Судебно-психиатрическая оценка действий лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга

 

В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко и их экспертная оценка в ряде случаев представляет значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми людьми.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жесткостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, являются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные действия в силу неполного осмысливания и критической оценки происходящего, иногда под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных действий таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. лица с начальной стадией атеросклероза, с явлениями легкой астенизации, рассеянной неврологической симптоматикой и различными невротическими проявлениями должны считаться вменяемыми, т. к. степень изменения психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысливают ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях воздействия психотравмирующей ситуации в связи с совершением противоправного деяния. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратный характер состояния декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решать экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке реактивных (психогенных) состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и бредовых (параноидных) расстройств, а также наличие мнестических и конфабулярных (ложных) включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничить от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляциями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведения лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопроса вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения эмоциональной (аффективной) сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие после перенесенного кровоизлияния в мозг обычно имеет некоторые отличительные особенности. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических нарушений и аффективных расстройств, имеются элементы нарушения речи (афазии). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут высказать свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической (апоплексия – кровоизлияние в мозг) деменцией не могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, т. е. у них налицо как медицинский, так и юридический критерии невменяемости. Эти больные на основании экспертного решения судом признаются невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключают вменяемость. По своим клиническим особенностям (длительность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК РФ).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграниченние психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных явлений, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояние больных, подпадающих под действие ст. 97 УК РФ, можно только в случаях наступившего слабоумия, постапоплексических изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большее значение в гражданском процессе. необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном ее проведении обусловлена необходимостью экспертов опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов. Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящиеся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица не способным понимать значение своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики после кровоизлияния в мозг. Острый период этого состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, частичной ориентировкой больного в окружающем, по-разному расцениваются родственниками и посторонними лицами. Наличие то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.