Какие антидепрессанты лучше применять при паническом и тревожном расстройствах?

Для лечения панического расстройства эффективны СИОЗС (пароксетин и сертралин); к на­стоящему времени паническое расстройство внесено в список показаний к назначению данных препаратов. Имипрамин также обладает отчетливыми противопаническими свойствами. Он мо­жет быть средством выбора для пациентов, которые страдают коморбидным паническим и деп­рессивным расстройствами, но не переносят СИОЗС. Венлафаксин (эфевелон) был одобрен для лечения генерализованного тревожного расстройства. Нефазодон и миртазапин (ремерон, мирзатен) также способны уменьшать симптомы тревоги у депрессивных пациентов; они могут иметь двойную эффективность. Ингибиторы МАО продемонстрировали эффективность при ле­чении пациентов с паническими и/или фобическими симптомами; их следует назначать тем па­циентам, которые не переносят СИОЗС или при неэффективности данных препаратов.

Какие антидепрессанты наиболее эффективны при психотической депрессии?

Депрессивные симптомы, связанные с психотическими чертами, купируются при приме­нении комбинации антидепрессантов и нейролептиков. Психотическая депрессия часто от­вечает также и на электросудорожную терапию. Некоторые клиницисты считают, что амок-сапин может превосходить прочие антидепрессанты в лечении психотической депрессии. Все более широко к терапии добавляется новейший нейролептик рисперидон (рисполепт, сперидан) в дозе 1—3 мг/сут. Пациентам, склонным к биполярному течению, можно назна­чить оланзапин (зипрекса); считается, что он обладает как способностью к стабилизации на­строения, так и антипсихотическими характеристиками.

Какие препараты лучше всего применять при маниакально-депрессивном расстройстве?

Многие клиницисты считают, что антидепрессант бупропион является средством выбора для лечения маниакально-депрессивных пациентов в депрессивную фазу заболевания; он менее дру­гих антидепрессантов склонен вызывать переход в манию. Некоторые данные указывают на то, что вероятность развития мании невелика также и при приеме пароксетина (рексетина, паксила). Назначения ТЦА следует избегать, учитывая, что они наиболее склонны вызывать манию.

25. Укажите, какие антидепрессанты лучше всего подходят для лечения конкретных черт рас­
стройств личности?

Проводимые в настоящее время клинические исследования указывают на то, что СИОЗС могут быть особенно эффективны у депрессивных пациентов со склонностью к неуместному гневу и импульсивности. Установлено, что СИОЗС уменьшают импульсивность и неумест­ный гнев у недепрессивных пациентов, страдающих пограничным или антисоциальным рас­стройством личности.

26. Истина или заблуждение: высокие дозы СИОЗС высокоэффективны для лечения симптомов
ОКР?

Истина. Флувоксамин (феварин) поступил на рынок в США со специфическими показа­ниями к применению при ОКР. Антидепрессант кломипрамин (анафранил) оказывает на-

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 303

иболее выраженный эффект на обсессивно-компульсивные симптомы и может быть сред­ством выбора для пациентов, страдающих депрессией и сопутствующим ОКР или обсессив-но-компульсивными симптомами.

Эффективна ли светотерапия при лечении депрессии?

У некоторых пациентов, переживающих депрессию в течение месяцев с коротким свето­вым днем, симптомы можно уменьшить, проводя 30-минутные сеансы с применением ярко­го, белого, искусственного света в утренние и/или вечерние часы. Пациенты, отвечающие на светотерапию, могут отвечать и на прием антидепрессантов; эти методы лечения также мож­но использовать в комбинации. Светотерапия, как правило, не вызывает побочных эффек­тов, но некоторые пациенты по ходу лечения отмечают раздражительность, бессонницу или возросшую тревогу, особенно, если светотерапия применялась в комбинации с антидепрес­сантами.

В каких случаях следует назначать электросудорожную терапию (ЭСТ)?

• Когда пациент не отвечает на несколько попыток лечения антидепрессантами.

• Когда у пациента отмечаются угрожающе острые симптомы, такие как выраженное су­
ицидальное напряжение, отказ от приема пищи или кататонический ступор, которые требу­
ют быстрого антидепрессивного ответа. Эффективность ЭСТ может проявиться в течение
дней (антидепрессантам обычно требуется 2—3 нед.).

• Когда у пациента имеется ажитация и/или психотические симптомы, характеризующи­
еся бредом и галлюцинациями.

• Когда антидепрессанты вызывают непереносимые побочные эффекты.

• Когда у пациента в анамнезе отмечался положительный ответ на предшествующее ле­
чение ЭСТ.

• Когда у пациента имеется соматическое расстройство, препятствующее назначению
антидепрессантов.

Применяется ли ЭСТ в качестве дополнения к антидепрессантам?

В период лечения ЭСТ прием антидепрессантов приостанавливается, хотя низкие дозы анксиолитиков могут использоваться. Высокие дозы анксиолитиков могут повлиять на эф­фективность ЭСТ.

Эффективна ли ЭСТ?

Применение ЭСТ часто оказывается успешным у пациентов с выраженными нейровеге-тативными симптомами, включая явную ажитацию или психомоторную заторможенность, а также у пациентов с психотической депрессией. ЭСТ обладает минимумом побочных эф­фектов и быстрым началом действия. Для ее назначения не существует абсолютных противо­показаний. Однако ЭСТ вызывает временный подъем артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, рабочей нагрузки сердца и проницаемости гематоэнцефа-лического барьера. Следовательно, ЭСТ необходимо с осторожностью назначать пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, страдающим аритмиями сердца, объемными обра­зованиями мозга; в этих ситуациях рекомендуется проконсультироваться с соответствующи­ми специалистами.

31. Расскажите о побочных эффектах ЭСТ.

Наиболее частыми побочными эффектами являются преходящее постсудорожное состо­яние спутанности и периоды антероградных и ретроградных нарушений памяти, которые могут разрешаться спустя 2—3 нед. после завершения курса ЭСТ. Терапия обычно включает 3 сеанса в неделю на протяжении 4 нед. Недавно разработанные усовершенствования обору­дования для проведения ЭСТ привели к уменьшению когнитивных побочных эффектов и позволили некоторым пациентам лечиться амбулаторно, при условии тщательного мони­торинга в условиях дневного стационара и/или семьи.

304 VI. Лечебные подходы в психиатрии

32. Может ли расположение электродов влиять на результаты?

Да. Существует две стандартных позиции расположения электродов: унилатеральное раз­мещение на недоминирующем полушарии и билатеральное размещение электродов, которые помещаются в битемпоральной позиции. Как правило, билатеральное размещение служит резервом для тех пациентов, которые не отвечают оптимальным образом на унилатеральное расположение. Недостаток билатерального расположения состоит в том, что оно может при­водить к большей спутанности и преходящим нарушениям памяти, чем унилатеральное рас­положение.