Приведите дифференциальный диагноз состояний, связанных с психозом.

Психотические симптомы, связанные с неврологическим или системным заболеванием, часто отличаются от первичных психических расстройств.

Различия психотических симптомов при психическом и неврологическом/системном заболевании

СИМПТОМ

ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ/СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

 

Бред Постоянные и более стабильные темы

и детально разработанное нелепое со­держание

Галлюцинации Преобладают при психических расстрой-
Слуховые ствах. Носят обвиняющий характер при

шизофрении, соответствуют настрое­нию при биполярном расстройстве или депрессии Зрительные Менее частые: как правило, связаны

с бредовыми темами; носят обычно уг­рожающий характер

Тактильные Встречаются редко Обонятельные Встречаются нечасто

Преходящий, менее систематизирован­ный «домашний» бред (бред лестнич­ной клетки)

Реже при неврологических/системных

расстройствах Часто развиваются в ходе заболевания

Часто встречаются при болезнях Альцгей-мера и Паркинсона, лечатся агонистами допамина. Обычно не являются угрожа­ющими. Как правило, связаны с бредом

Критерий делирия

Чаще при поражениях височной доли

 

Незначительная организация или цель; часто носит спорадический характер

Бессвязная речь или речь с не­ологизмами

Нелепое поведе­ние

Значения неологизмов склонны быть по- «Словесная окрошка» носит более
следовательными и специфичными обобщенный и непоследовательный
контексту характер

Может быть связано с бредовыми тема­ми и склонно к стереотипизации

Как и при любом наборе симптомов, ключевое значение имеет клинический анамнез, включающий оценку начала, частоты, изменений с течением времени и контекста, в кото­ром они отмечаются. Психотические симптомы могут иметь крайне различную этиологию и прогноз. Например, подросток, у которого начала развиваться социальная изоляция и медленно развивающийся бред о том, что он подвергается преследованию со стороны од­ноклассников, значительно отличается в плане прогноза и лечения от другого подростка, испытывающего внезапное появление персекуторного бреда, зрительных галлюцинаций и насильственного поведения в период, когда он со своими друзьями принял запрещенные препараты. Устрашающие галлюцинации при психическом заболевании изображают пре­следователей, в то время как «домашние» галлюцинации у пациентов с неврологически­ми/системными расстройствами часто включают друзей и родственников. Доброкачествен­ные галлюцинации включают воображаемых товарищей ребенка и бесформенные или неоп­ределенные галлюцинации, которые могут наблюдаться при переходе ко сну или бодрство­ванию.

Полное соматическое обследование показано любому пациенту, у которого впервые по­явились психотические симптомы, однако при ухудшении психотических симптомов у психически больного пациента его также необходимо обследовать; у пациента с шизо­френией или другими психическими расстройствами может развиться неврологическое или системное заболевание, которое вначале может проявляться в виде ухудшения течения психоза.

228 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

4. Как часто психотические симптомы наблюдаются при неврологических расстройствах?

Психотические симптомы могут возникать в связи с множеством расстройств, влияющих на ЦНС. Частыми причинами являются хронические метаболические нарушения или эф­фекты препаратов, хотя, учитывая перекрываемость психиатрических и неврологических симптомов, неудивительно, что многие неврологические состояния вызывают, как минимум, преходящие психотические симптомы.

Неврологические/системные заболевания, связанные с психотическими синдромами

Судорожные расстройства Опухоли или абсцесс мозга

Повреждения головы Системная красная волчанка

Заболевания, приводящие кдеменции Хронические метаболические нарушения

Болезнь Альцгеймера Гипо-, гипертиреоз

Болезнь Паркинсона Болезнь Кушинга

Болезнь Гентингтона Порфирия

Болезнь Пика Пернициозная анемия

Инсульт Обструктивная гидроцефалия или гидроцефалия

Корсаковский синдром с нормальным внутричерепным давлением

Субдуральная гематома Хронический энцефалит/менингит Нейросифилис

СПИД и оппортунистические инфекции ЦНС Острое или хроническое злоупотребление психо­активными веществами

Данный список отражает лишь небольшое количество состояний, при которых отмеча­ются психотические симптомы. Точные оценки частоты психотических симптомов или раз­вернутого психоза при любой из данных диагностических категорий нелегко найти в сущес­твующей литературе. Некоторые достоверные данные имеются в отношении болезни Альц­геймера: до 20% пациентов в ходе течения болезни испытывают галлюцинации, а до 50% — бред. Оценки в отношении психотических симптомов при различных типах эпилепсии сход­ны: они отмечаются у 50% пациентов.

5. Каким образом можно отличить психотические симптомы при психических заболеваниях
и при неврологических/системных расстройствах?

Получение детального анамнеза от пациента и осведомленного информатора. Просмотр всех доступных соматических и психологических записей. Проведение физикального и нев­рологического исследования, а также исследования психического статуса. В зависимости от характеристик пациента и имеющейся симптоматики для дифференциального диагноза мо­гут быть полезны многие из нижеперечисленных исследований.

Диагностические процедуры, применяемые для оценки пациента с психозом

• Анамнез

• Физикальное обследование

• Исследование психического статуса

• Неврологическое обследование

• Лабораторные исследования (например, развернутый клинический анализ крови, определение
уровня витамина В|₂, определение уровня ТТГ, печеночных ферментов, уровня азотистых осно­
ваний в крови, электролитов, реакция Вассермана на сифилис, токсикологическое исследование
мочи, определение антител к ВИЧ)

• Нейрофизиологическая оценка

• Нейровизуализирующие исследования (MPT, KT, функциональное визуализирующее исследование)

• Электрофизиологические исследования (например, ЭЭГ, метод вызванных потенциалов)

Хорошая преморбидная адаптация чаще встречается у пациентов с психозом вследствие неврологических/системных расстройств, в то время как худшая адаптация чаще отмечается

Глава 36. Психозы при неврологических/системных расстройствах 229

у пациентов с психическими заболеваниями. Исходное поведение также представляет собой полезный критерий. Например, у пациентов с шизофренией в промежутках между психоти­ческими эпизодами чаще отмечаются очевидные нарушения мышления. Подобным образом, у пациентов, страдающих первичным психическим заболеванием, чаще наблюдаются нару­шения в межличностных взаимоотношениях и профессиональном анамнезе. Таким образом, различная информация об исходном состоянии пациента и анамнестические данные могут помочь определить природу психотических симптомов.

Различные нейродиагностические процедуры (см. выше) полезны для оценки вероятно­сти неврологического заболевания у пациентов, страдающих большими психическими рас­стройствами; однако они требуют напряжения и иногда невозможны. Может быть полезно нейробихевиоральное обследование, включая формальные нейропсихологические исследо­вания, особенно когда акцент делается на качественных и количественных результатах теста. Установление интеллектуального статуса пациента и оценка относительных когнитивных сильных и слабых сторон когнитивных областей (например, память, внимание/концентра­ция, речь, способность анализировать зрительные образы) также полезны для оценки эф­фектов лекарственных средств и планирования терапии.