Каков прогноз у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности?

Нарушения являются правилом, хотя их выраженность может варьировать от мягких до тяжелых. Нередко профессионалы и неспециалисты считают различных выдающихся лично­стей, например, политиков, «социопатами». Социопатические качества, такие как пренебре­жение к правде или отсутствие раскаяния, вероятно, отмечаются у многих людей, стремя­щихся занять позиции, позволяющие получить широкое признание и власть. Однако успех в экономике или политике недостижим, если индивид действительно соответствует критери­ям антисоциального расстройства личности. Такие характеристики антисоциального рас­стройства личности, как раннее начало, сопутствующие нарушения в учебных (образователь­ных) достижениях, импульсивность и агрессия, как правило, препятствуют успеху.

Нарушения, вызываемые данным расстройством, часто являются тяжелыми. Подобные индивиды, как правило, не могут стать независимыми, проводят многие годы чаще в испра­вительных, чем в медицинских учреждениях. Хотя оценки и варьируют, эти пациенты значи­тельно более склонны к преждевременной смерти вследствие суицида, гомицида или ослож­нений от злоупотребления наркотиками или алкоголем.

Хотя у пациентов, соответствующих критериям антисоциального расстройства личности, высок риск ранней смерти, для пациентов, достигших среднего возраста, прогноз весьма об­надеживающий. Спонтанное улучшение с возрастом кажется, скорее правилом, чем исключе­нием. В исследовании ЕСА отмечено значительное снижение частоты расстройства среди лиц в возрасте старше 44 лет. При длительном наблюдении, через 29 лет после первой госпитали­зации, лишь менее 10% пациентов соответствовали критериям антисоциального расстройства личности. У существенного большинства пациентов отмечаются постоянные нарушения, осо­бенно в межличностных взаимоотношениях. Наиболее стойкие улучшения касаются крими­нального поведения. Прогноз в отношении психопатических проявлений антисоциального расстройства личности представляется более негативным. Психопаты значительно более склонны к рецидивам, чем антисоциальные пациенты, не являющиеся психопатами.

8. Какого рода трудности испытывают профессионалы, работая с пациентами, имеющими уста­
новленный диагноз антисоциального расстройства личности?

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, специа­листы в области охраны здоровья часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответ­ственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негатив­ные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 251

Нечестность пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, затруд­няет сбор достоверного анамнеза. Ключевыми признаками, указывающими на то, что паци­ент может лгать, являются противоречия и неопределенность. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебания, чрезмерное моргание, расширен­ные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациент, вероятно, обвиняет врача, когда его во­просы непоследовательны (например, «Вы слушаете?», «Это Вам послышалось», «Я этого не говорил» или «Подумайте своей головой, доктор»). В подобных ситуациях для получения точного анамнеза полезно непосредственно описать пациенту преимущества, которые это может дать. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на их эгоизме. К счастью, данные пациенты обычно обла­дают способностью и мотивацией честно обсуждать свой соматический анамнез (в отличие от социального или профессионального анамнеза).

Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают:

1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциаль­
ного поведения.

2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым.

3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь па­
циенту осознать издержки и преимущества его поведения.

Например, пациент может хотеть выяснить, перевесят ли преимущества (снятие напря­жения), затраты (возможное снижение уровня ухода), если он будет клеветать на персонал. Учитывая, что такие пациенты испытывают трудности с пониманием любой точки зрения, отличающейся от их собственной, более эффективно придавать особое значение влиянию поведения на самого пациента, чем на окружающих.

Лечащий врач также может испытывать конфликт между ответственностью перед паци­ентом и ответственностью перед иждивенцами пациента или обществом. Информирование пациента о наличии ограничений в конфиденциальности в начале лечения помогает смяг­чить подобные проблемы. Например, пациента необходимо проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент угрожает причинить вред себе или окружающим или делится планами по совершению преступления. Сходным образом пациента следует проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент сообщает о физическом насилии над ребенком (запу­щенности ребенка) или, в некоторых случаях, над пожилым человеком. Перед нарушением конфиденциальности клиницист должен проконсультироваться. Консультация не только обеспечивает информацией, но также позволяет клиницисту «носить скорее одну шляпу, чем несколько». Например, в случае сообщения в соответствующие инстанции о насилии над ре­бенком клиницист избегает потенциального конфликта между ролью исследователя, терапе­вта и лечащего врача, консультируясь со специалистами в психиатрии и социальной работе. Данные указывают на то, что персонал стационаров сообщает о насилии над ребенком лишь менее чем в 50% случаев, предполагая возможность конфликта между медицинскими и соци­альными обязательствами.

