Какова продолжительность курса эст и поддерживающей эст.

Длительный курс ЭСТ назначают после успешного короткого курса ЭСТ, в интервале, ко­гда пациент не страдает от указанного эпизода болезни, если лечение было успешным. Мож­но предполагать, что такой период продлится, как минимум, несколько месяцев. Поддержи­вающую ЭСТ назначают после того, как у пациента посредством ЭСТ купируется острый эпизод болезни. Длительная и поддерживающая терапия ЭСТ, как правило, встречается ре­же, чем ЭСТ, применяемая для лечения острого эпизода болезни. Предпочтительный режим

Глава 54. Электросудорожная терапия 355

поддерживающей ЭСТ весьма варьирует: некоторые клиницисты используют фиксирован­ный график (например, 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 неделю, затем — ежемесячно), с уче­том отсутствия у пациента симптомов. Другие специалисты назначают поддерживающую ЭСТ с меньшей частотой, но увеличивают частоту при возвращении симптомов.

17. Всегда ли показаны длительная и поддерживающая терапия, если применение ЭСТ в острой
фазе оказалось эффективным?

Существует только один подход к дальнейшей терапии пациентов, у которых примене­ние ЭСТ в острой фазе оказалось эффективным. Если пациент лечился от большого депрес­сивного эпизода, в последующем применяются, как правило, антидепрессанты или нормо-тимики. Поддерживающую ЭСТ или медикаментозную терапию обычно должна сопровож­дать поддерживающая или инсайт-ориентированная психотерапия.

Решение о форме поддерживающей терапии после успешного лечения острой фазы по­средством ЭСТ, является сложным. Оно должно приниматься с учетом безопасности и эффек­тивности, а также предпочтений пациента. Одной из возможностей для пациента, у которо­го большой депрессивный эпизод был успешно купирован ЭСТ, является назначение под­держивающей медикаментозной терапии после первого эпизода болезни; если пациент пре­рывает подобную терапию, ЭСТ может быть назначена снова. Поддерживающая терапия ЭСТ назначается, если обрыв терапии, обострение или рецидив в острой фазе успешно изле­чивались посредством ЭСТ.

18. Является ли ЭСТ слишком сложным методом для выполнения в амбулаторных условиях с ме­
дицинской точки зрения?

За исключением ограниченного числа случаев, ЭСТ можно безопасно и эффективно при­менять в амбулаторной практике. В действительности, ЭСТ предпочтительнее применять в амбулаторном режиме, так как при этом пациент может оставаться в своем окружении и за­траты на лечение ниже. Конечно, тяжесть психического состояния пациента может препят­ствовать проведению ЭСТ в амбулаторных условиях.

Отметим, что периоды наивысшего физического риска ЭСТ приходятся на фазу лечения и последующего восстановления. При условии тщательного наблюдения за пациентом во время данных фаз можно считать, что ЭСТ, проведенная в амбулаторных условиях, несет в себе слабые или умеренные факторы медицинского риска. Клиницист должен давать кон­кретные указания пациенту и ответственным членам семьи относительно периода, предшес­твующего сеансу и следующего за ним (например, избегания приема пищи перед сеансом ЭСТ и воздержание от таких действий, как вождение, управление механическими прибора­ми и принятие важных решений).

19. Истина или заблуждение: информированное согласие пациента необязательно, так как боль­
шинство кандидатов на проведение ЭСТ страдают снижением когнитивных способностей?

Заблуждение! Хотя болезни, отвечающие на ЭСТ, обычно приводят к нарушениям психи­ческого статуса, по юридическим и этическим причинам необходимо, чтобы пациент пони­мал риск и преимущества ЭСТ перед соглашением на данную процедуру. Если пациент не способен предоставить такое информированное согласие, клиницист должен испробовать альтернативные способы получения разрешения (см. вопрос 20).

20. Если пациент действительно не способен предоставить информированное согласие на ЭСТ,
следует ли Вам получать письменное информированное согласие ближайших родственников па­
циента?

Необязательно. Неопытные врачи, применяющие ЭСТ, могут считать, что информированное согласие ближайших родственников является альтернативой информированному согласию не­дееспособного пациента. Однако состояние, при котором назначается ЭСТ, может подразуме­вать согласие законного опекуна (который, в действительности, может являться ближайшим родственником) для принятия решения о терапии за пациента, который не способен это сделать.

356 VI. Лечебные подходы в психиатрии

21. Следует ли использовать транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), имеющую мало побочных эффектов, в качестве альтернативы ЭСТ?

Нет. ТМС представляет собой электромагнитную методику, которая стимулирует опреде­ленные области мозга с более точной направленностью, чем ЭСТ. Она может быть эффектив­ной при некоторых психических расстройствах, включая депрессию. Однако ее эффектив­ность при психических расстройствах остается недоказанной. ТМС продолжает оставаться экспериментальной методикой, которая может помочь прояснить важные вопросы, касаю­щиеся этиологии депрессии и механизма действия таких методик, как ЭСТ.

В конце концов, ТСМ может быть признана в качестве эффективного лечения психичес­ких расстройств, таких как большая депрессия, так как для ее проведения не требуется общая анестезия и она не склонна вызывать судорожные припадки (хотя судорожные припадки мо­гут быть побочным эффектом ТМС).

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: The Practice of Electroconvulsive therapy: Recommendations for Treatment,

Training, and Privileging. Task Force Report. Washington DC, American Psychiatric Association, 1990.

2. Beyer J, Weiner R, Glenn M: Electroconvulsive Therapy: A Programmed Text. 2nd ed. Washington DC, American

Psychiatric Association, 1998.

3. Coffey С (ed): The Clinical Science of Electroconvulsive Therapy. Washington DC, American Psychiatric Association,

1993.

4. Devanand D, Lisanby S, Nobler M, et al: The relative efficiency of altering pulse frequency of train duration when

determining seizure threshold. J ЕСТ 14:227-235, 1998.

5. Kellner C, Bourgon L: Combining ЕСТ and antidepressants: Time to reassess. J ЕСТ 14:65-67, 1998.

6. Kellner C, Pritchett J, Beale M, et al: Handbook of ЕСТ. Washington DC, American Psychiatric Association, 1998.

7. Post R, Kimbrell T, McCann U, et al: Repetitive transcranial magnetic stimulation as a neuropsychiatric tool: Present

status and future potential. J ЕСТ 15:39-59, 1999.

8. Royal College of Psychiatrists: The ЕСТ Handbook. London, Royal College of Psychiatrists, 1995.

9. Sackeim H: The anticonvulsant hypothesis of the mechanisms of action of ЕСТ: Current status. J ЕСТ 15:5—26, 1999.
10. Sackeim H, Prudic J, Devanand D, et al: Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and

cognitive effects of electroconvulsive therapy. New Engl J Med 328:839—846, 1993.