Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

 

Понятно, что для каждой формы последствий ЧМТ характерна своя симптоматика и своя динамика развития, но при всех последствиях ЧМТ можно выделить общие посттравматические синдромы: 1) неврологического дефицита, 2) психических дисфункций, 3) вегетативных дисфункций, 4) эпилептический. Естественно, с точки зрения судебной психиатрии, для нас представляют интерес такие последствия ЧМТ, как нарушение психических функций и возникновение эпилептического синдрома.

Как правило, эти последствия ЧМТ возникают в отдаленном периоде и включают в себя, прежде всего, аффективные нарушения, которые могут проявляться неглубокими депрессивными состояниями с более или менее выраженной аффективной лабильностью, когда по незначительному поводу возникают колебания настроения в сторону его понижения. Возможны более глубокие депрессивные состояния с чувством потери интереса к прежним повседневным заботам, необоснованной в негативном плане интерпретацией отношения к себе окружающих, переживание неспособности к активным действиям. Депрессивный эффект может приобретать дисфорический оттенок, что выражается в злобно-негативистских реакциях, чувстве внутренней напряженности.

Депрессивные расстройства обычно сопровождаются повышенной возбудимостью, гневливостью, мрачностью, недовольством окружающими, расстройством сна, нарушением трудоспособности. Длительность таких состояний не более одного, двух дней, а их появление обычно связывают с ситуационными факторами.

Для большинства этих лиц характерно снижение порога психогенной чувствительности. Это приводит к учащению ситуационно обусловленных истерических реакций и иных примитивных форм выражения протеста (ауто- и гетероагрессия, реакции оппозиции), нарастанию грубости и глубины аффективного реагирования. Формы поведения больных в таких случаях определяются кратковременными аффективно-взрывными реакциями, которые возникают по незначительной причине, не соответствуют по силе аффектогенному агенту. На незначительные, порой безобидные замечания они дают бурные аффективные разряды с реакцией возмущения, негодования, злобы.

У многих больных в отдаленном периоде возникают психопатоподобные нарушения с возникновением реакций по астеническому, истерическому типам.

За фасадом цереброастенических и эмоционально-волевых нарушений у большинства больных выявляются более или менее выраженные интеллектуально-мнестические изменения. Психическая и физическая истощаемость, повышенная отвлекаемость, ослабление способности к концентрации внимания приводят к снижению работоспособности, сужению интересов, снижению успеваемости. Интеллектуальная слабость сопровождается снижением, замедленностью ассоциативных процессов, трудностями запоминания и воспроизведения.

Отличительной особенностью всех больных в отдаленном периоде ЧМТ является тенденция к возникновению периодических обострений состояния с утяжелением всех компонентов психоорганического синдрома – цереброастенического, аффективно-волевого, интеллектуально-мнестического – и появлением новых факультативных симптомов. Такие обострения психопалогической симптоматики всегда связаны с внешними воздействиями (присоединяющиеся заболевания, психогенные травмы). У больных усиливаются головные боли, психофизическая утомляемость, появляется нарушение сна, резкое усиление вазовегетативных нарушений. Одновременно возрастает эмоциональное напряжение, резко усиливаются раздражительность, вспыльчивость. Плохо корригируемая аффективная взрывчатость принимает крайне грубый, глубокий характер и находит выход в агрессивных актах и разрушительных действиях.

В редких случаях после тяжелых травм головы развивается травматическое слабоумие, которое выражается грубым психоорганическим синдромом с выраженным снижением всех показателей внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию и т. п. Вследствие этого нарушается целостная структура интеллектуальных процессов, разлаживается сочетанное функционирование актов восприятия, переработки и фиксации новой информации, сопоставление ее с предшествующим опытом. На фоне распада целостности интеллектуальных процессов выявляется резкое обеднение запасов знаний, сужение круга интересов и ограничение их удовлетворением основных биологических потребностей, расстройство сложных стереотипов моторной деятельности, трудовых навыков. Отмечается более или менее выраженное нарушение критических способностей.

Поведение больных с травматическим слабоумием определяется эмоциональным огрубением, исчезновением семейных привязанностей, морально-этическим огрубением, цинизмом. На этом фоне обычно по незначительному поводу легко возникают взрывные (эксплозивные) и истерические реакции, нередко сменяющиеся депрессивными расстройствами со снижением интересов, вялостью, пассивностью, адинамией. Наступает грубое снижение социальной адаптации. Больные ведут паразитический образ жизни, нигде не работают.

В отдаленном периоде возможно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия). Эти расстройства возникают как в течение первого года после перенесенной травмы, так и спустя 10–20 лет и более. Они характеризуются большим полиморфизмом и могут проявляться судорожными припадками, малыми и абортивными припадками, абсансами, бессудорожными припадками, судорожными состояниями без нарушения сознания, вегетативными припадками, приступами психосенсорных расстройств.