Вышеперечисленные трудности могут привести к четвертой проблеме: лечащий врач мо­жет испытывать негативные чувства по отношению к пациенту (например, гнев, скуку, тос­ку, чувство безнадежности и отвращения). Учитывая, что в обязанности пациента входит борьба с последствиями его поведения, врач, соответственно, должен справляться со своими чувствами. В результате выраженной тенденции пациентов с антисоциальным расстройством перекладывать с себя вину и ответственность клиницист может переживать чувство вины, бессилия и беспомощности. Для врача, занимающегося самоанализом, особенно важно ис­следовать поведение пациента, а не свое собственное. Наконец, важно осознавать, что чув­ство апатии и скуки может скрывать более интенсивные чувства. Признаки, указывающие на то, что клиницист проявляет неуместные чувства, следующие: врач забывает о назначенных встречах и других обязательствах, вместе с персоналом очерняет пациента, вместе с пациен­том очерняет персонал, проявляет к пациенту особое расположение или уделяет ему внима­ния меньше, чем необходимо.

252 V. Расстройства личности

9. Каковы рекомендации по лечению соматических состояний у пациентов, страдающих антисо­
циальным расстройством личности?

Ошибайтесь в сторону безопасности. Если кто-то (клиницист, супруг (а), коллега или со­трудник персонала) выражает беспокойство в отношении безопасности персонала, незави­симо от того, основано ли оно на четкой логике или является «инстинктивным» ощущением, общайтесь с пациентом в присутствии коллеги.

Клиницист временами будет принимать решение об ограничении свободы или фиксации пациента. При ограничении свободы пациента следует провести, по возможности, тщатель­ную оценку. Если адекватную оценку провести невозможно, перед снятием ограничений и завершением физикального обследования следует привлекать сотрудников службы без­опасности. При принятии решений, касающихся безопасности, клиницист должен полагать­ся на сотрудников службы безопасности. Врач не должен пытаться быть героем.

Клиницист должен учитывать возможность симуляции (преувеличение или полный вы­мысел симптомов для получения вторичной выгоды). Например, пациент может желать из­бежать работы, призыва в армию, попадания в тюрьму или получения финансовой выгоды, пособия по инвалидности или лекарственных препаратов. Клиницист должен спрашивать себя: «Почему этот пациент находится сейчас в моем офисе?», «Чего этот пациент хочет на самом деле?».

Клиницист должен соблюдать осторожность при выписывании лекарств и, по возможно­сти, избегать назначения средств, вызывающих привыкание. Назначая подобные препараты, клиницист должен быть недвусмысленным и четко выписывать, как должен приниматься препарат — например, «прием через 4 (часа)». Клиницист должен обдумать: «Если выписать препарат таким образом, сможет ли пациент изменить режим его приема?». Должно быть указано: «Не превышать дозу». Если клиницист наблюдает пациента, страдающего антисо­циальным расстройством личности или имеющего антисоциальные симптомы, количество препарата следует выписывать из расчета «от визита до визита». Пациенту следует сообщить, что врач не будет выписывать дополнительное количество препарата, если выданная доза бу­дет «утрачена», «украдена» или «случайно смыта в туалете».

ДИСКУССИЯ

10. Поддается ли лечению антисоциальное расстройство личности?
Против:

1. Прежние всеобъемлющие, дорогостоящие программы, в которых правонарушители на­
правлялись в охраняемые лечебные учреждения, а не в тюрьму, не показали значительного
улучшения или снижения рецидивизма, оправдывающих затраты общества. В одном иссле­
довании (Rice и соавт.) было обнаружено, что у психопатов отмечалось возрастание рециди­
вов насилия. У антисоциальных индивидов, не являющихся психопатами, напротив, отмеча­
лось снижение их частоты.

2. Психиатрическое или психологическое лечение индивидов с антисоциальным рас­
стройством личности является нецелесообразным ассигнованием финансовых и социальных
ресурсов.

3. Психиатрическое или психологическое лечение лишенных свободы индивидов являет­
ся принудительным, неэтичным и неконституционным.

