Paula DeGraffenreid Riggs, MD

Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance Dependence, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado

Margaret Roath, MSW, LCSW

Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Sally J. Rogers, PhD

Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Andrew J. Roth, MD

Assistant Professor, Department of Psychiatry, Wfeill Medical College, Cornell University, New York; Assistant Attending Psychiatrist, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York

Jacqueline A. Samson, PhD

Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston; Associate Psychologist, McLean Hospital, Belmont, Massachusetts

Christopher Douglas Schneck, MD

Assistant Professor, Department of Psychiatry; Medical Director, Inpatient Services, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Ronald Schouten, MD, JD

Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Stephen R. Shuchter, MD

Professor, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, California

Thomas D. Stewart, MD

Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry, Yale University; Chairman, Department of Psychiatry, Hospital of St. Raphael, New Haven, Connecticut

Marshall R. Thomas, MD

Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Hubert H. Thomason, Jr, MD

Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Laetitia L. Thompson, PhD

Associate Professor, Departments of Psychiatry and Neurology, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado

Russell G. \fcsile, MD

Associate Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Staff Psychiatrist, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts

Robert Waldinger, MD

Assistant Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston; Researcher at Judge Baker Children's Center, Boston, Massachusetts

Myron F. Weiner, MD

Professor, Department of Psychiatry, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas

Garry Welch, PhD

Investigator and Assistant Professor, Department of Behavioral and Mental Health Research, Joslin Diabetes Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

14 Соавторы

Elizabeth A. Whitmore, PhD

Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance Dependence, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado

Rena R. Wing, PhD

Professor, Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island

Leslie Winter, MD

Resident, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Lawson R. Wulsin, MD

Associate Professor, Departments of Primary Care Psychiatry and Family Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Franciscan Family Practice Center, Cincinnati, Ohio

Claire Zilber, MD

Assistant Professor, Departments of Psychiatry and Internal Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Sidney Zisook, MD

Professor, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, California

John Zrebiec, MSW

Lecturer, Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Senior Clinical Social Wbrker, Joslin Diabetes Center, Boston, Massachusetts

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ РОССИЙСКОМУ ИЗДАНИЮ

В кратком предисловии трудно раскрыть все достоинства предлагаемого учебника. Пред­ставляется возможным выделить три главные особенности данного издания, делающие его ценным пособием для студентов и практикующих врачей по курсам «Психиатрия», «Нарко­логия», «Психотерапия» и «Клиническая психология».

Во-первых, до настоящего времени на русском языке не издавалось ни одного учебника, в котором бы столь полно, систематично и одновременно кратко за счет формата вопросов и ответов был показан современный подход к диагностике и лечению психических рас­стройств у детей, взрослых и пожилых людей. Причем вопросы и ответы не только задают структуру издания и его отдельных глав, но и создают атмосферу живого общения, диалога опытного врача или преподавателя со своим молодым коллегой или студентом по всем клю­чевым вопросам специальности.

Во-вторых, недавнее введение в нашей стране МКБ-10 повысило интерес российских психиатров к вопросам взаимопонимания, особенно в области диагностики и классифика­ции психических расстройств как со своими коллегами, так и со специалистами по психиче­скому здоровью других стран. Данный учебник просто и увлекательно вводит читателя в этот круг проблем, описывая, как они решаются американскими психиатрами с помощью DSM-IV. Несмотря на все недостатки современных классификационных систем (МКБ-10, DSM-IV), авторы справедливо полагают, что именно они позволили ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на многочисленных теори­ях психических расстройств.

В-третьих, практическая направленность издания на решение задач, которые повседнев­но возникают у практикующего врача как в психиатрической, так и в соматической клинике. Особо ценными в этом плане представляются главы, освещающие ряд актуальных как для психиатра, так и интерниста вопросов: о консультативной деятельности психиатра в амбула­тории и соматических клиниках (онкологической, кардиологической, эндокринологической и др.). Важным представляется и достаточно подробное освещение стратегии и тактики вра­ча в проблемных психолого-психиатрических ситуациях горя и горевания, агрессии и суици­дальной настроенности, беременности и психических расстройств.

Первый и второй разделы учебника посвящены описанию подходов к оформлению стан­дартной истории болезни на психиатрического пациента, включающие опрос жалоб, сбор анамнеза, исследование психического статуса, использование дополнительных методов ис­следования. Эти подходы традиционны для биологически ориентированной (синдромаль-ной) психиатрии. Подчеркиваются возможности применения кратких, стандартизирован­ных (скрининговых) методик исследования психического статуса. Приведены типичные примеры написания истории болезни, психического статуса у конкретных пациентов. Также показаны возможности применения в психиатрии стандартизированных диагностических интервью и «самозаполняемых опросников».

