Опишите немедикаментозные способы лечения ОКР?

ОКР представляет особенный интерес среди психических расстройств, потому что иссле­дования показывают в целом низкий эффект как плацебо, так и психотерапии. Успешные и неуспешные результаты отмечались и при поведенческой терапии. Методики систематиче­ской десенсетизации (постепенное повышение интенсивности представления пугающего стимула) также применялись первое время, но безуспешно. Другие поведенческие методики позволяли уменьшить тревожность, но не влияли на обсессии. Так, экспозиция in vivo (экспо­зиция стимулом) некоторое время считалась эффективной. Данная методика требует, чтобы пациент контактировал с обсессивным стимулом, например дверными ручками или сидень­ем туалета. Метод предотвращения ответной реакции (прерывание или нарушение ответа па­циента после действия обсессивного стимула) удерживает пациента от выполнения привыч­ных очищающих ритуалов. В нескольких исследованиях (как с группами сравнения, так и без) эффективность составляла 70—80%. Улиц, подвергавшихся экспозиции как вообража­емым, так и реальным стимулом, улучшение склонно лучше сохраняться с течением време­ни. Пациенты, подвергавшиеся более длительному воздействию стимула, показывали луч­шие результаты, чем пациенты, подвергавшиеся более короткой экспозиции.

При предотвращении ответа не было обнаружено различий между пациентами, подвер­гавшимися 24-часовому контролю и пациентами с минимальной продолжительностью кон­троля. Улучшить результаты может ассистент терапевта, включая члена семьи, который рабо­тает вместе с врачом.

Один автор обнаружил, что около 60% пациентов могут лечиться амбулаторно, выполняя домашнее задание, направленное на усвоение новых поведенческих стереотипов. Он считает также, что большинство видов терапии необходимо осуществлять непосредственно в окру­жении пациента, где он обычно выполняет свои ритуалы. Однако до 25% пациентов преры­вают курс такой поведенческой терапии и отказываются от продолжения лечения. У 75% па­циентов, завершивших курс терапии, успех достигается в 75% случаев (при общей частоте ус­пешности около 50%).

Стойкое уменьшение компульсивных ритуалов со временем наиболее часто отмечалось при поведенческой терапии, но данный метод менее эффективен при обсессиях, поскольку с ними невозможно взаимодействовать in vivo. Таким пациентам показана фармакотерапия, особенно при наличии тяжелых обсессии.

Какие препараты показаны?

При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинер-гическим механизмом действия. В 1968 г. в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выражен­ным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии. Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведен­ческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрес­сии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ри­туалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследовани­ях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мыс-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 383

ли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побоч­ных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и сла­бость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указан­ные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков.

Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. На­чало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут. или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лече­нии ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лече­ния ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и бо­лее мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начи­нать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эф­фекта.

Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчи­вости у пациентов, страдающих также паническими атаками.

В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессан­тами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент поло­жительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых. Пациенты с ОКР и из­бегающим поведением или сексуальными навязчивостями хуже отвечают на терапию.