Можно ли различить горе и депрессию.

Хотя проявления острого горя часто подражают или перекрываются с таковыми, отмеча­ющимися при депрессии, их можно дифференцировать на основании периодического и свя­занного с триггерами характера симптомов горя, а также автономным свойством депрессив­ных симптомов. Раз депрессия представляет собой «жизнь по своей сути», то периодические периоды хорошего функционирования и относительно нормальных аффектов, которые пе­ремежают жизнь не депрессивного, переживающего горе индивида, здесь маловероятны. Другие различия: несколько симптомов депрессии часто отмечаются совместно большую часть времени на протяжении, как минимум, 2 нед.; кроме того, стойкая ангедония, обычная для депрессии, реже встречается при переживании горя, не осложненного большой депрес­сией.

В DSM-IV перечисляются несколько дополнительных факторов, которые должны натал­кивать клинициста на мысль о возможности большой депрессии. Они включают: 1) чувство вины, связанное со смертью; 2) озабоченность (поглощенность) смертью, независимую от конкретной смерти любимого человека; 3) болезненная поглощенность ощущением бес­смысленности; 4) заметная психомоторная ретардация; 5) длительные и заметные функцио­нальные нарушения и 6) галлюцинации, не включающие умершего.

Разграничение скорби и меланхолии

Начало

Продолжи­тельность

Течение

Симптомы

Нарушения

Самовос­приятие

НОРМАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ УТРАТЫ (DSM-IV)

В пределах 2 мес. после смерти Менее 2 мес.

Очерченный эпизод: симптомы связаны с «триггерами», затем исчезают

Изредка включают сильное чувство вины, суицидальные мысли, болезненное ощу­щение бессмысленности, психомотор­ную ретардацию или психоз

Кратковременные; мягкие или умеренные Нормальное

БОЛЬШОЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

В любое время после смерти (или до смерти в ответ на длительное умирание)

От нескольких недель до нескольких лет; обычно, как минимум, 6—9 мес.

Наличие в анамнезе хронических, периоди­ческих или рекуррентных симптомов; теку­щие симптомы автономны (т.е. не зависят от триггера)

Все симптомы большого депрессивного эпи­зода; часто включают атипичные, меланхо­лические или психотические черты

Могут быть длительными и выраженными Нарушено

11. Связаны ли горе и депрессия по своей природе?

Да. Другой отягощающий элемент во взаимоотношениях горя и депрессии состоит в том, что депрессия поддерживает горе, т.е. депрессивные состояния имеют тенденцию отягощать предшествующие переживания горя. Нередко встречаются пациенты, страдающие большой депрессией, которые при этом сфокусированы на прекращении определенных взаимоотно­шений или на смерти человека, важного в их жизни. Подобные утраты могли произойти го­дами раньше. Данные проявления часто приводят клинициста к убеждению, что депрессив­ный эпизод является манифестацией «неразрешенного горя», в результате чего он сосредото­чивает лечение на горе. Учитывая, что горе не разрешается, а лишь стихает, правильная оценка

208 III. Основные клинические расстройства и проблемы

покажет, что горе представляет собой манифестацию депрессии; оно стихнет, как только бу­дет вылечена депрессия. В этом контексте скорее депрессия порождает горе, чем наоборот.

12. Следует ли лечить пациентов, переживающих горе, психофармакологическими средствами?

Это зависит от ситуации. Само по себе горе является нормальным ответом на утрату. Вре­менами сила эмоций переполняет пациента. Они часто пытаются «приучать» сами себя, под­вергая воздействию стимулов, вызывающих мучения, а затем избегая их, когда те становятся слишком сильными. Пациент выучивает, что является болезненным, а что — нет, какие дей­ствия он может делать безопасно, а какие представляют «опасность» в качестве триггеров для его горя. Для пациентов, испытывающих дистресс данного типа, не существует показаний к назначению медикаментозной терапии, несмотря на то, что лекарства могут быть назначе­ны, если пациент нуждается в облегчении. Тем не менее, встречаются исключения.

13. В каких случаях пациенты, переживающие горе, должны принимать психофармакологичес­
кие средства?

Когда тревога, связанная с горем, существует настолько долго, что существенным обра­зом нарушает когнитивные и другие жизненные функции, следует рассмотреть возможность назначения бензодиазепинов. Данные препараты также назначают пациентам, имеющим высокий риск развития/ухудшения большой депрессии или тревожного расстройства. Как правило, бензодиазепины назначают по необходимости на относительно короткие периоды.

При развитии сопутствующего нарушения сна кратковременное фармакологическое вме­шательство может быть как гуманным, так и полезным. Препараты включают: 1) снотвор­ные, 2) анксиолитики короткого действия, 3) низкие дозы седативных антидепрессантов (на­пример, 50 мг тразодона). Упорное и продолжительное расстройство сна с чертами ранней, средней или поздней бессонницей может указывать на начало большой депрессии, требую­щей более пристального наблюдения и, возможно, назначения стандартных доз антидепрес­сантов.

Депрессия часто недостаточно диагностируется и, даже при установленном диагнозе, ле­чится недостаточно. Исторически врачи неохотно занимались активным лечением депрес­сии утраты, ощущая, что лечению подобной депрессии препятствует нормальное горе и есте­ственные восстановительные возможности. Однако депрессия есть депрессия, невзирая на контекст, в котором она развивается или умеренность ее проявлений. Депрессия сопряжена со значительной заболеваемостью, как соматической, так и психологической. Лечить боль­шую депрессию стоит активно, даже когда она отмечается в контексте утраты!