Достаточно подробно освещены показания и возможности психологической и инстру­ментальной диагностики в психиатрии. Психологическая диагностика включает проектив­ные и объективные личностные тесты, а также исследование нейро-когнитивного функцио­нирования. Среди методик инструментальной диагностики описаны как методы оценки ана­томических структур головного мозга (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), так и его функций (гамма-томография, позитронно-эмиссионная томография, качественная и количественная электроэнцефалография).

Третий, четвертый и пятый разделы наиболее обширны, и включенные в них главы по­священы описанию больших психиатрических синдромов в соответствии с логикой пред­ставления результатов, оценки психического состояния и общего функционирования по пя-тиосевой классификационной системе (DSM-4). Кроме клинических характеристик, эти разделы включают данные об этиологии и основных подходах к лечению психических рас­стройств.

16 Предисловие к первому российскому изданию

Психотерапевтические и биологические методы лечения в психиатрии выделены в от­дельный раздел. Среди психотерапевтических методов особо отмечены психоаналитически ориентированные, когнитивные и поведенческие подходы, а также описаны методики крат­косрочной, групповой, супружеской и семейной психотерапии, тренинг релаксации. Биоло­гические методы лечения в психиатрии представлены описанием психофармакотерапии и электросудорожной терапии. Заслуживает внимания глава, посвященная взаимодействию лекарственных средств. Во всех главах раздела особое внимание уделяется вопросам показа­ний и противопоказаний к тому или иному виду лечения, побочным эффектам терапии.

Последние разделы издания описывают вопросы развития личности в разные периоды жизни. Среди психиатрических синдромов детского и подросткового возраста особое внима­ние уделяется расстройствам аутистического спектра. Важно отметить, что описаниям пси­хических нарушений пожилого и старческого возраста предшествуют темы нормовозрастных психологических аспектов старения. Большое внимание уделяется особенностям примене­ния психофармакологических средств в геронтопсихиатрии.

Для практикующего психиатра представляются очень важными разделы консультативной работы в клиниках соматического профиля (включая психиатрические аспекты СПИДа), по­священные диагностике и лечению суицидальных и агрессивных больных, курации женщин с психиатрическими проблемами (менструальные дисфорические нарушения, психические расстройства во время беременности и в послеродовом периоде). Кроме того, следует отме­тить, что этические и юридические аспекты психиатрии также получили серьезное освеще­ние на страницах данного издания.

Ректор Северного государственного медицинского университета, академик РАМН П.И.Сидоров

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Секреты Психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопро­сов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы задают структуру, организацию и содержат цент­ральные аспекты каждой главы. Благодаря системе вопросов и ответов создается связь с экс­пертом, который был избран в качестве автора главы. Ему была предоставлена возможность поделиться с читателем «жемчужинами мудрости» - результатом часто многолетнего опыта работы в качестве исследователя, преподавателя или практикующего специалиста.

Секреты Психиатрии разделены на двенадцать разделов, которые систематически охва­тывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз — это та «отправная точка», от которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и пред­ставлению клинической информации. Следующие три раздела, посвященные большим пси­хиатрическим синдромам и клиническим проблемам, фокусируются преимущественно на аспектах диагностики, включая подробное описание общих клинических характеристик, этиологии, течения и в соответствующих случаях -лечения. Разделы, в которых освещаются терапевтические подходы, описывают основные виды психотерапевтического и биологичес­кого лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты. Последний раз­дел содержит интегрированную информацию по общим проблемам, таким как детская пси­хиатрия, диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юридические аспекты психиатрии.

Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области пси­хического здоровья, хотя она в основном создавалась для студентов-медиков и врачей общей практики. Главы книги можно читать независимо одну от другой, поскольку нередко была необходимость в дублировании информации. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зрения, своего опыта диагностики и лечения. Таким обра­зом, Секреты Психиатрии дают как общую информацию, так и отражают специфические подходы опытных практиков.

Мы благодарны авторам, вложившим в эту книгу свои знания, время и талант. В допол­нение мы хотели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, кото­рые поддержали нас в этом проекте, а также многим и многим невоспетым героям, которые печатали, перепечатывали и пере-перепечатывали текст, критиковали, делали корректуру и помогали нам продвигать книгу к завершению. Без их усилий, книга не могла бы состояться.

