Судебно-психатрическая экспертиза несовершеннолетних.

К симптоматическим психозам относятся психические расстройства, возникающие при общих соматических и инфекционных заболеваниях, интоксикациях, нарушениях функции эндокринных желёз. Принято выделять острые и затяжные клинические формы. Клинические проявления. Острые симптоматические психозы чаще сопровождаются транзиторным помрачнением сознания. Острому психотическому состоянию обычно предшествует кратковременный продромальный период с общим недомоганием, повышенной чувствительностью, нарушением сна, вялостью или двигательным беспокойством, крайней неустойчивостью аффекта. Расстройства сознания разнообразны по клиническим проявлениям, глубине и длительности. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречается делирий или сумеречное помрачение сознания с явлениями эпилептиформного возбуждения. Наряду с общими психопатологическими признаками острые психозы имеют ряд индивидуальных отличий, которые зависят от характера соматического заболевания, пола, возраста. Делирий наиболее часто наблюдается при соматических (в том числе инфекционных) заболеваниях с выраженной интоксикацией. Наряду с такими характерными для делириозного синдрома расстроенного сознания симптомами, как нарушения восприятия, отрешенность от окружающей действительности, дезориентированность, бессвязность мышления, для инфекционного делирия весьма типичны обильные зрительные сценоподобные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, тревога, страх, идеи преследования. Поведение и высказывания больных в значительной степени определяются болезненными переживаниями. В таком состоянии они могут нанести повреждения себе или окружающим. Сумеречное расстройство сознания, как правило, возникает внезапно, сопровождается резким двигательным эпилептиформным возбуждением, страхом, отдельными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями, что может привести к совершению общественно опасных действий. Больные беспокойны, тревожны, кричат, мечутся, на лице выражение ужаса. Психоз длится от ½ ч до 1 ½ ч и заканчивается также внезапно, как и начался. Его сменяет глубокий сон или сопор. Острые симптоматические психозы при каждом заболевании имеют свои особенности. Делирий описан при сыпном и брюшном тифах. Острые психотические состояния при гриппе, малярии, ревматизме проявляются острым делирием, сумеречным помрачением сознания, эпилептиформным, а также тоскливо-тревожным возбуждением. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) могут возникать кратковременные состояния расстроенного сознания – оглушение, делириозные или аментивно-делириозные состояния. Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания в виде острого вербального галлюциноза. В этих случаях психоз возникает внезапно с появлением комментирующих вербальных галлюцинаций на фоне растерянности, тревоги, страха. Иногда галлюцинации бывают императивными. В таком состоянии больные под влиянием голосов могут совершать опасные действия против себя и окружающих.

