Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 VI. Лечебные подходы в психиатрии

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­косрочным в клинической работе (т.е. 15—20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6—8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3.Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4.Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5.Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90's. New

York, Guilford Press, 1992.

11.Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12.Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76—85.

13.Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14.Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15.Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16.Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17.Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18.Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.

Глава 44. СУПРУЖЕСКАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Margaret Roath, M.S.W., LCSW

1. Что представляют собой супружеская и семейная терапия?

Супружеская и семейная терапия представляет собой терапевтические приемы, сфокуси­рованные на оценке и лечении взаимоотношений, а не индивида. Оценка включает получе­ние данных, связанных со следующими областями:

• История взаимоотношений. • Коммуникативные паттерны (как кон-

• Цели индивидов во взаимоотношениях. структивные, так и деструктивные).

• Копинг-механизмы, оказавшиеся не- • Описание прочности взаимоотноше-
удачными. ний.

• Факторы, побудившие обратиться за • Неприемлемые потребности индиви-
помощью — «почему сейчас?» или «что дов во взаимоотношениях,
изменилось?»

Оценка факторов, побудивших пациентов пройти курс супружеской или семейной тера­пии является особенно важной при определении равновесия во взаимоотношениях (которое ранее могло работать для всех участников взаимоотношения, но сейчас баланс отсутствует). Такие факторы могут представлять собой изменение внешних обстоятельств или изменение самого индивида, которое нарушает взаимоотношения.

Супружеская и семейная терапия выявляет эти изменения и затем изучает способы обще­ния, поведения и копинг-механизмов, которые могут деструктивным образом реагировать на выявленные изменения. Целью терапии является создание брачного союза или семьи, обла­дающих новыми способами реагирования, которые являются полезными и конструктивны­ми для взаимоотношений. Иногда не существует острого стимула к обращению за супружес­кой или семейной терапией, однако супруг(а) или семья заинтересованы в изменении дли­тельно существующих деструктивных паттернов общения.