Применяются ли особые методы лечения к различным формам соматоформных расстройств?

Влечении пациентов, страдающих соматически необъяснимыми симптомами, существу­ет больше сходств, чем различий. Как уже отмечалось, тяжесть и хроническое течение жалоб являются важными детерминантами начального подхода. Кроме того, в зависимости от типа соматоформного расстройства имеются определенные терапевтические вариации.

• У пациента, страдающего дисморфофобическим расстройством, улучшение может раз­
виваться при поддерживающем терапевтическом подходе, который помогает пациенту по­
нять возможные источники неверных убеждений. Полезной может быть и когнитивно-пове­
денческая терапия (см. главу 41). Однако убеждения относительно формы тела и уродства на­
столько сильны, что развитие радикального улучшения на фоне краткосрочных когнитивных
подходов маловероятно. Следовательно, они должны применяться в контексте длительной
помощи, которая помогает пациенту избегать повторного инвазивного лечения. Нарушения
восприятия могут быть настолько сильны, что достигают степени бреда; а пациент может от­
вечать на низкие дозы антипсихотических препаратов.

• Сфокусированный подход с меньшей вероятностью окажется эффективным при сома-
тизированном расстройстве и ипохондрии вследствие широкого ряда симптомов и жалоб.
Во всех случаях терапии хронических состояний необходимо рассматривать долгосрочные
и поддерживающие варианты. Распознавание тяжелых психологических проблем, лежащих
в основе данных нарушений, может не только направлять терапию, но также и уменьшает
у врача ощущение того, что пациент пользуется и злоупотребляет им и, посредством этого,
помогает поддерживать позитивный терапевтический альянс. Неразрешенные конфликты
и опасения, которые ранее не были выявлены у пациентов, страдающих конверсионным рас­
стройством, можно выявить при помощи гипнотерапии и/или других методов исследования
источников специфического стресса. Раскрытие подобных проблем может оказаться полез­
ным в лечении конверсионных симптомов.

24. Что особенно важно помнить, оказывая помощь пациенту, страдающему соматически необъ­
яснимыми симптомами?

Терапевт и лечащий врач должны осознавать, что у данных пациентов часто развиваются интенсивные эмоциональные реакции по отношению к лицу, оказывающему им помощь. Они могут вызывать гнев повторяющимися жалобами и нарушениями, а также представлять обузу в связи с многократными визитами в отделение неотложной помощи. Это создает ви-

Глава 32. Горе и скорбь 203

димость неудачного лечения в глазах врача и, возможно, его коллег. Кроме того, хронические требования обезболивающих препаратов, а также записи в жалобную книгу и письма работо­дателям могут приводить врача к мысли, что пациент использует его. Следует помнить: не­смотря на то, что внешняя выгода у отдельных пациентов может служить вторичной мотива­цией для некоторых симптомов, это обычно не является первичным причинным фактором.

25. Чем отличаются подходы к лечению пациентов, страдающих искусственно демонстрируемым
расстройством, и пациентов с симуляцией?

Подходы к лечению во многом сходны. Ключевое отличие пациентов с симуляцией со­стоит в распознании того, что у них всегда существует иная, внешняя цель; требуется соблю­дать последовательность и ясность, чтобы пациент понимал, что рекомендует врач. Такие па­циенты прекращают лечение, так как они не получают внешней выгоды. Пациент, страдаю­щий искусственно демонстрируемым расстройством, также может прекращать лечение, если исполнение роли больного приводит к конфликту с врачом, который не склонен применять более инвазивные тесты.

26. Чем соматические симптомы, связанные с другими психическими заболеваниями, отличают­
ся от таковых, встречающихся при соматоформном и искусственно демонстрируемом расстрой­
стве, а также симуляции?