Затяжные симптоматические психозы. Неблагоприятно протекающие общие соматические заболевания (в том числе инфекции и интоксикации) могут сопровождаться различными психическими нарушениями. Чаще при соматических заболеваниях развиваются неврозоподобные, особенно астенические, и психопатоподобные расстройства, но нередко на этом фоне возникают и психотические состояния, депрессивные и галлюцинаторно-бредовые психозы, конфабулярные расстройства, псевдопаралитические проявления. Затяжные симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев и сменяются астенией с повышенной чувствительностью к физическим и психическим вредностям. Наряду с такими исходами в ряде случаев после соматогенных психозов формируется выраженный психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим дефектом или стойкие неврозоподобные или психопатоподобные состояния. Психические нарушения при заболевания сердечно-сосудистой системы проявляются в неустойчивости настроения, склонности к тоскливости, тревоге, физической и психической утомляемости, раздражительной слабости, повышенной чувствительности. У больных с тяжелыми формами туберкулеза легких бывают затяжные шизофреноподобные психозы с депрессивными и депрессивно-бредовыми картинами. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются повышенная раздражительность, нарушения сна, эмоциональной неустойчивостью, склонность к ипохондричности, канцерофобия. Заболевания печени сопровождаются психическими расстройствами интоксикационного генеза, могут наблюдаться тоскливость, подавленность, угнетение психических функций, расстройства сна. Заболевания почек также нередко сопровождаются психическими нарушениями, особенно астеническими расстройствами. При длительном течении развивается психопатоподобная симптоматика. При злокачественных опухолях наблюдаются выраженные астенические расстройства с аффективной неустойчивостью. Нередко развиваются психогенные депрессии, особенно когда диагноз становится очевидным для больного. Психозы развиваются после оперативного вмешательства, с весьма характерным синдромом альтернирующего сознания, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Больные производят впечатление загруженных, «ускользающих» или как будто только что проснувшихся и вновь впадающих в дремотное состояние. При мерцающем сознании их психическая жизнь как бы складывается из отдельных не связанных между собой фрагментов, что создает впечатление непонятности, необычности поступков. С утяжелением соматического страдания нарастает длительность приступов нарушенного сознания, углубляются общие психические расстройства. Эндокринные заболевания также сопровождаются психическими расстройствами, в частности, при нарушениях функции щитовидной железы возникает повышенная возбудимость, аффективная неустойчивость, плаксивость, вспыльчивость. В тяжелых случаях могут развиваться синдромы расстроенного сознания, бред, галлюцинации. Психические нарушения могут возникать и при отравлениях некоторыми промышленными и бытовыми химическими веществами. Так, хроническая интоксикация мышьяком, окисью углерода, ртутью, свинцом может сопровождаться психопатоподобным синдромом органического типа с выраженной аффективной лабильностью, иногда эпилептиформными припадками, грубыми расстройствами психики. Возникновение психотического состояния возможно при приеме тех или иных лекарственных препаратов в случае тяжелых соматических заболеваний, у лиц пожилого возраста. Астено-депрессивные картины с ипохондрическими опасениями и близкие по содержанию депрессивно-параноидные состояния, когда можно говорить об ипохондрических бредовых идеях, могут обусловить общественно опасные действия. В одних случаях это агрессивные акты в отношении медицинских работников, которые, по мнению больных, «неправильно лечат», в других – склонность к патологическим обвинениям близких в плохом уходе, стремлении «избавиться» от больного и наконец, иногда возможны так называемые расширенные самоубийства.

Послеродовые психозы – представляют собой сборную группу, в которую входят эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), спровоцированные беременностью и родами, и собственно симптоматические психозы, возникающие в связи с соматоэндокринными изменениями в организме и послеродовыми септическими процессами. Послеродовые психозы возникают остро и сравнительно кратковременны. Преобладание инфекционно-аутотоксических факторов в этиологии собственно послеродового психоза обусловливает состояние помраченного сознания с аментивными и аментивно-делириозными картинами. Психоз у соматически ослабленной больной при воздействии тяжелых и длительных стрессовых факторов может выражается в различных вариантах депрессивного синдрома. Общественно опасные действия, совершаемые больными с послеродовым психозом, выражаются главным образом в убийстве новорожденных или нанесении им тяжких телесных повреждений. Больные с депрессивными состояниями могут совершать так называемые расширенные самоубийства.

