Тема 5: наркомания и токсикомания.

 

Определение понятия «наркомания» включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

Клинические проявления: наркоэффект от всех препаратов опийной группы различается только по силе проявления абстинентного синдрома и темпом формирования наркозависимости.

Психическое состояние: благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены: критика к своему поведению снижается. Внешние проявления острой опийной интоксикации: узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, снижение сухожильных рефлексов, угнетенное дыхание.

Сроки формирование физической зависимости 1,5-2 месяца при систематическом употреблении. Абстинентный синдром при морфийной интоксикации достигает пика через 24-48 часов. Сроки формирования физической зависимости – 2-3 недели систематического употребления.

Комплекс симптомов абстиненции: тревога, беспокойство, генерализация болевых ощущений («ломка»), бессонница, рвота, диарея, мышечные спазмы.

 

Наркомания – заболевание, возникающее в результате немедицинского употребления наркотических средств. Большое место среди наркотиков, являющихся причиной патологического привыкания и наркомании, занимает ряд наркотико- содержащих растений и химических веществ, признанных в установленном порядке наркотическими средствами. Различают так называемую негативную и позитивную привязанность к наркотику. При повторных приемах наркотика развиваются привыкание и патологическое влечение к нему.

Имеют значение также природа психической потребности в наркотическом препарате в каждом отдельном случае, интенсивность и длительность злоупотребления этим веществом. Наркомании чаще развиваются у лиц с психопатическими чертами характера (эмоционально неустойчивые, слабовольные или истерические, с дефектами воспитания и затрудненной социальной адаптацией).

При одних наркоманиях преобладает психическая зависимость, при других – физическая. Вид наркотика влияет также на особенности формирования, динамику развития наркомании и определяет характер и специфичность абстинентного синдрома, что имеет важное значение при экспертизе больных наркоманиями.

Динамический стереотип развития наркомании находит свое отражение в смене симптомокомплексов, свойственных определенной стадии заболевания. В начальной стадии наркомании больные способны переносить большие доза наркотических веществ, влечение к наркотикам становится абсессивным с формированием психической зависимости.

Синдром психической зависимости характеризуется болезненной потребностью в приеме наркотиков с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих без их приема. Длительность начальной стадии подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

Переход к развернутой стадии наркомании сопровождается развитием импульсивного влечения к наркотикам, с которым больным трудно бороться. Исчезают защитные физиологические реакции организма. Одновременно нарастает устойчивость к наркотикам для достижения прежнего психического и физического комфорта, больному необходимо все большее количество наркотического вещества.

Наиболее важным признаком, свидетельствующем о наступлении развернутой стадии наркомании, является возникновение психической и физической зависимости от наркотика. Синдром физической зависимости – состояние, характеризующееся развитием выраженного дискомфорта при прекращении приема вызывающего зависимость лекарственного средства или иного вещества.

Синдром физической и психической зависимости развивается в отношении веществ, влияющих на психические функции, причем различные вещества такого действия обладают неодинаковой способностью вызывать психическую и физическую зависимость либо оба вида зависимости одновременно.

Выраженные стадии наркомании заключаются в углублении физической зависимости, нарастании необратимых изменений в организме больных, изменениях личности, в виде резкого сужения круга интересов, сосредоточение их только на приобретении наркотиков, эмоционального огрубения, морально-нравственной деградации с асоциальным поведением.

Наркомании морфинного типа вызывают наркотики, получаемые из мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон, и др.). Острая морфинная интоксикация начинается с эйфории, которая при углублении интоксикации переходит в психомоторное возбуждение с выраженной гиперемией кожных покровов, головокружением, головной болью.

В последующем возбуждение сменяется нарастающей сонливостью, симптомами угнетения сердечно-сосудистого и дыхательного центра. Коматозное состояние может привести к смерти больного. Выраженная психическая и физическая зависимость от морфина развивается почти одновременно с началом его систематического приема, и потребность в наркотике преобладает над всеми остальными интересами.

