Что делать, если формулировка неверна?

Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную форму­лировку как приводящую крабочему диагнозу, который диктует начальное обследование и ле­чение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:

• Отразите клинические детали.

• Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.

• По возможности цитируйте пациента.

• Описывайте симптомы, а не называйте их.

• Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ­
ления рабочего диагноза.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ

Основная жалоба. «Я думаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме — одинокий мужчина, 36 лет. Он хоро­шо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного рас­стройства. Он чувствовал себя неплохо, жил в собственных апартаментах, работал коммивоя­жером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.

36 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Примерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (6—10 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач счи­тает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состо­янии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больни­цы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, вы­сказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и крити­ка; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», не­смотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.

Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*

Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начав­шейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую по­мощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стаби­лизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.

Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема ли­тия наблюдалось быстрое улучшение.

Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.

Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.

Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергиче­ские реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменени­ям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсут­ствуют. Функция щитовидной железы нормальная.

Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители на­ходятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инжене­ром. Мать и отец вполне здоровы.

Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он не­сколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он про­тестант, но не посещает церковь.

Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях от­мечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.

Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он при­нимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.

Сотрудничество с врачом.

Глава 4. Введение в DSM-IV 37

Исследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным мо­лодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело пре­рвать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Кон­корд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я про­сто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зри­тельные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раз­дражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»

Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от ко­гнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рас­судительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.

Формулировка. Это — четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдаю­щего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по от­ношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьяне­ния. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время при­ема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамне­зе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых ма­ниакальных симптомов предписан торазин.

Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод — маниакальный, 296. 44.

Ось II. Нет диагноза.

Ось III. Нет диагноза.

Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.

Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План: Литий 600 мг 2 раза в сутки.

Торазин 100 мг 3 раза в сутки.

Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контро­ля над побочными эффектами и установления альянса.

ЛИТЕРАТУРА

1.Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.

2.McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.

Глава 4. ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV

Michael W. Kahn, M.D.

1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?

Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Амери­канской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильно­го влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии

38 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.