется увеличением количества ассоциаций, вплоть до скачки идей. Мышление при этом характеризуется крайней отвлекаемостью, одна незаконченная мысль сменяет другую. В противоположность этому процессу при замедлении мышления возникновение ассоциаций крайне замедлено, они возникают с трудом, их мало, содержание их однообразно и бедно. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление умственных способностей, интеллектуальное отупение.

Бессвязность мышления – утрата способности к образованию ассоциаций, соединению понятий, восприятий, представлений, к отражению действительности в ее связях и отношениях. При подобном расстройстве речь больного представляет набор не связанных смыслом слов.

Обстоятельность мышления выражается в вязкости, тугоподвижности, снижении его продуктивности. Субъект утрачивает способность выделения главного и второстепенного, существенного и насущного.

Резонерское мышление (резонерство) – подмена четких и ясных ответов пространными и бесплодными рассуждениями на тему заданного вопроса или темы, не имеющие к нему никакого отношения. Обычно сочетается с многословностью.

Персеверация мышления – доминирование в сознании ограниченного числа мыслей и представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может быть дан в течение определенного времени только один ответ. «Как вы себя чувствуете?» – «Плохо». «Что у вас болит?» – «Плохо» и т. д.

Бред – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующих поводов; оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бредовые суждения психически больных всегда так или иначе относятся к ним самим – их жизненному опыту, стремлениям, опасениям, желаниям.

В судебно-психиатрической практике наибольшее значения имеют бредовые состояния со следующим содержанием бредовых идей: ревность, мнимая болезнь (ипохондрия), преследование, воздействие, отравление, ущерб, изобретательство, величие, бредовые идеи эротического и сутяжного характера.

Бред нередко сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно выпрыгивают из него на ходу, бегут, не разбирая пути, совершают внезапные нападения). Бред может сочетаться с галлюцинациями с образованием галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Порой бред своим содержанием отражает господствующий аффект (так называемый аффективный бред). Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности – убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. Может быть бред самоунижения, бред обнищания и другие формы на фоне резко выраженного депрессивного состояния. На фоне маниакального (экспансивного) состояния бред носит характер величия, реформаторства, исключительных физических и моральных возможностей.

Навязчивые состояния – непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, действия, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно стремится бороться. Навязчивые состояния с известной условностью можно разделить на две группы – отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным (эмоциональным) компонентом, и образные, при которых постоянно наблюдаются расстройства эмоций.

Отвлеченные навязчивости – навязчивый счет (счет этажей в домах, счет проезжающих мимо машин и т. п.), навязчивые припоминания имен, телефонов, определений; навязчивое мудрствование (умственная «жвачка») – возникновение вопросов абстрактного содержания самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового: «что такое Земля? где ее верх и низ? почему люди не падают, когда ходят по Земле?» и т. д.

Среди эмоциональных (аффективных) навязчивостей можно выделить навязчивые сомнения – непроизвольно возникающая, мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, что сопровождается их многократной проверкой и повторением. Например, субъект по нескольку раз возвращается, чтобы проверить, закрыта ли дверь. Могут возникать навязчивые мысли, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, к кому относятся с уважением. Могут возникать навязчивые воспоминания, навязчивые влечения – появление вопреки воле и желанию стремление совершить то или иное, зачастую опасное действие (ударить находящегося рядом человека, выругаться, броситься под идущий рядом транспорт и др.).

Навязчивые страхи (фобии) – наиболее распространенная форма навязчивых аффективных состояний. Содержание фобий весьма разнообразно: страх переходить улицы, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх высоты и др.

Навязчивые состояния часто сопровождаются действиями – ритуалами, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз повернется кругом.

 

Расстройства памяти

 

Память – способность воспринимать, фиксировать и воспроизводить впечатления, сведения, совокупные факты прошлого опыта. Отсутствие памяти носит название амнезии. По отношению к определенным периодам времени амнезия может быть ретроградная – выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения сознания или бессознательного состояния. Распространяется на периоды от нескольких минут до нескольких лет.

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний, относящихся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. охватывает период времени от минут до часов, дней, редко недель.

Антероретроградная амнезия – сочетание обоих типов расстройств памяти в виде выпадения из памяти событий как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.