Иногда наблюдаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. Они проявляются острым и внезапным началом без предвестников, характеризуются относительной кратковременностью течения, аффектом страха, ярости, дезориентировкой в окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больные в таком состоянии двигательно возбуждены, агрессивны, по окончанию психоза наступают сон и амнезия. Противоправные действия в таких состояниях всегда направлены против жизни и здоровья окружающих, не имеют адекватной мотивировки, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживанием чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко расцениваются как кратковременные болезненные расстройства психической деятельности в форме сумеречного состояния.

Спустя 10–15 лет после перенесенной травмы головы могут возникать травматические психозы. Развитие их провоцируется повторными травмами головы, инфекционными заболеваниями, психогенными воздействиями. протекают они в виде аффективных или галлюцинаторно-бредовых расстройств. Течение первых характеризуется периодическими состояниями депрессии или мании, на высоте которых может быть сумеречное помрачение сознания. Психоз протекает на фоне органического поражения головного мозга различной выраженности. Течение подобных психозов длится 3–4 месяца с последующим развитием всей симптоматики.

Галлюцинаторно-бредовые психозы возникают также без предвестников, причем на начальном этапе их развития возможно помрачение сознания с включением галлюцинаторных феноменов. В дальнейшем в клинике преобладают полиморфные по содержанию галлюцинаторно-бредовые расстройства.

 

Судебно-психиатрическая оценка лиц,

Перенесших травмы головы

 

Лица, перенесшие травму (травмы) головы, могут совершать различные противоправные действия, а с учетом значительной распространенности черепно-мозговых травм они нередко являются объектами судебно-психиатрической экспертизы.

В начальном периоде ЧМТ совершаются правонарушения только в том случае, если расстройство сознания не достигает коматозной степени, а протекает по типу оглушенности, сумеречного состояния. Если правонарушение совершено в этом периоде, то у лица, его совершившего, отсутствовала возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

В остром периоде ЧМТ, особенно при лобной локализации повреждения, может наблюдаться состояние эйфории с расторможенностью, нарушением критики. Несмотря на формально ясное сознание, в подобном состоянии, субъект не может полностью сознавать общественную опасность своих действий, их характер и руководить ими, в силу чего показана госпитализация в психиатрическую больницу с приостановлением следствия по правонарушению до выздоровления субъекта. На более поздних этапах травматического поражения может наблюдаться некоторая расторможенность в поведении при достаточной в общем социально-трудовой адаптации. Эти состояния не исключают возможности субъекта регулировать свое поведение и должны рассматриваться в рамках психопатоподобного варианта травматического мозгового поражения.

При тяжелых последствиях черепно-мозговых травм в виде стойкого амнестического синдрома и травматического слабоумия вопрос решается однозначно: подобные лица не могут сознавать общественно опасный характер своих действий и руководить ими, т. е. они признаются невменяемыми, а в гражданском процессе – недееспособными. В случае получения после совершения правонарушения тяжелой ЧМТ со значительными последствиями (амнестический синдром, травматическая деменция) встает вопрос о невозможности применения наказания и о назначении принудительных мер медицинского характера, хотя оценка состояния больного в период правонарушения в отношении его вменяемости не вызывает сомнения. Выбор мер медицинского характера определяется особенностями психического состояния испытуемого и степенью общественной опасности.

Наличие травматических психозов в отдаленном периоде ЧМТ исключает вменяемость. Если травматический психоз возникает повторно или характеризуется затяжным течением у лиц, осужденных за ранее совершенные правонарушения, то такие лица на основании ч. 1 ст. 81 УК РФ освобождаются от дальнейшего отбывания наказания, т. к. такое лицо не может находиться в местах лишения свободы.

Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, получивших травму головы в криминальной ситуации, имеет свои особенности. При этом решается комплекс вопросов, таких, как возможность лица правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них показания, возможность правильно понимать характер совершенных в отношении него противоправных действий, а также возможность его по психическому состоянию участвовать в следственных и судебных действиях и осуществлять свое право на защиту (процессуальная дееспособность). В отношении таких лиц комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизой решается вопрос о тяжести причиненного криминальной травмой вреда здоровью. Если лицо в результате противоправных действий, совершенных против него, получило легкую травму, оно может правильно воспринимать обстоятельства происшедшего и давать о них показания, равно как и понимать характер и значение совершившегося и осуществлять свое право на защиту.

При констатации у лица признаков расстройств памяти в виде ретро- и антероградной амнезии, оно не может правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. При этом следует учитывать, что нередко такие лица замещают расстройства памяти на события, относящиеся к периоду правонарушения, вымыслами и фантазиями (конфабуляции). При этом экспертиза должна установить временные границы расстройства памяти. Если посттравматические последствия не тяжелые, то такое лицо в последующем может самостоятельно осуществлять свое право на защиту и участвовать в судебных заседаниях. При тяжелых травмах головы и грубых посттравматических нарушениях лицо не может воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания.

При определении тяжести причиненного вреда здоровью комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза опирается на тяжесть полученной ЧМТ, продолжительность начального острого периода и выраженность психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ.

Решение вопроса о дееспособности лиц, перенесших ЧМТ, основывается на тех же клинических критериях оценки психического состояния, как при решении вопросов о вменяемости.

 

Тема 2.6