Какое медикаментозное лечение эффективно при данных расстройствах?

Препараты, используемые для лечения ПЭР: антиконвульсанты (в частности, карбамазе-пин, вальпроаты и фенитоин), серотонинергические антидепрессанты, буспирон, р-блокато-ры, литий, нейролептики и блокаторы кальциевых каналов. Из этих средств перспективны­ми оказались антиконвульсанты и Р-блокаторы.

Антидепрессанты, особенно СИОЗС, оказались эффективными при трихотилломании. Согласно некоторым предположениям, трихотилломания относится к обсессивно-компуль-сивному расстройству.

Глава 30. Расстройство контроля над импульсами 193

В единичных случаях клептомания, пиромания и патологическая склонность к игре под­давались терапии различными препаратами, обычно антидепрессантами, буспироном или тимолептиками (стабилизаторами настроения, такими как литий, карбамазепин или валь-проаты).

13. Если у пациента подозревается пиромания, какие шаги следует предпринять для обеспечения
безопасности?

Любой, кто разжигает огонь, является опасным, независимо от того, соответствует он или нет критериям пиромании. Доля психически больных поджигателей с установленным диа­гнозом пиромании невелика. Это подтверждает, что другие поджигатели также относятся к опасной группе. Систематически оценивайте потенциально опасные действия; моделями являются оценка риска суицида и гомицида. Спрашивайте пироманьяков о последних под­жогах, включая их масштаб, повреждения и связь с травмами или смертями. Данный сбор информации не несет в себе цели информирования властей, но позволяет определить потен­циальную опасность. Оценивайте текущие фантазии и планы поджогов, включая конкрет­ные места и людей, которые могут быть в это вовлечены. Следует отмечать даже расплывча­тые фантазии и планы, не содержащие конкретного места или человека, особенно, если па­циент допускает вероятность подобного действия.

Такие пациенты могут соответствовать критериям непреднамеренного деяния. Следует быть в курсе законов гражданской ответственности. Специалисты в области охраны психичес­кого здоровья несут ответственность за недостаточное оповещение возможных жертв поджига­телей. Функции по предупреждению и защите четко распределены между инстанциями на ос­новании государственного и прецедентного права. Вам надлежит хорошо знать соответствую­щие стандарты, принятые в той географической области, где вы ведете практику. В зависимос­ти от юрисдикции подобные обязанности могут выполняться посредством предупреждения индивида, находящегося в опасности, звонка в полицию или другие инстанции, задержания опасного индивида или прочих мер. Если предупреждение было сделано без согласия пациен­та, могут встать вопросы конфиденциальности (и неразглашения при слушании дела в суде).

Является ли патологическая склонность к азартным играм зависимостью?

По данному вопросу существуют разногласия между психиатрами и специалистами в об­ласти зависимостей. Это не должно приводить к мысли о том, что расстройства контроля над импульсами тяжело отличить от аддиктивных расстройств. Клинически, патологическая склонность к азартным играм настолько схожа с поведением, отмечающимся при зависимо­сти, что она называется «зависимостью от процесса». Она намного более близка к зависимо­сти, чем другие расстройства контроля над импульсами (которые настолько отличаются друг от друга, что их основным сходством является классификация в общей группе). Ниже приве­дены аргументы за и против, касающиеся данного вопроса.

Против

• Слишком много проблем уже неправильно отнесено к зависимости. При подобном ис­
пользовании само слово «зависимость» и ее концепция становятся тривиальными.

• Подобный диагноз создает ауру значительности для поведения, которое лучше рассма­
тривать просто как связанное с импульсом.

• Зависимость - это термин, который следует применять к тем действиям, при которых
в организм вводятся экзогенные химические вещества, а не для любых форм повторя­
ющегося поведения.

• Существует множество концептуальных моделей патологической склонности к азарт­
ным играм. Ни одна из них не объясняет все формы поведения. Какая-то из моделей
может лучше подойти в конкретном случае. Некоторые действия, такие как расстрой­
ство привычек или состояния, коморбидные с другой психической болезнью, а также
напрямую связанные с другим психическим заболеванием (в частности, маниакальным
состоянием, депрессией и обсессивно-компульсивным расстройством), можно лучше
объяснить с психодинамических или бихевиористских позиций.