Может наблюдаться потеря способности запоминать текущие события (фиксационная амнезия), постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к запамятованию событий прошлого, в т. ч. и самых отдаленных, касающихся юности и детства (прогрессирующая амнезия).

Также нарушения памяти могут проявляться в виде обманов памяти (парамнезий), из них наиболее важными являются псевдореминисценции – бывшие в действительности события, но перенесенные больным в другой временной период, и кофабуляциии – изложение событий, которых на самом деле не было.

 

Патология чувств

 

Эмоции и чувства – это отражение объективных отношений, в которых находятся предметы и явления окружающей действительности. При этом данные отношения человек переживает субъективно как свои отношения к предметам и явлениям.

Эмоции есть и у животных (потребность к чему-либо и в чем-либо), чувства – только у человека, т. к. это не эмоции, которые интеллектизируются и включаются в работу второй сигнальной системы.

Эмоции проявляются в настроении, страстях, аффекте.

Настроение – длительное эмоциональное состояние, недостигающее значительной интенсивности и не имеющее существенных колебаний в течение достаточно длительного времени (от часа до нескольких дней).

Страсть – достаточно длительная и одновременно не достаточно интенсивная эмоция, имеющая для человека определенную значимость. Это устойчивое и сильное чувство. Касается как низших, так и высших потребностей человека.

Аффект – предельно выраженная, но кратковременная эмоция, вспышка, разряд. Аффект всегда имеет конкретную окраску (аффект ярости, гнева, горя). Физиологический аффект всегда носит характер бурной двигательной реакции, но не выходит из-под контроля сознания. Патологический аффект – кратковременное психопатическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами.

Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипотимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность, не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности своих поступков, с трудом принимают решения. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность взять себя в руки. может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состоянии гипотимической депрессии очень часто совершаются суицидальные попытки.

Дисфория – расстройство настроения с преобладанием тоскливо-злобного или угрюмо-недовольного состояния с раздражительностью, агрессивностью, страхами (при алкоголизме). При эпилептической дисфории у больных наблюдается склонность к импульсивным действиям – бессмысленное разрушение окружающих предметов и т. п.

Депрессия – состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением со снижением психической активности, сочетающимся с двигательными расстройствами и разнообразными внутренними (соматическими) нарушениями – потерей аппетита, похуданием, нарушением деятельности сердца и др. депрессия может сочетаться с бредовыми идеями различного характера (бред преследования, отравления, ущерба; бред фантастического характера и др.), с двигательным возбуждением, особенно при наличии пониженного тревожного настроения (аффект ожидания беды), что проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к окружающим с какой-либо одной просьбой.

В противоположность депрессии наблюдается состояние с повышением настроения. Высшая степень выраженности подъема настроения носит название мании. При этом отмечается усиление влечений, неутомимая деятельность, ускорение мышления и речи, отвлекаемость, поверхностность суждений, многоречивость, обострение памяти. В данном случае переоценка личности доходит до бредовых идей величия.

 

Импульсивные явления

 

Импульсивные явления включают импульсивные действия и импульсивные влечения. В отличие от навязчивых явлений импульсивные действия и влечения выполняются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления.

Импульсивные действия совершаются без контроля сознания, внезапно, безмотивно, автоматически, без борьбы мотивов, которые возникают при глубоком нарушении психической деятельности. Обычно это агрессивные действия. Они характеризуются внезапностью и стремительностью, немотивированностью и бессмысленностью.

Импульсивные влечения – остро время от времени возникающие стремления, овладевающие сознанием, подчиняющие себе все поведение больного, его мысли и желания. Они характеризуются непреодолимостью, критическое отношение к ним отсутствует, больные не в состоянии им противостоять. Воспоминания о времени их доминирования неполные, непоследовательные. К таким импульсивным влечениям относятся дипсомания – запой, сопровождающийся непреодолимым желанием к пьянству, возникает, как и все импульсивные влечения, периодически. В промежутках между запоями, как правило, потребность у субъекта в алкогольных напитках отсутствует. дромомания – периодически возникающее непреодолимое стремление к перемене места, к поездкам, бродяжничеству. Клептомания – время от времени внезапно возникающая страсть к воровству. Это хищение без цели или мотивированного побуждения часто совсем ненужных вещей, которые затем выбрасываются, забываются или возвращаются потерпевшим. Пиромания – неотвратимое стремление к поджогу, который производится без цели причинить зло, нанести ущерб. Данные импульсивные влечения возникают в рамках психических заболеваний. Неодолимое стремление к совершению убийства носит название гомицидомании, к самоубийству – суицидомании. К импульсивным влечениям можно отнести некоторые формы полового влечения.