Абстинентный синдром при лишении наркотика длится несколько дней. Обычно через 1-4 недели после начала приема морфина появляется потребность в первом увеличении его дозы. При длительном систематическом употреблении морфина в клинической картине болезни на первый план выступают личностные изменения. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, круг их интересов крайне суживается, сосредотачиваясь только на приобретении наркотиков.

При добывании наркотика больные не останавливаются ни перед чем и часто нарушают закон, подделывая рецепты. Совершая кражи. Наступает общая деградация личности с интеллектуально-мнестическим снижением.

После инъекции морфина исчезает ощущение упадка сил, появляются эйфория, благодушие, склонность к мечтательности. Характерен и общий облик больных: они истощены, зрачки узкие. Лицо одутловатое, кожа с желтушным оттенком, сухая, дряблая, с многочисленными рубцами. Отмечается падение АД, озноб, запоры.

Опиомания.

Опий употребляют путем курения, приема внутрь или внутривенного введения содержащих опий настоек. Острая интоксикация опием сначала проявляется эйфорией, которая быстро сменяется общей слабостью, головокружением и рвотой. Наблюдаются – резкое покраснение кожи лица, сужение зрачков. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При хронической интоксикации в начальных стадиях наркомании больные испытывают эйфорию с расслабленностью, наплывом ярких образных представлений и причудливым изменением восприятия окружающего. Изменения личности при хроническом употреблении опия аналогичны подобным изменениям при морфинизме.

Через 8-12 часов после лишения опия развиваются явления абстиненции с подавленным, тревожно-тоскливым настроением, двигательным беспокойством, мучительной бессонницей. При достаточной длительности заболевания тяжелая абстиненция может привести к развитию психоза в виде делирия, сопровождающегося галлюцинациями.

Наркомании, вызванные препаратами конопли. Гашиш (марихуана, план, анаша, харас, хусус, банг) – производное каннабиса. Употребляется путем курения в чистом виде или в смеси с обычным табаком. Острая интоксикация гашиша характеризуется повышенным аппетитом, чувством жажды, сухости во рту. Появляется беспричинная веселость, нередко с оттенком дурашливости.

Наряду с этим отмечается повышенная чувствительность, когда самый незначительный шум воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства. Появляется гиперемия или бледность кожного покрова, покраснение склер. Расширение или сужение зрачков. Повышенная потливость ладоней, ощущение теплоты и жара в конечностях.

При хронической интоксикации гашишем нередко бывают аффективные (маниакально-депрессивные), галлюцинаторно-параноидные состояния, клиническая картина которых аналогична таковым при шизофрении.

В результате хронического употребления гашиша больные постепенно становятся вялыми, пассивными, угрюмыми, утрачивают интерес к жизни и контакт с окружающими. Абстинентный синдром выражен нерезко, малопродолжителен и проявляется общим недомоганием, отсутствием аппетита, тоской, чувством безнадежности, расстройствами сна.

Кодеиномания.

Острая интоксикация кодеином проявляется сначала ощущением теплоты в области желудка, распространяющейся на все тело своеобразными (концентрическими) волнами.

Затем развивается эйфория во время которой больные оживлены, разговорчивы, подвижны, активны, деятельны. Отсутствует свойственное другим видам наркоманий потребность в сне по окончании наркотического опьянения. Больные стремятся продлить это состояние повторным приемом кодеина.

Хроническая интоксикация ведет к прогрессирующим психическим и соматоневрологическим изменениям. Изменение личности больных имеют особенности, главная из которых – быстрое истощение психической функции. У больных сужается круг интересов, нарастают рассеянность, несобранность.

В абстинентном состоянии, развивающемся спустя 6-7 часов после окончания действия наркотика, отмечается тревога, беспокойство, сменяющиеся раздражительностью, дисфорией, расстройствами сна. Наряду с этим возникают депрессии, тянущие боли в мышцах и суставах, потливость, озноб. Абстиненция при кодеинизме менее острая, чем при морфинизме, и более длительная, чем при опиомании.

