Каковы признаки наличия проблем во взаимоотношениях доктор-пациент?

• Фантазии о спасении («Только я могу вылечить этого пациента»).

• Защитная поза перед коллегами, семьей или другими сотрудниками; беспокойство, вы­
ражаемое персоналом клиники или госпиталя по поводу поглощенности врача пациентом.

• «Особые» действия или отклонение от обычного поведения или процедур, включая со­
хранение секретов от коллег, персонала или консультантов; домашние телефонные звонки;

242 V. Расстройства личности

предоставление пациенту личной информации; рассказ пациенту о стрессе личного характе­ра сокровенным образом; согласие «только выпить кофе», ощущение сексуального напряже­ния в присутствии пациента или ощущение вины из-за времени, проведенного с пациентом, а также мысли и чувства по отношению к пациенту.

Эти признаки становятся ключевыми проблемами во взаимоотношениях между врачом и пациентом, когда они из разряда необычных событий, становятся, скорее, правилом. Об­щей чертой для всех этих признаков является утрата равновесия или объективности в мыслях, чувствах и поведении врача по отношению к конкретному пациенту. Ключом к восстановле­нию необходимой объективности является осознание врачом, что нечто нарушило баланс его взаимоотношений с пациентом и что оно должно быть исправлено для обеспечения компе­тентного лечения. Зачастую полезной может оказаться формальная или неформальная кон­сультация с коллегами.

14. Существуют ли рекомендации для успешного лечения пациента с ПРЛ, когда первичной це­лью врача является соматическая стабильность и лечебный комплайенс? Помощь при нарушенном контроле над эмоциями:

• Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают интенсивные, плохо
понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испы­
тывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Време­
нами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «при­
землить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значи­
тельно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окруже­
ние является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком
определении ролей.

• Будьте выдержанными. Пациенты с ПРЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, ко­
гда психиатр спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте
выражения чрезмерных эмоций.

• Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же
время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, боль­
шинство) пациентов с ПРЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чув­
ства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во
взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой —
глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

• Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для
нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с ПРЛ. Мягко ободряйте паци­
ента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным
стрессом и соматическими симптомами.

• Будьте бдительны в отношение риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациен­
том. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество вы­
писываемого препарата и число выдач дополнительного количества препарата.

• Будьте готовы назначить консультацию психиатра или психолога. Рассмотрите возмож­
ность направления пациента на психотерапию. Постарайтесь, чтобы это направление не по­
ходило на отвержение; ясно определите роли врачей терапевтов и психотерапевтов.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

• Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая со­
ответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как
неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

• Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время от­
крыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогре­
шимого или всесильного играет на идеализации пациента с ПРЛ. Идеализация в любом слу­
чае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совер­
шенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гне­
ва, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

Глава 38. Пограничное расстройство личности 243

• Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от
пола врача или пациента. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значительные пробле­
мы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикаль-
ного обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознатель­
но или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

• Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными вещества­
ми и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов, вызывающих привыкание. Рас­
смотрите возможность назначения лечения или направления пациента для лечения данных
состояний.

• Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмот­
рите возможность заключения письменных контрактов.

• Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное—белое» или «все
или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

• Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

• Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы паци­
ента чрезмерно или недостаточно?» Целью является достижение «золотой середины».