За:

1. Исследования результатов предшествующего лечения пациентов, страдающих антисо­циальным расстройством личности, включают существенные методологические проблемы: 1) лишь в небольшом числе подобных исследований пациенты оценивались согласно крите­риям DSM-III и DSM-III-R; 2) не существует исследований, в которых диагностические кри­терии были бы тщательно определены среди работающих, нелеченых индивидов контроль­ной группы; 3) хотя среди экспертов распространено мнение о том, что при индивидуальном психодинамическом подходе улучшение отсутствует, в литературе нет информации о резуль­татах длительного лечения (назначенного в судебном порядке) пациентов с антисоциальным расстройством личности другими методиками. Шизофрения не отвечает на психодинамиче-

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 253

скую психотерапию, но является, как правило, излечимым состоянием. Депрессия обычно не купируется при проведении психоанализа, однако улучшение часто отмечается при при­менении когнитивной терапии, антидепрессантов или их комбинации.

Исследования результатов лечения детей с расстройствами поведения, у которых во взрослом состоянии потенциально может развиться антисоциальное расстройство личности, подтверждают, что развитие данного нарушения можно предотвратить. Перспективными представляются такие подходы, как тренинг родительских обязанностей, когнитивная тера­пия и отвод от суда. В целом, заключения относительно курабельности антисоциального рас­стройства личности преждевременны; необходимо научное обоснование для того, чтобы ска­зать, поддаются ли данные пациенты лечению или нет.

2. У пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, высок риск ран­
ней смерти, но также и высоки шансы развития спонтанной ремиссии (или, как минимум,
значительного улучшения), если они доживут до 30—35 лет. Это наблюдение подтверждает
необходимость, по меньшей мере, кризисного вмешательства, нацеленного на снижение ри­
ска ранней смерти и минимизацию негативных эффектов антисоциального поведения как на
самого пациента, так и на окружающих.

3. По неясным причинам, психиатрические и медицинские стандарты уравнивают поня­
тия «лечение» и «излечение». Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и хроническое
обструктивное заболевание легких представляют собой лишь три из многих соматических за­
болеваний, которые «поддаются лечению» (т.е. посредством медицинского вмешательства
можно снизить болезненность и смертность), но в настоящее время не «излечиваются». Тща­
тельная оценка курабельности антисоциального расстройства личности требует точного оп­
ределения симптомов-мишеней, которые необходимо уменьшить или облегчить. Симпто­
мы-мишени могут включать предотвращение или лечение насильственной смерти, агрессию,
злоупотребление психоактивными веществами, импульсивность или сопутствующие боль­
шие психические расстройства. У индивидов, страдающих антисоциальным расстройством
личности, в 5—50 раз выше риск наличия сопутствующей мании, шизофрении или алкоголь­
ной/наркотической зависимости. Прогноз улучшается при лечении сопутствующей тревоги
или депрессии. Лечение подобных расстройств может продлить жизнь пациента и уменьшить
личностные и социальные нарушения в период ожидания спонтанной ремиссии.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

3. Cleckley H: The Mask of Sanity, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1976.

4. Frances AJ, Hales RE (eds): American Psychiatric Association Annual Review, vol. 5. Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1986.

5. Hare RD: Psychopathy: A clinical construct whose time has come. Criminal Justice Behavior 23:25—54, 1996.

6. Kessler CR, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in

the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

7. Paris J: A biopsychosocial model of psychopathy (227-287). In Millon TM, et al (eds): Psychopathy. New York,

Guilford Press, 1998.

8. Patterson GR, DeBaryshe BD, Ramsey E: A developmental perspective of antisocial behaviour. Am Psychol

44:329-335, 1989.

9. Rice ME, Harris GT, Cormier CA: An evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and

other mentally disordered offenders. Law Hum Behav 16:399-412, 1992.

10. Schubert DS, Wolf AW, Patterson MB, et al: A statistical evaluation of the literature regarding the associations among

alcoholism, drug abuse, and antisocial personality disorder. Int J Addict 23:797—808, 1988.

11. Treatment outlines for antisocial personality disorder. The Quality Assurance Project. Aust N Z J Psychiatry

25:541-547, 1991.

12. Widiger ТА, Corbitt EM, Millon TM: Antisocial personality disorder. АРА Rev Psychiatry 11:63-79, 1992.