 

Расстройства воли

 

Волевые функции – это функции, связанные с деятельностью человека. Воля – способность сознательно и целенаправленно контролировать свою деятельность и направлять ее. Воля проявляется в деятельности человека. Волевое действие – это действие, направленное на достижение сознательно поставленной цели, сопровождается сосредоточением на ней внимания.

К расстройствам воли относятся:

• гипобулия – снижение волевой активности, бедность побуждений к деятельности;

• гипербулия – усиление волевой активности, чрезмерная деятельность;

• парабулия – извращение волевой активности в форме расстройств поведения. При некоторых психических заболеваниях это проявляется тем, что больной гримасничает, принимает нелепые позы, совершает стереотипные действия;

• абулия – отсутствие побуждений, утрата желаний, полная бездеятельность;

• ступор – обездвижение, оцепенение.

К волевым расстройствам относятся также расстройства инстинктов, которые могут быть усилены или ослаблены. Нарушение пищевого рефлекса в виде его усиления носит название полифагии, противоположное изменение инстинкта – монофагия. Отказ от пищи носит название анорексии, наблюдается при многих психических заболеваниях. Существует извращение пищевого инстинкта, когда больной олигофренией в стадии идиотии ест отбросы, фекальные массы.

Формы нарушения полового влечения могут проявляться как его усилением (гиперсексуальность), так и снижением (гипосексуальность), а также в виде извращения полового инстинкта. Такими извращениями являются садизм (половое возбуждение и удовлетворение возникают при нанесении партнеру физической боли), мазохизм (удовлетворение полового инстинкта возникает только, если активный партнер подвергается физическим воздействиям и моральным унижениям), фетишизм (использование для удовлетворения полового инстинкта предметов одежды противоположного пола) и др.

 

Библиографический список

 

1. Блейхер, В. М. Клиническая патопсихология [Текст] / В. М. Блейхер. – Ташкент: Медицина, 1976.

2. Блейхер, В. М. Расстройства мышления [Текст] / В. М. Блейхер. – Киев: Здоровье, 1983.

3. Зейгарник, Б. В. Некоторые актуальные проблемы патопсихологии [Текст] / Б. В. Зейгарник // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1971. – Т. 71. – № 6. – С. 831 – 834.

4. Зейгарник, Б. В. Патопсихология [Текст] / Б. В. Зейгарник. – М.: Изд-во МГУ, 1976.

5. Калинина, Н. П. Патологическая ревность [Текст] / Н. П. Калинина. – Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1976.

6. Костандов, Э. А. Восприятия и эмоции [Текст] / Э. А. Костандов. – М.: Медицина, 1977.

7. Меграбян, А. А. Личность и сознание [Текст] / А. А. Меграбян. – М.: Медицина, 1978.

8. Морозов, Г. В. Основные синдромы психических расстройств [Текст] / Г. В. Морозов // Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т. 1.

9. Наталевич, Э. С. Диагноз в судебно-психиатрической экспертной практике [Текст] / Э. С. Наталевич, Г. П. Печерникова // Судебно-медицинская экспертиза.– 1988. – № 2. – С. 44 – 48.

10. Опря, Н. А. Клинические аспекты патологической ревности [Текст] / Н. А. Опря. – Кишинев: Штиинца, 1986.

11. Рыбальский, М. И. Иллюзии и галлюцинации. Систематика, семиотика, нозологическая принадлежность [Текст] / М. И. Рыбальский. – Баку: Маариф, 1983.

12. Снежневский, А. В. Общая психопатология [Текст]: курс лекций / А. В. Снежневский. – Новгород: Валдай, 1970.

13. Хананашвили, М. М. Патология высшей нервной деятельности (поведения) [Текст] / М. М. Хананашвили. – М.: Медицина, 1983.

14. Эглитис, И. Р. Сенестопатии [Текст] / И. Р. Эглитис. – Рига: Знание, 1977.

Тема 2.2

И гражданском процессах

 

План

 

1. Понятие, распространенность и возможные причины возникновения шизофрении.