Судебно-психиатрическая оценка симптоматических психозов требует индивидуального подхода с учетом тяжести и глубины расстройств психики в каждом отдельном случае. Нарушения в форме астенического или психопатоподобного синдрома непсихотические. Признавая такого обследуемого вменяемым, эксперты должны отразить в заключении эти состояния психики и обратить на них внимание суда как на патологические особенности, не исключающие вменяемости. Лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии острого, так и затяжного психоза, признаются невменяемыми. У лиц с длительными хроническими соматическими заболеваниями, совершивших правонарушение, в психотравмирующих условиях (суд, следствие, отбывание наказания) или присоединении других дополнительных вредных факторов возможно постепенное развитие затяжного соматогенного психоза. Это требует направления на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления подследственного или досрочного освобождения от отбывания наказания осужденного. Вменяемость исключается при временных расстройствах с психотической симптоматикой, если правонарушение совершено в таком состоянии. Если указанные психические нарушения возникают после совершения противоправного деяния, то они лишь временно лишают обследуемого возможности предстать перед следствием и судом. Судебно-психиатрическая оценка в случае развития психоорганического синдрома строго индивидуальна и определяется глубиной и выраженностью интеллектуально-мнестических расстройств, стойкостью этих нарушений. В гражданском процессе лица с затяжными симптоматическими психозами или глубоким последующим психическим снижением не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, следовательно, недееспособны. Заключенные ими сделки, завещания и другие юридические акты могут быть признаны недействительными. Однако в связи с тем, что в период психотического состояния трудно установить прогноз заболевания, целесообразна отсрочка окончательного заключения о дееспособности – недееспособности до окончания лечения. Весьма сложным может оказаться вопрос о действительности сделок, совершенных больными с тяжелыми интоксикациями при злокачественных новообразованиях или других тяжелых соматических заболеваниях. Глубокая астения и мерцающее сознание при этих расстройствах нарушают способность больных правильно оценивать окружающую действительность, лишают их возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Решая в подобных случаях экспертный вопрос, врач должен стремиться к возможно более тщательному установлению структуры психопатологического синдрома и особенностей поведения лица к моменту совершения сделки.

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних. Данный раздел психиатрии изучает специфику психических расстройств в период пубертата. Возрастные границы этого периода, согласно новейшим исследованиям (физиология, биохимия, эндокринология) соответствует 12-18 годам и охватывают весь подростковый период. С юридической точки зрения, лица в возрасте до 18 лет в нашей стране считаются несовершеннолетними. Особое правовое положение несовершеннолетних закреплено в законодательном порядке. Подростки 14-16 лет привлекаются к уголовной ответственности лишь за тяжкие преступления; лицам 16-18 лет хотя и могут инкриминированы все статьи УК, но при небольшой общественной опасности криминальных поступков к ним применяются меры принудительно-воспитательного характера, в специальных воспитательно-трудовых учреждениях. Указанное правовое положение несовершеннолетних связано главным образом с наличием у них естественной возрастной психической и социальной незрелости, определяющей недостаточность правовых знаний и умения ими пользоваться, незрелость волевых функций и несформированность критических способностей. Процесс психического созревания может протекать более спокойно или бурно, критически, в зависимости от целого ряда дополнительных факторов (патологическая наследственность, инфекционные и органические заболевания в детстве, тяжелые условия жизни и воспитания ребенка, психические травмы и пр.). Среди многочисленных попыток периодизации пубертатного периода адекватным представляется деление его на две фазы: негативную (12-15 лет) и позитивную (16-18 лет). Эта группировка часто делит пубертат - на фазу дезорганизации психики, выраженной психической нестабильности, и фазу стабилизации, нормализации на новом уровне. В патологии, в зависимости от ряда факторов, в том числе нозологической формы, клиническая характеристика каждой из фаз и их длительность могут значительно изменяться. Например, при задержках развития негативная фаза, будучи пролонгированной, может захватывать не только весь период, соответствующий в норме позитивной фазе, но продолжаться и после 18 лет. Напротив, раннее и резкое выявление психологической кризовой симптоматики при длительном отсутствии тенденции к гармонизации психики обозначают как "хронический криз созревания" Обращает на себя внимание, что при патологическом протекании негативной фазы, в позитивной среде значительно усиливается риск антиобщественного поведения, совершения криминальных поступков. Это, по видимому, связано с тем, что период, наиболее важный для формирования адаптационных способностей, протекает искаженно, в результате возникает социальная инадаптированность. В период пубертата могут начинаться или обостряться хронические психические заболевания (шизофрения, эпилепсия и др.). Пубертат имеет решающее значение для закрепления приобретенных отклонений характера ребенка и превращения их в стойкие патологические свойства личности, для наиболее четкого выявления конституциональной психопатии. Нарушение темпа полового созревания может стать источником своеобразного патологического формирования личности. При освидетельствовании подростков необходимо помнить о влиянии возраста на клиническую картину психических заболеваний. Для обоснованного экспертного заключения необходимо получение объективных сведений о подростке, о перенесенных им в детстве заболеваниях и травмах головного мозга, о фактах его неправильного поведения в прошлом, о динамике его состояния к периоду обследования. Приведенные данные свидетельствуют о предпочтительности стационарного, а не амбулаторного освидетельствования подростка, а также о необходимости тщательного собирания материалов по уголовному делу. Одной из основных особенностей психических расстройств в подростковом возрасте является резкое преобладание в клинической картине патологических проявлений, преимущественных для этого периода (своеобразные синдромальные характеристики и их сочетания, аффективные нарушения, утрированные проявления психологического криза созревания, возрастные реакции протеста, имитации, отказа, расстройства поведения и часто массивная педагогическая запущенность), в то время как симптоматика, свойственная той «или иной нозологической форме, обычно носит клинически не очерченный и психопатологически незавершенный характер. В результате клиническая картина оказывается полиморфной и нозологически нейтральной. Кроме того, выраженные нарушения поведения могут полностью вуализировать психические расстройства (так называемые "поведенческие маски"). Одной из самых характерных особенностей психических нарушений в подростковом возрасте является наличие в клинической картине симптомов психической незрелости (инфантильности). Синдром психического инфантилизма занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер и мотивацию ООД, адаптационные и критические способности и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от характера причиненных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает свой отпечаток на его клиническую характеристику.