Токсикомания.

Токсикомания относится к болезненному расстройству, вызываемому веществом или лекарственным средством, непризнанным как наркотическое. Токсикомании характеризуются в основном синдромом физической зависимости, проявляющейся в виде головокружения, головных болей, учащение сердцебиения, дрожание конечностей.

Токсикомании, вызванные снотворными препаратами. Из снотворных чаще вызывают зависимость производные барбитуровой кислоты. Они на ряду со снотворным действием вызывают эйфорию, что не редко и приводит к привыканию. Острая интоксикация снотворными характеризуется говорливостью, повышенной двигательной активностью, ощущением прилива сил, усилением влечений.

Хроническая интоксикация сопровождается появлением наряду с эйфорией повышенной раздражительности, затрудненной концентрацией внимания, расстройствами памяти. Возникают неврологические нарушения в виде смазанной речи, тремора рук. При лишении снотворных возникает абстинентный синдром. В начальной стадии это подавленность. Тревожность, беспокойство. В дальнейшем нарастают злобность, дисфоричность. Возможны эпилептиформные припадки.

Токсикомании, вызванные лекарственными и иными веществами стимулирующего действия, не отнесенными к наркотическим. При однократном приеме стимуляторов возникают эйфория, двигательная активность, ощущение бодрости и прилива сил. Через несколько часов это состояние сменяется общей угнетенностью, вялостью, разбитостью.

Возникает необходимость в приеме повторных доз. Стимулирующего средства для устранения этого состояния. Хроническая интоксикация большими дозами стимуляторов характеризуются нарушениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами, стойкой бессонницей, угрюмостью, подавленностью, сниженным и тоскливым настроением с нередко возникающими суицидальными мыслями. Хроническая интоксикация обусловливает изменения личности, а также зрительные тактильные галлюцинации.

Токсикомании, вызванные другими психофармокологическими препаратами. Привыкание возникает при длительном и регулярном приеме так называемых мягких нейролептиков и некоторых транквилизаторов.

При длительном их употреблении могут быть симптом толерантности, абстинентные состояния в виде страха, бессоницы, беспокойства, дрожание конечностей, что говорит о физической зависимости. Физическая зависимость отмечается также при частом приеме антидепрессантов. Клиника психотических расстройств в целом укладывается в делириозный синдром. Длительность психоза около 2 дней.

Токсикомании, вызванные летучими ароматическими веществами. В последние годы регистрируются случаи, особенно среди молодежи, злоупотребления некоторыми летучими ароматическими веществами, а также другими летучими жидкостями, применяемыми в промышленности и в быту.

Повторное их употребление нередко формирует токсикомании. Острая интоксикация этими веществами внешне напоминает опьянения: сначала возбуждение, расторможенность, затем сонливость. Нарушается координация движений. При вдыхании паров бензина появляются легкое головокружение, круги, цветные волны перед глазами, могут возникать зрительные галлюцинации.

Судебно-психиатрическая оценка. Наркомании не только наносят ущерб психическому и физическому здоровью, но и вызывают ряд социальных конфликтов – различные жилищные, брачно-семейные и имущественные дела, касающиеся не только больных, но и членов их семей. Если к страдающим наркоманиями уже применялись (как правило, неоднократно) меры общественного воздействия, не давшие положительного результата, то гражданское законодательство допускает ограничение их дееспособности.

По решению суда, ограниченно дееспособным назначается попечитель, без согласия которого они не могут самостоятельно совершать какие-либо имущественные сделки, кроме мелких бытовых дел. Кроме ограничения дееспособности, к таким лицам в связи с различными жилищными, брачно-семейными и имущественными делами применяются и другие меры, а также лишение родительских прав.