James L. Jacobson, M.D. Alan M. Jacobson, M.D

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Секреты психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопро­сов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы дают структуру, организацию и содержат централь­ные аспекты каждой главы. Этот процесс вопросов и ответов создает диалог эксперта, кото­рый был выбран в качестве автора главы, предоставляя ему возможность дать свои «жемчу­жины мудрости», которые часто были результатом многих лет опыта работы в качестве иссле­дователя, преподавателя или практикующего специалиста.

Это второе издание Секретов психиатрии следует тем же основным направлениям и име­ет формат, сходный с первым изданием. Книга разделена на 11 разделов, которые системати­ческим образом охватывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз — это та «отправная точка», с которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и представлению клинической информации. Следующие три раздела по большим психиатрическим синдромам и клиническим проблемам фокусируются преимуще­ственно на аспектах диагностики. Эти разделы включают подробное описание общих клини­ческих характеристик, этиологии, течения и основные подходы к лечению. Раздел, посвя­щенный терапевтическим аспектам, представляет основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты ле­чения. Разделы содержат такие темы, как детская психиатрия, диагностика и лечение суици­дальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юриди­ческие аспекты психиатрии.

В то время, как формат второго издания в основном не изменился, материал каждой гла­вы обновлен и отражает продолжающееся развитие психиатрии. Особенно были пересмотре­ны главы, посвященные психофармакологии, что показывает быстрые изменения в этой об­ласти. Из-за все усложняющегося медикаментозного лечения психических заболеваний мы добавили одну новую главу, в которой разбираются вопросы взаимодействия лекарственных средств, применяемых в настоящее время в практике лечение больных, особенно имеющих не только психические, но и соматические заболевания.

Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области психи­ческого здоровья, хотя в основном она создана для студентов-медиков и врачей общей практи­ки. Главы книги можно читать независимо друг от друга, так как во многих местах информация повторяется. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зре­ния и опыта диагностики и лечения. Таким образом, 2-е издание Секретов психиатрии дает как общую информацию, так и отражает специфические подходы опытных практиков.

Мы благодарны авторам, вложившим свои знания, время и талант. В дополнение мы хо­тели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, поддержавшим нас в начале этого проекта, и Маделайн Якобсон за ее неослабевающую поддержку во время ра­боты над каждым из двух этих изданий. Более того, Жаклин Махон сыграла критически важ­ную роль как редактор второго издания, и Нора Халинан была нашим ведущим корректором от начала до конца проекта. Без всех этих людей книга не состоялась бы.

И, наконец, книга принесла большое удовольствие и нам, и соредакторам, позволив раз­делить совместно общую радость и удовольствие от нашей работы. Не будет преувеличением сказать, что последние несколько лет были настоящим трудом любви.

James L. Jacobson, M.D. Alan M. Jacobson, M.D.

/. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Глава 1. НАЧАЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ

Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

1. Каковы приоритетные цели первичного психиатрического собеседования?

Провести начальный дифференциальный диагноз и составить план лечения. Эти цели достигаются посредством:

• Сбора информации

Основная жалоба(ы) Наличие в настоящем или в прошлом пере-

История имеющихся проблем житого насилия (например, домашнее на-

Предрасполагающие факторы силие, насилие, пережитое в детском воз-

Симптомы: расте)

Аффективные История психических проблем, включая ле-

Когнитивные чение и ответ на него

Соматические Социальный анамнез и история развития

Употребление и злоупотребление Семейный психиатрический и социальный

психоактивными веществами анамнез

Изменения в ролевом и социальном Психиатрический анамнез
функционировании Соматический анамнез

• Достижением эмпатического понимания того, какие чувства испытывает пациент. Это
понимание является ключевым для установления раппорта с пациентом. Когда клини­
цист внимательно слушает и затем выражает сопереживание пациенту по поводу его
опасений и тревог, пациент чувствует, что его понимают. Данное ощущение понимания
является прочной основой для всего последующего лечения и позволяет клиницисту
установить взаимоотношения, при которых может быть достигнут лечебный альянс.

2. Сколько аспектов нужно держать в фокусе при первой встрече с пациентом? Чем можно по­
мочь пациенту?

Начальный диагноз и план лечения могут быть предварительными. В действительности, когда пациент находится в кризисе, анамнез может быть спутанным, неполным или узко на­правленным. В результате некоторые вмешательства можно предпринимать даже в процессе сбора основной информации относительно анамнеза, семейных взаимоотношений и теку­щих стрессоров. Чрезвычайно важно помнить, что эмоциональные трудности часто оказыва­ют на пациента изолирующее влияние. Опыт разделения проблем с заинтересованным слу­шателем сам по себе может привести к значительному облегчению. Таким образом, первич­ное собеседование представляет собой начало терапии еще до выработки формального пла­на лечения.