Подростковые психопатологические синдромы и их судебно-психиатрическое значение:

Синдром психического инфантилизма -занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер, мотивацию общественно опасных действий, адаптационные и критические действия.

Способности, и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от причинных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает отпечаток на его клиническую характеристику. Различают инфантилизм тотальный и парциальный. Задержка развития может касаться... только психики, но не редко затрагивает и соматическую сферу (психофизический инфантилизм). Для органического инфантилизма характерны: большая живость, детский интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов, активность в игровой деятельности с элементами творчества, фантазии, более дифференцированные привязанности, наличие потенциальных интеллектуальных возможностей, способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. При пубертатном кризе психический инфантилизм выступает в виде 2 вариантов:

1. Инфантилизм обнаруживается с детства, а в период пубертата проявляется как этап возрастной динамики; 2. Инфантилизм выявляется в период пубертата в результате асинхронного протекания психобиологического созревания. Это кризовый вариант. Если в первом варианте преобладают черты детскости, то второй характеризуется длительным сохранением особенностей подростковой психики. В его структуре преобладают гротескное заострение черт и тенденцией младшего подросткового возраста с оппозиционностью и критицизмом, снижение способности к социально одобряемой деятельности при отчетливой склонности к обогащению отрицательным опытом, стремление (к ювенильному самоутверждению), задержка_ в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки. Этот вариант инфантилизма особенно тесно коррелирует с нарушениями поведения и адаптации. Среди форм инфантилизма, обусловленного социопсихологическими факторами, известны описания «инфантилизируемого характера» и «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежат неправильное воспитание по типу «кумира семьи» и гиперопека, а также явления госпитализма, возникающие у подростков в условиях депривации. В этих случаях отмечаются такие проявления незрелости, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, малая выносливость психических__ нагрузок, сохранение детских привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности. Знание клинических форм инфантилизма необходимо при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту. Этот вопрос нередко ставится перед судебными психиатрами, если у подростка есть признаки задержанного развития, и назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются: задержка созревания_всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения.