При скрытых и, иногда, неопределенных соматических симптомах чаще всего встречают­ся три психиатрических синдрома: депрессия, тревога и психоз. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, выявляющем симптомы каждого психического расстройства. Когда у пациента имеются симптомы, указывающие и на депрессию, и на тревогу (например, го­ловная боль или боли в других частях тела), полезным может быть назначение соответствую­щего препарата. Подобные терапевтические попытки ценны также и потому, что тревожные и депрессивные симптомы могут сосуществовать с соматоформными расстройствами. Лече­ние коморбидного психического заболевания может привести к значительному улучшению течения соматоформного расстройства. Кроме того, симптоматическое лечение депрессии, тревоги и психоза часто более эффективно, чем терапия хронических соматизированных рас­стройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bass С, Benjamin S: The management of chronic somatization. Br J Psychiatry 162:472-480, 1993.

2. Reference deleted.

3. Kellner R: Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. Psychother Psychosom 61:4—24, 1994.

4. Kellner R: Somatization: Theories and research. J Nerv Mental Dis 178:150-160, 1990.

5. Lipowski ZJ: Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 145:1358-1368, 1988.

6. Margo KL, Margo GM: The problem of somatization in family practice. Am Fam Physician 1873-1879, 1994.

7. Mayou R: Somatization. Psychother Psychosom 59:69-83, 1993.

8. Somatoform disorders. Diagnostic and Statistical Manual-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association,

1994.

9. Wise MG, Ford CV: Factitious disorders. Prim Care 26:315-326, 1999.

Глава 32. ГОРЕ И СКОРБЬ

Stephen R. Shuchter, M.D., and Sidney Zisook, M.D.

Всем психиатрам приходилось встречаться с пациентами, пережившими смерть любимого человека. Подобные утраты часто бывают весьма травматичными, болезненными и могут иметь как психологические, так и соматические последствия, требующие вмешательства. Понимание воздействия смерти на выживших может быть ключевым элементом в оценке па­циента.

204 III. Основные клинические расстройства и проблемы

1. Что такое горе?

Горе включает в себя неисчислимое множество психологических, физиологических и по­веденческих ответов, которые соровождают осознание человеком невосполнимой утраты (например, предстоящей или свершившейся потери близкого друга или родственника). Горе представляет собой чрезвычайно сильную эмоцию.

Проявления нормального горя

Психологические Физиологические

Онемение или диссоциация Вегетативные нарушения: гастроинтестинальные,

Чувство утраты кардиоваскулярные, респираторные и нейромышечные

Мука Бессонница

Тоска Ажитация

Гнев Анорексия

Чувство вины

Апатия

Тревога и страх

Навязчивые представления

Дезорганизация когнитивной сферы

Смятение

Галлюцинаторные переживания

Регрессия

2. Что такое психологические последействия?

Психологические последствия могут включать переживание сильного страдания и эмо­циональной боли, сопровождающихся плачем, ощущениями утраты и острой тоски по умер­шему; ощущениями гнева или вины; преходящими периодами онемения, шока или неверия (когда утрата эмоционально не принимается); чувством апатии или утраты направления; тре­вогой или боязливостью; навязчивыми болезненными образами или воспоминаниями (осо­бенно, если природа или характер смерти были травматичными для выжившего); а также ко­гнитивными нарушениями. С бихевиоральной точки зрения, выжившие часто ищут доказа­тельства того, что их любимый человек все еще жив. Они могут переживать множественные сенсорные галлюцинации, касающиеся покойных. Чаще всего галлюцинации проявляются в форме ощущения их присутствия, но встречаются также слуховые, зрительные, осязатель­ные и обонятельные галлюцинации.

Многие пациенты, переживающие горе, пытаются изолировать себя от социальных кон­тактов, которые являются слишком болезненными, так как пробуждают воспоминания. Они могут избегать обсуждения своей утраты или столкновений с жизненными переживаниями или вещами умершего, которые могут запустить их страдания. Эти мощные эмоциональные и когнитивные силы часто приводят к регрессии: эмоциональному состоянию, при котором пациент ощущает подавленность, утрату контроля, беспомощность и повышенную зависи­мость, подобную таковой у детей.