Как яркий свет используется в лечении расстройств сна?

Яркий свет воздействует на супрахиазматическое ядро гипоталамуса через ретиногипота-ламический тракт, изменяя фазу или хронометраж циркадной системы. Применение яркого света вечером, в начале фазы сна, приводит к замедлению циркадной системы; воздействие света ранним утром, в конце фазы сна, приводит к ускорению циркадной системы. Таким об­разом, воздействие яркого света (10 000 люкс) в течение 30—45 мин ранним утром может быть эффективным лечением синдрома задержанной фазы сна. Сходным образом, применение яркого света вечером может помочь некоторым пациентам, страдающим ранними утренни­ми пробуждениями.

23. Каким образом я должен подходить к проблеме и оказывать помощь пожилым пациентам
с жалобами на сон?

Пожилые пациенты чаще жалуются на нарушения сна и сонливость в течение дня по не­скольким причинам.

Во-первых, физиологические изменения, сопровождающие процесс старения, могут нега­тивно влиять на сон. Характеристики сна, меняющиеся с возрастом, включают: большую фрагментацию сна и меньшую продолжительность 3-й и 4-й стадий сна. Циркадные ритмы

188 III. Основные клинические расстройства и проблемы

становятся меньшей амплитуды, фазы несколько ускоряются (более ранний отход ко сну) и менее способны к изменениям. С возрастом может уменьшаться продукция мелатонина.

Во-вторых, с возрастанием частоты расстройств сна связаны соматические и психические расстройства. Частота ПДВВС и апноэ во сне увеличивается с возрастом. В пожилом возрас­те чаще наблюдаются депрессии. Негативное влияние на сон может оказывать болезнь и свя­занное с ней снижение активности.

Помощь при жалобах на нарушение сна в пожилом возрасте не отличается от таковой у более молодых пациентов. Она начинается с тщательной диагностической оценки и лече­ния, направленного на все (соматические, психические, поведенческие) отклонения, влияю­щие на сон. Применение гипнотических средств должно сводиться к использованию препа­ратов короткого действия для того, чтобы свести к минимуму дневную сонливость и наруше­ния психомоторной деятельности. В некоторых случаях может оказаться полезным добавле­ние мелатонина. В большинстве случаев акцент должен ставиться на хорошую гигиену сна и введение программы аэробных упражнений.

24. Какую роль в лечении бессонницы играют лекарственные средства растительного происхож­дения?

Эти средства широко используются при жалобах на бессонницу, особенно у тех пациен­тов, которым не подходят препараты рецептурного отпуска. Считается, что такие средства, как немецкая ромашка, лавандовое масло, хмель, лимонный бальзам, страстоцвет, кава и вале­риана, обладают седативными и гипнотическими свойствами. Однако двойные контролиру­емые исследования эффектов растительных лекарственных средств при бессоннице встреча­ются редко.

Некоторые данные подтверждают, что лактоны из кавы могут связываться с бензодиа-зепиновыми или ГАМК-рецепторами и, возможно, действовать подобно некоторым анкси-олитикам. Эти препараты могут лучше всего подходить для лечения бессонницы, связан­ной с тревогой и напряжением непсихотического генеза. Терапевтические дозы лактонов из кавы (кавалактонов) могут варьировать в пределах 50—200 мг/сут., принимают в не­сколько приемов или однократно перед отходом ко сну. Однако следует отметить, что дли­тельный прием больших доз может вызвать появление чешуйчатой кожной сыпи, называе­мой кава-дермопатией. Кроме того, кава может потенцировать действие барбитуратов и альпразолама.

Корень валерианы представляет собой мягкое седативное средство, но данных, подвер-ждающих то, что оно более эффективно при бессоннице, чем лекарственные препараты, не существует. Дозы: 2—3 г сушеного корня принимают перед отходом ко сну. Снотворный эф­фект описан при приеме лимонного бальзама.

При назначении любых средств растительного происхождения следует соблюдать осто­рожность из-за возможности потенцирования действия других препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dijk DJ, Duffy JF: Orcadian regulation of human sleep and age-related changes in its timing, consolidation and EEG

characteristics. Ann Med 31:130-140, 1999.

2. Kryger MH, Roth T, Dement WC: Principles and Practice of Sleep Medicine, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders,

1994.

3. Moldofsky H, Gilbert R, Lue FA, MacLean AW Sleep-related violence. Sleep 18:731-739, 1995.

4. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM: Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment

efficacy. Am J Psychiatry 151:1172-1180, 1994.

5. Regestein QR, Monk TH: Delayed sleep phase syndrome: A review of its clinical aspects. Am J Psychiatry

152:602-608, 1995.

6. Reite M: Sleep disorders presentating as psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am 21:591-607, 1998.

7. Reite M: Treatment of insomnia. In Shatzberg AF, Nemeroff MD (eds): The American Psychiatric Press, Textbook of

Psychopharmacology, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp 997-1014.

8. Reite M, Buyesse D, Reynold C, Mendelson W: The use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Sleep

18:58-70, 1995.

9. Reite M, Nagel K, Ruddy JA: A Concise Guide to the Evaluation and Treatment of Sleep Disorders, 2nd ed.

Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997. 10. Wong AH, Smith M, Boon HS: Herbal remedies in psychiatric practice. Arch Gen Psychiatry 55:1033-1041, 1998.

Глава 30. РАССТРОЙСТВА КОНТРОЛЯ НАД ИМПУЛЬСАМИ

Michael H. Gendel, M.D.

1. Какие расстройства относятся к расстройствам контроля над импульсами (расстройствам
влечений)?

Периодическое эксплозивное расстройство, пиромания, клептомания, трихотилломания (компульсивное выдергивание собственных волос) и компульсивная тяга к азартным играм (патологическая игра).

Расстройства, заключающиеся в невозможности противостоять тяге к приему алкоголя, аномальному пищевому поведению (включая злоупотребление слабительными средствами и ограничение приема пищи) или выполнению некоторых сексуальных действий, в данной категории не классифицируются.