Существует ли эффективная терапия расстройства поведения?

В нескольких последних исследованиях были выделены четыре основных стратегии лече­ния при расстройствах поведения: 1) программы, направленные на родителей и членов се­мьи, особенно, тренинг родительских навыков; 2) социально-когнитивные программы; 3) программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение; 4) программы на уровне муниципалитетов и местных властей.

Тренинг родительских навыков (ТРИ) ориентирован на улучшение межличностных отно­шений родителей и ребенка в кругу семьи и коррекцию негативных проявлений агрессивно­го и антисоциального поведения. ТРИ оказался эффективным в клинических выборках. По­тенциальная проблема, ограничивающая использование ТРИ, состоит в том, что родители ребенка зачастую неспособны к участию в программе из-за собственной психопатологии, за­висимости от психоактивных веществ или скандалов в семье.

Тренинг социально-когнитивных навыков или навыков по решению проблем предполагает, что изменение восприятия и отношения к возникшей ситуации приводит к улучшению социаль­ной поведенческой адаптации ребенка. Дети и подростки с расстройством поведения обна­руживают недостаточное развитие навыков решения проблем, несовершенные представле­ния о своем окружении. Например, агрессивные дети скорее будут воспринимать намерения и действия окружающих как враждебные; у них, вероятно, будут слабее развиты социальные отношения со сверстниками, учителями и родителями. Они, зачастую, обладают ограничен-

378 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ным словесным и поведенческим репертуаром, что и обусловливает такого рода ответные ре­акции на ситуации значительной аффективной напряженности. Таким образом, когнитив­но-поведенческий подход направлен на улучшение и расширение этого репертуара; чтобы помочь молодым людям, страдающим расстройствами поведения, правильно вести себя в си­туациях, провоцирующих гнев, а также лучше контролировать импульсивное поведение. Не­смотря на то, что терапия с помощью тренинга когнитивных и социальных навыков доказа­ла некоторую эффективность, долговременность достигнутого улучшения при использова­нии данной методики не подтверждена. Более успешным представляется поведенческий подход, направленный на выработку практических навыков по решению проблем.

Программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение, направлены на улуч­шение взаимоотношений со сверстниками и школьным окружением, играющем значитель­ную роль в формировании поведенческих расстройств и антисоциального поведения. Теоре­тической основой данных программ является положение о том, что с развитием личности,

рОДИТеЛЬСКИе фаКТОрЫ, ИГраВШИе ОСНОВНУЮ РОЛЬ В ДОШКОЛЬНОМ возрасте, в период началь-НОЙ и средней школы, постепенно теряют свое значение, а все большую значимость приоб­ретает школьное окружение и сверстники. До 40% детей, отвергаемых сверстниками, агрес­сивны, и у них высок риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте. Таким образом, данный вид терапии направлен на тренинг социальных навыков общения, ориентированных на уменьшение агрессивного поведения, улучшение взаимоотношений со сверстниками и учителями и профилактику формирования антисоциального поведения. Имеются данные, подтверждающие кратковременный эффект этой терапии, однако долго­временное стойкое улучшение не обнаружено.

Помощь со стороны общества (под обществом в США в данном контексте понимаются представители местной власти, чаще муниципальных и правительственных учреждений. — Примеч. пер.). Стратегии общественного вмешательства представляют собой улучшение спо­собности общества способствовать социализации и предупреждать антисоциальное и делин-квентное поведение путем совершенствования существующих систем общественной под­держки. Некоторые из многообещающих подходов, чья эффективность подтвердилась эмпи­рическим путем (например, межсистемное воздействие и функциональная семейная тера­пия), сочетают активное вмешательство общественных структур, интенсивную семейную те­рапию и специфические поведенческие подходы, направленные на сокращение кримино-генности, делинквентных подростковых группировок, злоупотребления психоактивными ве­ществами и организацию активности молодежи на улице. Эти виды воздействия обладают, вероятно, наиболее выраженным и длительным воздействием на поведение молодых людей.

Лечение сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веще­ствами, депрессивные нарушения, РДВГ и расстройства обучения, также является необходи­мой. Специфические методы терапии сопутствующих состояний следует использовать в со­четании с тренингом, направленным на решение поведенческих проблем; такое сочетание повышает эффективность лечения расстройства поведения.

