Какие психиатрические состояния часто коморбидны биполярному расстройству?

Биполярное расстройство по оси I чаще всего сопровождается коморбидным злоупотреб­лением психоактивными веществами или зависимостью от них; у 60% пациентов с биполяр­ным расстройством отмечаются злоупотребление или зависимость от психоактивных ве­ществ в той или иной форме. В исследовании, проведенном Национальным институтом

94 III. Основные клинические расстройства и проблемы

психического здоровья (НИПЗ), было обнаружено, что 46% пациентов с биполярным рас­стройством зависимы от алкоголя или злоупотребляют им, а у 41% отмечается злоупотребле­ние или зависимость от марихуаны, кокаина, опиатов, барбитуратов или галлюциногенов. Все формы злоупотребления психоактивными веществами чаще отмечаются во время мани­акальной или смешанной фаз. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами приводит к значительно более худшему прогнозу и повышенному суицидальному риску.

Тревожные симптомы, расстройства по оси II и определенные психотические состояния у па­циентов с биполярным расстройством обнаруживаются чаще. В периоды смешанных маниа­кальных состояний и депрессивных эпизодов пациенты с биполярным расстройством могут испытывать крайнюю тревогу, которая ослабевает при купировании аффективного расстрой­ства. У некоторых пациентов с биполярным расстройством вследствие неадекватного лечения расстройства настроения могут проявляться расстройства личности (пограничное или нарцис-сическое), в то время как у других диагностируется расстройство по оси II при отсутствии на­рушений настроения. До 50% пациентов с биполярным расстройством на некотором этапе те­чения болезни имеют психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации.

Наличие психотических симптомов исключительно в периоды наибольшей выраженнос­ти нарушений настроения отличает психотические аффективные расстройства от шизофре­нии и шизоаффективного расстройства, при которых психотические симптомы присутству­ют вне периодов нарушенного настроения.

11. Каковы преимущества и недостатки литиевой терапии биполярного расстройства?
Преимущества. Литий применяется в клинике уже около 40 лет. Он демонстрирует высо­
кую эффективность при мягких маниакальных симптомах и классической эйфорической ма­
нии. Хотя при лечении биполярного расстройства литий менее эффективен, примерно 50%
пациентов с данным расстройством, страдающие мягкой или умеренной депрессией, подда­
ются терапии литием, если она длится достаточное количество времени. Литий кажется бо­
лее эффективным при лечении во время маниакально-депрессивного интервала (МДИ), чем
во время депрессивно-маниакального интервала (ДМИ). Очевидное преимущество лития
для некоторых пациентов заключается в том, что эти стандартные препараты значительно де­
шевле других антиманиакальных средств.

Недостатки. Несмотря на высокую эффективность лития при эйфорической мании, 30—50% пациентов с биполярным расстройством не могут переносить литий или не отвечают на его терапию. Даже у тех пациентов, у которых эффект отмечается, он развивается медленно: 10-14 дней при мании, 4-8 нед. при депрессии. Побочные явления часто представлены гаст-роинтестинальным дистрессом, когнитивной тупостью, полиурией и тремором. При длитель­ной терапии частой причиной прерывания лечения служит увеличение веса; 25% пациентов набирают 4,5 кг и более. Примерно у 10% пациентов развивается гипотиреоз. Пожилые паци­енты с нарушенной функцией почек нуждаются в тщательной оценке доз. У пациентов со сме­шанными состояниями, тяжелой манией, психозом, злоупотреблением психоактивными ве­ществами и наличием инсультов в анамнезе ответ на монотерапию литием менее вероятен.

12. Каковы преимущества и недостатки применения антиконвульсантов при лечении биполярно­
го расстройства?

Хотя большинство клиницистов считают литий препаратом первого ряда для лечения ма­нии и биполярных циклов, многие пациенты либо не могут переносить литиевую терапию, либо не отвечают на нее. Как следствие, в последние 15—20 лет возрос интерес к применению при биполярных расстройствах антиконвульсантов, особенно вальпроевой кислоты и карба-мазепина. В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность обоих препаратов при острой мании, а исследования вальпроевой кислоты подтвердили более бы­строе начало антиманиакального действия в сравнении с литием. Вальпроевая кислота, по­добно литию, одобрена FDA к применению в качестве средства для лечения острой мании. Недавно исследователи и клиницисты рассмотрели использование у пациентов с биполяр­ным расстройством ламотриджина, габапентина и топирамата.

Глава 12. Биполярные расстройства 95

Недостатки данных средств связаны главным образом с побочными эффектами. Вальп-роевая кислота переносится обычно хорошо, хотя некоторых пациентов беспокоит увеличе­ние веса. Для большинства пациентов с острым возбуждением в стационарных условиях под­ходит быстрое наращивание дозы до 500 мг 3 раза в сутки. Карбамазепин дозировать тяжелее; он требует более постепенного повышения дозы. Карбамазепин также стимулирует собствен­ный метаболизм и ускоряет метаболизм других препаратов. Вследствие этого необходим тща­тельный контроль сывороточного уровня препаратов, так как другие препараты (например, антипсихотические и противозачаточные средства) могут быть недостаточно эффективны, пока не будет проведена коррекция дозы. Ламотриджин связан с появлением потенциально угрожающих жизни аллергических реакций, особенно в педиатрической практике. Габапен-тин переносится относительно хорошо, но его эффективность остается под вопросом. На­иболее частым побочным эффектом топирамата служит потеря веса, что для некоторых па­циентов является преимуществом.