Целесообразно ли проводить ипс у пациентов, чьи когнитивные функции кажутся ненарушенными.

Да. Исследование может быть сокращенным, но тестирование когнитивных функций обеспечивает полезный базис. При дальнейшем наблюдении состояние пациента может ухудшиться. Первичное обследование обеспечивает основу для сравнения. Более того, на­блюдение за психическим статусом является основным инструментом психиатра. Отточен­ные навыки наблюдения посредством неформальной оценки и формального обследования позволяют врачу заподозрить скрытые аспекты аффекта, речи и поведения, особенно, если они меняются в течение беседы. Скрытые колебания являются важными источниками ин­формации в ходе лечения. Умение выявлять тонкие различия — ключевые компоненты обу­чения до уровня квалифицированного психиатра.

ГЛОССАРИЙ

Афазия — полная или частичная утрата речи (после того, как она уже была сформирована), обусловленная локальным поражением головного мозга.

Апраксин — невозможность совершать целенаправленные движения.

Бред — ложное убеждение, которое не разделяется окружающими.

Вкладывание мыслей — бред, заключающийся в том, что мысли помещены в разум паци­ента внешним источником.

Дежа ею — ощущение, что что-либо наблюдаемое или испытываемое уже отмечалось ранее.

Дизартрия — трудности в произнесении речи.

Кататония — форма шизофрении, проявляющаяся периодами ригидности, возбуждения и ступора.

Неологизм — создание новых слов; часто посредством смешивания других слов.

Персеверация — чрезмерное «застревание» на вербальном ответ или действии.

Скачка идей — быстрый переход с одной темы к другой, чаще всего заурядные.

Созвучные ассоциации — речь, при которой слова повторяются на основании сходства их звучания и независимо от их значения.

Утрата связи — расстройство связей, которое делает речь туманной и несфокусированной.

Эхолалия — имитирующее повторение речи другого лица.

Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 31

ЛИТЕРАТУРА

1. Beresford T, Holt R, et al: Cognitive screening at the bedside: Usefulness of a structured examination. Psychosomatics

26:319-326, 1985.

2. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, et al: Population-based norms for the MMSE by age and educational level. JAMA

269:2386-2391, 1993.

3.Cummings JL: The mental status examination. Hosp Pract 28:56—68, 1993.

4.Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Mini-Mental State»: A practical method for grading the cognitive state of

patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.

5. Kiernan RJ, Mueller J, Langston JW, et al: The neurobehavioral cognitive status examination: A brief but differentiat-

ed approach to cognitive assessment. Ann Intern Med 107:481-485, 1987.

6. Nelson A, Fogel B, Faust D: Bedside cognitive screening instruments: A critical assessment. J Nerv Ment Disease

174:73-83, 1986.

7.Strub RL, Black FW: The Mental Status Examination in Neurology, 2nd ed. Philadelphia, F.A.Davis, 1985.

8.Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974.

9.Zauberts TS, Viederman M, Fins JJ: Ethical, legal, and psychiatric issues in capacity, competency, and informed con-

sent: An annotated bibliography. Gen Hosp Psychiatry 18:155-172, 1996.

10. Zimmerman M: Interview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and The Mental Status Examination.

Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994.

Глава З. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

Michael W. Kahn, M.D.

1. Каковы принципиальные указания по организации и представлению клинических данных?

После завершения первичного собеседования, исследования психического статуса и по­лучения результатов различных тестов вам остается логически последовательно организовать и представить данные. Эта задача часто пугает. Помните о том, что ваша основная цель за­ключается в том, чтобы изложить достаточно детальную историю текущего состояния паци­ента так, чтобы: 1) вы имели, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проб­лем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Успех любой попытки в отно­шении организации и представления информации основан на максимально четком пред­ставлении большинства значимых фактов.

С чего я должен начинать?

Представление психиатрических пациентов немногим отличается от стандартного меди­цинского описания и часто проводится в следующем порядке:

а) основная жалоба; е) семейный психиатрический анамнез;

б) история настоящего заболевания; ж) физикальное обследование;

в) предшествующий психиатрический анамнез; з) исследование психического статуса;

г) предшествующий соматический анамнез; и) оценка и план.

д) психосоциальный анамнез;

3. Чем отличается описание пациента с шизофренией от описания пациента, страдающего са­
харным диабетом?

В теории они ничем не отличаются, однако на практике психиатры стремятся работать более эффективно, когда они имеют даже зачаточное представление о том, что представляет собой пациент как личность, и не воспринимают пациента лишь как совокупность призна­ков и симптомов. Конечно, это можно отнести ко всем врачам, а не только к психиатрам. Од­нако, учитывая, что психиатры имеют дело с расстройствами поведения, мыслей, настроения и чувств, живое и близкое к жизни описание анамнеза пациента может быть особенно полез­ным для диагностики и лечения.

32 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

4. Что означает оценка пациента «как личности» на практике?

Сравните две эти гипотетические истории настоящего заболевания:

Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет, находился в своем обычном для него состоянии здо­ровья, пока (за 3 нед. до обращения) не потерял работу. Затем он стал замечать ранние утренние пробуждения, потерю веса, снижение концентрации и пониженное настроение. Его жена сооб­щила, что у пациента имелись суицидальные мысли, приведшие его в больницу.

Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет; его самооценка и чувство собственного достоинства во многом зависели от работы бухгалтером, которой он посвятил свыше 30 лет. Три недели назад, когда он был уволен (вследствие сокращения штатов в фирме, в которой он работал), он ощутил такое чувство, «словно почву выбили из-под ног». Работа всегда являлась центром его жизни и он ушел, не зная, что делать дома. Его жена также была потрясена. Она сказала, что он стал ощущать будто бы: «Ничего больше не чувствую... Я ощущаю, что все кончено». Постепенно утратил ап­петит, а также свою заинтересованность и энергию к тем хобби, которые у него имелись. У него развилась бессонница с ранними утренними пробуждениями, а затем он стал говорить своей же­не: «Я больше никому не нужен». Когда он спросил свою жену, скучала бы она по нему, «если бы его не стало», она привела его в больницу.

Хотя оба описания дают ясную картину развития эпизода большой депрессии, второй из них представляет более детальную и полезную оценку пациента как личности, а также обсто­ятельств, приведших к обращению в больницу. Это отражает, как минимум, начало понима­ния личности и домашней жизни пациента. Использование прямых цитат значительно спо­собствует чувству жизненности и непосредственности и помогает слушателю прочувствовать страдания пациента. При прочтении или прослушивании подобного описания на ум сразу же приходят некоторые важные вопросы: «Предвидел ли мистер Джонс сокращение или оно явилось для него неожиданностью? Почему работа была центром его жизни? Почему его же­на не смогла оказать ему большую поддержку? Почему он облекал свои страдания в форму заявления, что он никому "не нужен"?» и т.д.

Необходимое условие состоит в том, чтобы делать историю настоящего заболевания на­столько живой и богатой деталями, насколько это возможно. При этом следует использовать прямые цитаты пациента, если это допустимо и полезно, а также сводить к минимуму стан­дартный «стереотипный» жаргон в отношении симптомов и поведения.