194 III. Основные клинические расстройства и проблемы

• Диагноз подразумевает и лечение. Клиницист может слишком узко применять модель
для лечения зависимости к расстройству, для терапии которого существует много дру­
гих подходов.

За

• Ключевым признаком зависимости является утрата контроля за компульсивно повто­
ряемыми действиями (приводящая к негативным последствиям). Патологическая
склонность к азартным играм соответствует этой модели.

• Диагностические критерии патологической игры, приведенные в DSM-IV, весьма сход­
ны с критериями аддиктивных расстройств (см. табл. ниже). Этот факт отражает сходс­
тво данных состояний.

• Некоторые исследования компульсивых игроков доказывают, что при прекращении иг­
ры у них отмечаются соматические симптомы синдрома отмены, сходные с симптома­
ми отмены при зависимости от опиоидов и средств, угнетающих ЦНС.

• Анонимные игроки, программа «12 шагов», созданная по образцу Общества аноним­
ных алкоголиков, оказалась эффективной у многих патологических игроков и в насто­
ящее время является, вероятно, наиболее эффективным из доступных вмешательств.
Игрок может успешно лечиться по одним программам с пациентами, страдающими
другими формами зависимости.

• Зависимость сама по себе имеет множество концептуальных моделей. Понятие зависи­
мости не должно мешать мыслить концептуально и диагностически.

• Медицина является эклектичной и эмпирической. Следует учитывать все виды лече­
ния, которые помогают, не создают чрезмерного риска нанесения вреда и доступны
с этических позиций.

Автор согласен с аргументами, говорящими в пользу того, что патологическая склонность к игре является зависимостью. Может быть, это нечетко концептуально оформлено, но на прак­тике отмечается, что патологические игроки действуют подобно лицам, страдающим зависимо­стью, включая их ответ на лечение и поддерживающую программу «12 шагов». Больший объем знаний или более эффективное лечение могут привести к пересмотру данного заключения.

Диагностические критерии DSM-IV

ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ_________________ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА___________

Толерантность: потребность в большем количест- Необходимость играть на все большую сумму денег ве вещества для достижения желаемого эффекта для достижения желаемого наслаждения (2) или уменьшение эффекта при стабильном ко­личестве вещества (1)

Синдром отмены: характерный синдром отмены Беспокойство или раздражительность при попыт-или прием препарата для облегчения синдрома ках ограничить или прекратить игру (4) отмены (2)

Субстанция принимается в большей дозе или бо- После проигрыша денег пациент часто возвращает-
лее длительно, чем предполагалось (3) ся на следующий день с намерением отыграться

(«гонка за потерями») (6)

Стойкое желание или безуспешные попытки со- Имеют место повторные безуспешные попытки кратить или контролировать прием вещества (4) контроля, сокращения или прекращения игры (3)

Значительное время, отводимое на добывание, Имеется поглощенность игрой (например, погло-
прием или восстановление после приема вещее- щенность прошлыми игровыми ощущениями,
тва (5) оценкой шансов на успех, планированием следу-

ющей авантюры или обдумыванием путей получе­ния денег на игру) (1)

Значимая социальная, профессиональная или Имеется риск утраты или утрата значимых взаимо­
развлекательная деятельность прекращается отношений, работы, а также учебных или карьер-
или уменьшается вследствие приема вещества ных перспектив вследствие игры (9)
(6) Ложь членам семьи, врачу или окружающим для со-

хранения в тайне степени вовлеченности в игру (7)

Глава 31. Соматические необъяснимые симптомы 195

ЗАВИСИМОСТЬ,-, _{АТГ1ПГ1ГН}„гг1/ * а ытл
ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ_________________ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА__________

Прием психоактивного вещества продолжается, Игра как способ ухода от проблем или облегчения несмотря на знание о соматических или психо- дисфории (5)

логических проблемах, которые могут возник- Имеются совершенные незаконные деяния, такие нуть или обостриться при приеме вещества (7) как подлог, мошенничество, кража или растрата

для получения денег на продолжение игры (8) Расчет на то, что окружающие облегчат безнадеж­ное финансовое положение, вызванное игрой (10)

Цифры в скобках означают пронумерованные диагностические критерии DSM-IV. Критерии сгруппи­рованы с целью сравнения; таблица не является частью DSM-IV. Часть материала была перефразирова­на или сокращена.