Должен ли врач проводить скрининговый опрос.

В идеале, перед включением пациента в группу, следует проводить хотя бы одно индиви­дуальное собеседование. Некоторым пациентам может потребоваться и больше, если они не­знакомы с терапией или амбивалентно относятся к помещению в группу. Оценка пациента для групповой терапии в общем и для вашей группы в частности требует личного контакта (с глазу на глаз). Собеседование также помогает сформировать альянс между руководителем

286 VI. Лечебные подходы в психиатрии

и участником, установить цели, провести обучение относительно роли руководителя и участ­ников, ознакомить пациента с групповыми соглашениями, ответить на вопросы и затронуть потенциальные проблемы. Наконец, оно предоставляет пациенту возможность принять ин­формированное решение относительно присоединения к группе.

Скрининговый опросник: общие вопросы

Что вы хотите получить от этой группы?

Почему вы хотите присоединиться к этой группе сейчас?

Какой опыт групповой терапии вы имеете (предшествующее лечение, включая также семейную,

школьную, профессиональную, социальную группы)? Как вы представляете, на что будет похожа эта группа? Как вы думаете, какова будет ваша роль в этой группе? В чем для вас заключается наиболее трудный аспект этой группы? Можем ли мы пересмотреть групповые соглашения?

10. Должен ли врач придерживаться групповых соглашений?

Да. Всем группам необходимы некоторые рабочие установки, которые обеспечивают структуру и исходный уровень для исключения в будущем любого поведения, представляю­щего угрозу для группы. Психотерапевты, ведущие психодинамические группы, традицион­но используют принципы, перечисленные ниже (хотя эти принципы могут быть изменены для групп, имеющих временной лимит, и для групп, включающих пациентов с различными ситуациями). Участники обязуются:

• Посещать каждую встречу, приходить вовремя и оставаться до конца встречи.

• Работать над проблемами, которые они привнесли в группу.

• Осознавать, что коммуникация является вербальной, а не физической.

• Уважать личность и индивидуальность других членов группы.

• Использовать взаимоотношения с лечебными, а не социальными целями.

• Оставаться в группе до тех пор, пока проблемы, представленные ими в группу, не будут
разрешены.

• Уделить соответствующее время самим себе и группе для понимания причин ухода, ес­
ли они решают уйти и сказать «до свидания».

• Позволить руководителю поговорить со своим индивидуальным терапевтом (если тако­
вой имеется) в любое время, которое руководитель найдет максимально удобным.

• Выполнять финансовые обязательства.

11. Опишите основополагающие принципы (время, размер группы и место проведения) групповой
терапии?

Большинство групп встречаются еженедельно, некоторые группы — дважды в неделю, другие — 2 раза в месяц. Важное значение для терапевтического эффекта состоит в том, что­бы пациенты не утрачивали контакт с аффектом и ходом предшествующей встречи. Обычно продолжительность сессии составляет около 90 мин, но варьирует в пределах 75—120 мин. Сессии, длящиеся менее 75 мин, недостаточны для того, чтобы участники могли обсудить проблемы, а сессии продолжительностью свыше 120 мин могут утомлять как участников, так и руководителей группы.

Размер группы от 4 до 10 участников. Если группа состоит менее чем из 4 участников, воз­никает искушение фокусироваться на индивидах, а не на групповых процессах; при размере более чем в 10 членов группа начинает казаться неконтролируемой и менее продуктивной. Большинство экспертов групповой терапии в качестве идеального числа рекомендуют 7 вы­сокоактивных участников; это число оптимально также для начала терапии (учитывая воз­можность раннего выбывания участников).

Руководитель группы несет ответственность по обеспечению комфортабельной, отдель­ной комнатой с достаточным количеством кресел для всех участников. Большинство руково­дителей предпочитают размещать кресла по кругу, для того чтобы одни участники не имели возможности прятаться от других за столами или другими предметами мебели.

Глава 45. Групповая психотерапия 287

12. В чем состоит роль руководителя?

В том, чтобы помочь участникам терапии понять себя, анализируя свое поведение в груп­пе. Кроме того, руководитель должен решить, каким образом группа может помочь пациен­ту лучше всего. Некоторые аспекты перечислены ниже:

• Что говорить, как много говорить и когда это говорить.

• Насколько много внимания уделять настоящим переживаниям в противовес прошлым
событиям или грядущим надеждам.

• Насколько много внимания уделять отдельным индивидам, и в то же время наблюдать
за взаимодействиями между участниками.

• Насколько много внимания уделять оценке чувств и эмоциональных переживаний, не
упуская из виду причины и интеллектуальное понимание.

• Как объединять диалог об участниках терапии с дискуссией о людях, не входящих
в группу.

• Каким образом гармонизировать содержание (буквальное значение) с процессом (сим­
волическое значение).

• В какой степени отвечать на требования и желания группы.

• В каком объеме следует делиться личной информацией.

Все эти решения руководителя определяются теоретической ориентацией, личностью врача и ситуацией в группе. Более того, все они имеют свою степень выраженности, а не по­строены по принципу «все или ничего» и каждое из них несет в себе последствия для группы.

Десять полезных правил для групповой психотерапии

1. Каждая встреча имеет место в контексте (время, место, цель).

2. Каждый участник группы имеет контекст. Попытайтесь сохранить в памяти его анамнез и имеющи­
еся проблемы.

3. Уделяйте внимание тому, что происходит в группе в каждый момент времени, фокусируйтесь на
«здесь и сейчас». Спрашивайте себя: «Что происходит?», «Почему это происходит сейчас?».

4. Помните: все, что происходит в группе, оказывает свое влияние на нее.

5. Каждая встреча группы имеет тему или основную нить.

6. Уделяйте особое внимание начальным словам и действиям, которые могут предварять собой тему.

7. Подумайте о метаморфозах или аналогиях, как о ключе к групповой теме.

8. Уделите внимание вашему собственному эмоциональному ответу на группу, как барометру, указыва­
ющему на то, что происходит на сессии.

9. Не паникуйте, если вы не всегда понимаете, что происходит в группе. Это — обычное переживание.
Помните о вышеперечисленных пунктах и попытайтесь сформулировать гипотезу, которая может
помочь вам сделать грамотное предположение относительно темы.

10. Приготовьте краткое заявление, предлагающее тему для группы (независимо от того, думаете ли вы так на самом деле).

13. Имеет ли преимущество совместное руководство группой?

Совместная терапия представляет собой часто применяемую модель (главным образом, при обучении). Наиболее важным и затратным по времени аспектом является необходимость в поддержании связи между различными врачами, принимающими участие комплексном лечении и в направлении их взаимодействия.

Преимущества Недостатки

Для пациентов Более высокая стоимость

Обеспечивается преемственность в случае отсут- Деструктивная конкуренция

ствия руководителя Недостаток коммуникации

Позволяет создать модель конструктивных вза- Серьезные разногласия, основан-
имоотношений для имитации ные на различной профессио-

Воссоздается полная семья с двумя родителями нальной, клинической или ад-

Обеспечивается большая стандартизация условий министративной роли руководи-
Для руководителей тел е й

Обеспечивается взаимная поддержка и обоюдный Дистанцирование от эмоциональ-
контроль ного влияния переживаний

288 VI. Лечебные подходы в психиатрии

Преимущества Недостатки

Предлагаются два взгляда на группу Один руководитель остается в тени

Позволяет руководителям разделять или изменять другого, более опытного роли от вербальных до наблюдательных и сме­щать фокус от целой группы до отдельных участ­ников

Помогает справляться с кризисами и конкретны­ми заданиями