Что такое обусловленное возбуждение?

Обусловленное возбуждение, часто называемое психофизиологической бессонницей, представляет собой одну из наиболее частых причин хронической бессонницы и зачастую ос­ложняет или выступает коморбидно с прочими перечисленными выше причинами. В подоб­ных случаях бессонница, связанная со стрессом, спустя несколько ночей приводит к появле­нию у пациента беспокойства, касающегося отхода ко сну (в результате чего пациент возбуж­дается). Данное беспокойство пациента обусловлено страхом, что ему вновь не удастся за­снуть. Через небольшой промежуток времени у восприимчивых индивидов обусловленное возбуждение развивается при одной лишь мысли об отходе ко сну или при входе в спальню и приготовлениях ко сну. Данное состояние наиболее часто наблюдается у людей, в анамне­зе которых отмечался чуткий сон (легко прерываемый слабым раздражителем). Подобные случаи бессонницы могут становиться весьма стойкими и существовать много лет. После правильного диагностирования (и исключения других причин) пациентам зачастую хорошо помогает комбинация фармакологической и поведенческой терапии.

Являются ли причины, перечисленные в вопросе 4, единственно важными?

Существует также первичная бессонница, не связанная с вышеупомянутыми причинами. Она длится более 1 мес. и вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в соци­альной, профессиональной или других важных сферах деятельности (см. вопрос 19).

Возможно, причина и следствие могут быть обратными, т.е. апноэ является прямым следствием гемодинамических изменений. — Примеч. ред.

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике 185

13. В чем состоит различие между ночными кошмарами и ночными ужасами?

Ночные кошмары по сути представляют собой наполненные тревогой сны. Они развивают­ся в период ФБС-сна и могут быть весьма пугающими. Как правило, содержание этих снов яркое, но, поскольку ФБС-сон связан с редукцией подавления скелетной мускулатуры, во время ночных кошмаров отмечается небольшая мышечная активность. Ночные кошмары чаще всего наблюдаются у детей; у взрослых они, как правило, редки, исключая периоды стресса. Большинство взрослых переживают 1—2 ночных кошмара в год. Содержание кошма­ров после пробуждения пациенты обычно хорошо помнят.

Ночные ужасы представляют собой парасомнии, т.е. расстройства в виде участков возбуж­дения на фоне медленноволновой фазы ЭЭГ, обычно в 3-й или 4-й стадии ФБС-сна. Они мо­гут сопровождаться чувством страха или ужаса, но, как правило, связаны с появлением ярких сновидений. Ночные ужасы могут сопровождаться вегетативным возбуждением (учащенное дыхание, быстрый пульс); у некоторых пациентов может появляться значительная двигатель­ная активность (например, он может садиться в кровати, вскакивать или бродить). Во время парасомнии пациент может наносить повреждения себе или окружающим. После пробужде­ния события, происходившие во время парасомнии, вспоминаются нечетко. К наиболее сложным парасомниям относится сомнамбулизм (хождение во сне), который может вклю­чать весьма сложные действия.

В каких случаях при оценке расстройства сна необходимо проведение полисомнографии?

При жалобах на бессонницу проведение полисомнографии необходимо редко. Большая часть причин может быть выявлена при тщательном соматическом обследовании и оценке сна; соответствующее лечение может быть назначено на основании данных амбулаторного обследования. Исключениями являются бессонница вследствие апноэ центрального генеза и ПДВВС, при которых для постановки диагноза необходимо изучение сна.

Полисомнография обычно необходима при жалобах на чрезмерную дневную сонливость. Большинство жалоб на чрезмерную дневную сонливость появляются при расстройствах ды­хания, связанных со сном, или при нарколепсии; диагноз устанавливают по результатам по­лисомнографии и, иногда, множественных тестов латентной фазы сна.

При парасомнических расстройствах проведение полисомнографии не обязательно. В большинстве случаев достаточно убедительной бывает тщательная оценка сна. Кроме того, зачастую бывает весьма трудно выявить парасомническое расстройство во время исследова­ния сна на протяжении всей ночи, так как редко наблюдается достаточная частота появления эпизодов. Тем не менее, если эпизод парасомнии наступает во время проведения исследова­ния, диагноз становится бесспорным.