2. Нарушения психической деятельности при шизофрении.

3. Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией в уголовном и гражданском процессах.

 

Возникновения шизофрении

 

Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному, волнообразному или приступообразному течению, суть которого определяется самим названием болезни (от греческих слов «шизейн» – раскалывать, разделять, «френ» –разум), т. е. в основе лежит расщепление психической деятельности, что приводит к особым изменениям личности, которое раньше трактовалось как раннее слабоумие. Отсюда ипервоначальное название болезни. На смену понятия слабоумия позднее пришло понятие дефекта, имея в виду не проявления активного психоза, а стойкие личностные изменения. Степень выраженности дефекта различна при отдельных формах шизофрении, но является важной составной частью клинического и социального прогнозов. За редким исключением клиническая картина болезни, особенно на отдельных этапах, представляет собой сочетание признаков текущего психоза и признаков дефекта, но в отличие от дефектов психики, возникающих при органических поражениях мозга (олигофрения, старческая деменция и др.), при шизофреническом дефектевозникает эмоциональное обеднение и аутизм. Под последним понимается погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, скудностью эмоциональных проявлений. Память, интеллект и приобретённые до болезни навыки могут оставаться без значительных изменений.

Шизофрения – самое частое психическое заболевание. Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что и дало право первоначально назвать её «ранним слабоумием». В то жевремя она можетвозникать у лиц моложе 15 лет (детская и подростковая шизофрения) или же в зрелом и старческом возрасте (поздняя, старческая шизофрения).

Распространенность её, по данным исследований, проведенных в поселениях городского типа, 8,2 чел. на 1 000 населения (8,44 – у женщин и 7,94 – у мужчин). Из этого количества психические формы составляют 5,5 на 1 000 населения и2,6 – относительно благоприятные вялотекущие малопрогредиентные формы.

Повозрастная динамика указывает на накопление больных в населении с повышением возраста. Так, распространенность шизофрении среди населения до 30 лет составляет 3,7 чел. на 1 000; от 30 до 50 лет – 10,8, старше – 10,6, причем соотношение психотических и вялотекущих форм с колебаниями составляет 2: 1. Однако последнее соотношение не является точным, т. к. значительное число больных со стертыми, малопрогредиентными формами не попадают на учет диспансеров.

В судебно-психиатрических отделениях около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией, что свидетельствует о её большом судебно-психиатрическом значении.

По современным представлениям шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. oтмечается значительное накопление шизофренических психозов и личностных аномалий в семьях больных шизофренией, однако до сего времени тип наследования остаётся невыясненным. Вместе с темнесомненную роль в манифестации заболевания играют факторы внешней среды, а также общебиологические сдвиги в организме в связи с соматическими болезнями, эндокринно-возрастными факторами.

Конкретные механизмы развития болезни нельзя считатьустановленными, однако большинство современных исследователей-авторов считают, что в основе развития болезни лежат нарушения обмена, регулирующего деятельность центральной нервной системы (так называемых нейромедиаторов). В связи с этим существует несколько различных гипотез, связывающих шизофрению с нарушением обмена различных веществ в головном мозге, относящихся к нейромедиаторам. В связи с открытием в головном мозге клеток с различными видами нейрорецепторов (морфинных, бензодиазепиновых и др.) ведутся интенсивные исследования, касающиеся их возможной роли в развитии патологии психической деятельности и в том числе в развитии шизофрении. Наряду с этим установлен рядбиологических аномалий конституции больных и их родственников, выражающихся в выработке в организме больного противомозговых антител, способных повреждать ткани головного мозга. Все эти факторы скорее относятся к факторам предрасполагающим к развитию болезни.

Несмотря на то, что во всех странах мира ведутся интенсивные научные исследования по выяснению причины этого заболевания, до сего дня она практически не установлена, а все существующие гипотезы не имеют каких-либо объективных доказательств. До сих пор в нервных клетках коры головного мозга не обнаружено каких-либо структурных изменений, которые могли бы объяснить ту дискоординацию психической деятельности человека, которая наблюдается при этой болезни.

 

Основные формы шизофрении

 

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. Обычно выделяют три основных формы шизофрении:

– непрерывную;

– приступообразно-прогредиентную;

– периодическую (рекуррентную).

Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрению. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдаются острые психотические расстройства. Обычно в начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределённые жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию, такие больные редко совершают антисоциальные действия. По-другому стоит вопрос, если вялопротекающая шизофрения сопровождается психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, злобность, раздражительность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающаяся с эмоциональным и волевым снижением, являются благоприятной почвой для совершения различных антиобщественных действий. Криминогенность таких больных усиливается под влиянием дополнительных внешних вредностей, в первую очередь, употребления алкоголя и наркотических средств. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения больные могут совершать самые различные, в т. ч. тяжкие общественно опасные деяния: кражи, хулиганские действия, причинение телесных повреждений и др.

Умеренно-прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Она начинается исподволь, постепенно, особенно в первые годы. Для указанной формы обычно характерны бредовые расстройства, причём этот период может продолжаться от 3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания характеризуется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма. Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем происходит усложнение клинической картины заболевания, появляется бред величия. При этом содержание бредовых идей ставится фантастическим (парафрейный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные деяния могут совершаться и на этих отдалённых периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.

Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. При этом постепенно исчезают прежние привязанности, теряются друзья, знакомые. К близким, на фоне постепенно нарастающего равнодушия, возникают реакции раздражения, неприязни, грубости. Порoй о родителях больные говорят, как о злейших врагах. Постепенно теряется интерес к окружающему, утрачивается свойственная подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто у этих больных появляются несвойственные им интересы, они начинают время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение болезни, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. продолжительность манифестного периода болезни составляет обычно два-четыре года, после чего наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные действия совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т. п. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.

Приступо-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительны, чем при периодической форме болезни. при этой форме шизофрении расстройства, определяющие приступ возникают без всякой последовательности, хаотически. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются всё более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он более продолжителен. Криминогенность больных периодической и приступообразно-прогредиентной формами шизофрении сравнительно невысока, т. к. они в подавляющем большинстве случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начале заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершается больными приступообразно-прогредиентной формой шизофрении в периоды ремиссий.

Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами. В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определённую последовательность развития психопатологических расстройств. сначала возникают аффективные (эмоциональные) нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Противоположные по структуре аффективные синдромы (депрессивно-маниакальные) могут менять друг друга. Интенсивность их выраженности подвержена значительным колебаниям. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред, который в последующем изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно чаще сменяется состоянием обездвиженности и на высоте приступа развивается ступор помрачения сознания. Если приступ ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случае преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, самоуничижения и др.), а также острого бреда говорят о депрессивно-параноидной форме шизофрении. При развитии кататонического ступора об кататонической форме шизофрении. Частота приступов различна – от одного и на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь, от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.

 

Библиографический список

 

1. Климович, А. С. Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство больных шизофренией [Текст] / А. С. Климович. – Минск: Беларусь, 1979.

2. Наджаров, Р.А. Шизофрения [Текст] / Р. А. Наджаров, А. С. Тиганов, А. Б. Смулевич, Н. Ф. Шахматов, В. Л. Иванов // Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1988. – Т. 1.

3. Пантелеева, Г. П. Гебоидная шизофрения [Текст] / Г. П. Пантелеева, М. Я. Цуцульковская, Б. С. Беляев. – М.: Медицина, 1986.

4. Смулевич, А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния [Текст] / А. Б. Смулевич. – М.: Медицина, 1987.

5. Тиганов, А. С. Фебрильная шизофрения [Текст] / А. С. Тиганов. – М.: Медицина, 1982.

6. Цуцульковская, М. Я. Клинико-катамнестическое изучение юношеской медленнотекущей шизофрении [Текст] / М. Я. Цуцульковская, Л. Г. Пекунова // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1978. – № 1. – С. 86 – 94.

Тема 2.3

План

1. Понятия об истинной и симптоматической эпилепсии.

2. Клинические проявления эпилепсии:

а) судорожные пароксизмальные приступы;

б) несудорожные пароксизмальные приступы (психические эквиваленты);

в) эпилептические психозы;

г) изменения личности при эпилепсии.

3. Судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией.

 

Больных эпилепсией

 

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространённостью этого заболевания среди населения (1–5 случаев на 1 000 населения) и главное – особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностями клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения. Более того, один и тот же больной может в межприступный период сознавать общественную опасность своих дейст