В целом, имеющаяся литература указывает на то, что вмешательство на ранних стадиях оказывается более эффективным. Для данного контингента индивидуальная психотерапия и психоанализ, по всей видимости, неэффективны. Поскольку для терапии тяжелых пове­денческих расстройств одного вида лечения недостаточно; наиболее эффективен, вероятно, мультисистемный подход, направленный на конкретную проблему (т.е. криминальное пове­дение, нарушение взаимоотношений в семье, неадекватное исполнение своих родительских обязанностей, взаимоотношения с девиантными сверстниками, успеваемость в школе).

9. Доказано ли наличие при расстройстве поведения специфических нейрохимических отклоне­ний или связанных с ним признаков?

Да. Накопленные данные указывают на наличие нарушений серотонинергической регу­ляции головного мозга при расстройствах поведения детского возраста. Сниженный уровень серотонина обусловливает раннее развитие импульсивного насильственного поведения, воз­никновение стойкой импульсивности, агрессии и злоупотребления психоактивными вещее-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 379

твами — все эти явления обнаруживаются при расстройствах поведения. Среди молодых лю­дей, страдающих расстройством поведения, высока распространенность депрессивных со­стояний и суицидальных тенденций, что также может быть связано с низким уровнем серо-тонина в головном мозге. Тем не менее, имеющихся в настоящее время данных недостаточ­но для установления эффективности серотонинергических препаратов в терапии расстрой­ства поведения. Получены результаты, которые указывают на то, что литий, неизбирательно улучшающий функцию 5НТ-рецепторов, по сравнению с плацебо, лучше нормализует пове­дение у детей с агрессивным расстройством поведения, а также снижает агрессию у взрослых. Для изучения потенциальных структурных и нейромедиаторных (например, дофаминовых) отклонений требуются дополнительные сканирующие и нейрохимические исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bukstein OG, Brent DA, Kaminer Y: Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in adolescents.

Am J Psychiatry 146:1131-1141,1989.

2. Crick NR, Dodge KA: A review and reformulation of social information processing mechanisms in children's social

adjustment. Psychol Bull 115:74-101, 1994.

3. Crowley TJ, Riggs PD: Adolescent substance use disorder with conduct disorder, and comorbid conditions. In

Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and Therapeutic Interventions. NIDA, Research Monograph Series, 1995.

4.Kazdin AE: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psychol Psychiatry 38:161—178, 1997.

5.Lewis DO: Conduct disorder. In Lewis M (ed): Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.

6. Moffitt ТЕ: The neuropsychology of conduct disorder. Dev Psychopathol 5:135—151, 1993.

7. Moffitt ТЕ: Adolescence — limited and life-course-persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychol

Rev 100:674-701, 1993.

8. Offord DR, Bennett KJ: Conduct disorder: Long-term outcomes and intervention effectiveness. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 33:1994.

9. Raine A, Lenez T, Bihrle S, LaCass L, Colletti P: Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic

activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57:119—127, 2000.

10. Riggs PD, Whitmore EA: Substance use disorders and disruptive behavior disorders. In Henderson R (ed): Disruptive

Behavior Disorders in Children and Adolescents. Washington, DC, American Psychiatric Association Press, 1999.

11. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study. New York,

Macmillan, 1991.

12.Rutter M, Giller H, Hagell A: Antisocial Behavior in Young People. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1998.

13.Steiner H: Practice parameters for the assessment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 36(10 Suppl):122S-139S, 1997.

14. Zubieta JK, Alessi NE: Is there a role of serotonin in the disruptive behavior disorders? A literature review. J Child

Adolesc Psychopharm 3:1993.

Глава 58. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Frederick В. Hebert, M.D.

1. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) ранее считалось редким расстройством, имеющим плохой прогноз. В настоящее время известно, что ОКР является одним из наибо­лее хорошо поддающихся лечению психических расстройств. ОКР продолжается на протя­жении всей жизни больного, протекает с улучшениями и обострениями и часто осложняется депрессивными нарушениями и тревожными состояниями. Несмотря на то, что ОКР отно­сится к тревожным расстройствам, его симптомы включают обсессии или компульсии, а иногда — и то, и другое.