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью. Отражает стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенно, по механизму «вытеснения» тяжкой ситуации, или без видимых причин, по механизму «замещения» реальной действительности, к которой угас интерес. Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью криминальных действий под влиянием вымыслов. Склонность к фантазированию приобретает характер психопатологического феномена при наличии таких признаков, как сверхценное отношение к фантазии, когда они становятся для подростка более значительными, чем реальные события, готовность к перевоплощению в вымышленные образы, оторванность от реальности, появление признаков навязчивости или насильственности, связь нарушений поведения с содержанием вымыслов. Патологическое фантазирование при неблагоприятной динамике характеризуется (критерии невменяемости) постепенным сужением диапазона фантазий и переходом их от истерических форм к шизоидному полюсу, т.е. тенденцией к постепенному усложнению фабулы со все большим отрывом от реальности, появлением аутистических фантазий с монотематическим или стереотипным содержанием, уменьшением произвольности возникновения фантазий, присоединением визуализации зрительных представлений, галлюцинаций воображения и псевдогаллюцинаций, возможности трансформации в бред воображения, непрерывным характером фантазирования, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов в повторных криминальных действиях, нарастаний изменений личности по шизофреническому или органическому типу.

Сверхценные образования - такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения или переживания, которые занимают незаконно большое место в психике и нередко определяют поступки. В отличие от структуры сверхценных образований у взрослых в подростковом возрасте отсутствуют строго аргументированная идея, детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции. При особых обстоятельствах сверхценные переживания могут возникать у здоровых подростков, но чаще они развиваются на патологической почве. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, сверхценная неприязнь и привязанности, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угрозу для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т.д. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, угоны транспортных средств и т.д.). При пограничных состояниях формирования сверхценных образований обычно начинается в негативной фазе пубертата и проходит 3 этапа: 1) этап осмысливания и внутренней переработки травмирующей ситуации. 2) этап формирования самой сверхценной идеи. 3) этап каких-либо действий под влиянием сверхценной идеи.

Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту. Клинически это выражается в расторможенности или извращенности влечений, ослаблении нравственных установок, своеобразном эмоциональном притуплении со снижением высших эмоций (жалость, самопереживание), в появлении холодности, жестокости, садистских наклонностей, оппозиционности, эгоцентризма. Отмечается также стремление к лидерству при утрате интереса к продуктивной или общественно полезной деятельности. Следствием этого оказываются асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость правонарушений. В структуру гебоидного синдрома часто включаются сверхценные образования и аутистическое фантазирование агрессивного содержания, спонтанные расстройства настроения, склонность к брутальным аффективным реакциям. Гебоидной юношеской шизофрении, при которой чаще всего возникает этот синдром, свойственны также дисфорические, ипохондрические рудиментарные нарушения мышления, чередование злобности и нелепого шутовства и пр.

Синдром пубертатной астении или временной юношеской психической несостоятельности бывает наиболее выражен на высоте пубертатного криза (14-15 лет), но может продолжаться весь период криза или протекать волнообразно, по типу фаз. Синдром представлен значительным снижением пробуждений, повышенной истощаемостью, падением интеллектуальной продуктивности, вялостью, раздражительной слабостью, головной болью и нарушениями сна. Подростки в это время выглядят и чувствуют себя поглупевшими, неполноценными. Значение этого синдрома состоит еще и в том, что на фоне астении облегчается возникновение других психопатопатологических проявлений, типичных для подросткового возраста.

Рекомендуемая литература

1. Судебная психиатрия. Учебник - М.: Зерцало, 1997. - 385 с.

2. Жариков Н.М. и др. Судебная психиатрия: Учебник/ Под ред. Г.В.Морозова. - М.: Изд.гр. НОРМА - ИНФРА-М, 1999. - 432 с.

3. Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия: Учебник. – М.: РИОР, 2007. – 310 с

Дмитриев и др. Судебная психиатрия. Уч. пособие. - М., 1996 - 128 с.

4. Буромский И.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза. Ткрмины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов / Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. – М.: Норма, 2006. – 256 с.

5. Шумекий Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. - СПб:

«Академический проект»,1997 - 372 с.