Наркоманы весьма часто отказываются от лечения и вместе с тем могут представлять опасность для окружающих и для себя. Предусмотрена возможность принудительного лечения и принудительная госпитализация указанных больных.

В судебно-психиатрической практике нередко приходится устанавливать, находился ли больной наркоманией или токсикоманией в момент совершения гражданского акта в психотическом состоянии или нет. Сделка, совершенная больным в психотическом состоянии, признается судом недействительной.

Наркоманы и токсикоманы с выраженными изменениями психики или слабоумием, могут быть признаны недееспособными; в таких случаях над ними судом устанавливается опека. Если наркотиками злоупотребляют лица, страдающие психическими заболеваниями, например шизофренией, эпилепсией и др., их дееспособность зависит от основного заболевания.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных наркоманиями назначается при совершении ими правонарушений, обычно связанных с приобретением наркотиков. Лица, страдающие наркоманиями, как правило, признаются вменяемыми. Невменяемость устанавливается в тех редких случаях, когда наркоман совершил правонарушение в психотическом состоянии, развившемся при абстиненции или в результате интоксикации наркотическими средствами, а также при выраженных интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях.

Воздействие наркотиков. В течение каждой из форм наркомании выделяются три стадии.

Первая — знакомство человека с наркотическим средством. Она характеризуется адаптацией. Это выражается в исчезновении защитных реакций, развитии способности употреблять наркотики постоянно и часто, увеличении доз наркотического средства для достижения прежнего эффекта (повышение толерантности), усилении влечения к наркотику на уровне психической зависимости, формировании способности достигать психического комфорта в интоксикации.

Вторая стадия характеризуется появлением двух новых симптомокомплексов— абстинентного синдрома и изменением формы опьянения. Абстинентный синдром (синдром лишения) развивается вслед за прекращением наркотизации. Синдром выражается в последовательном появлении в определенные сроки (несколько часов после последнего приема наркотика) различных симптомов и регрессе их обычно также в закономерной последовательности.

При опийном абстинентном синдроме через 8—12 часов после приема наркотика начинает обостряться влечение к нему, появляются напряженность, неудовлетворенность, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, исчезает аппетит.

На второй день присоединяются ознобы, сменяющиеся чувством жара, приступы потливости и слабости, гусиная кожа, двигательное беспокойство. Появляется чувство онемения мышц, боли в жевательных мышцах.

К концу вторых суток абстиненции прибавляются мучительные боли в мышцах спины, конечностей, их сводит, тянет, крутит. Больные становятся злобными, настроение у них подавленное. Влечение к наркотику непреодолимо. С целью завладеть им больные, находящиеся в таком состоянии, могут совершать тяжелые преступления.

На третий день появляются боли в животе, рвота и изнуряющий понос (по 10—15 раз в сутки). Тяжелое состояние, обусловленное выраженным проявлением всех перечисленных симптомов, держится до 5—10 дней и сопровождается повышением температуры, артериального давления и изменениями биохимических показателей внутренней среды организма.

В дальнейшем проявления абстинентного синдрома уменьшаются, и они исчезают обычно в обратном порядке в течение 2—6 недель. Выраженность абстинентного синдрома зависит от продолжительности наркотизации. Описанный выше развернутый абстинентный синдром может развиться, если человек подвергался систематической наркотизации от 2 до 5 недель.

При меньших сроках и нерегулярном приеме опийных препаратов синдром не проявляется в полной мере и его течение короче. При наркомании, вызываемой другими наркотическими средствами, он имеет в каждом случае свои характерные особенности.

На второй стадии болезни развивается еще один симптом — изменение формы опьянения. Исчезает фармакологический эффект наркотика. Для достижения прежней эйфории больной все более повышает его дозы. Но наступает момент, когда никакая доза не может вызвать прежней эйфории. Это означает, что наркотик не вызывает у больного эйфорирующий эффект.

Наркотизация истощила силы организма. Наркоман, будучи бодрым и подвижным ранее до приема наркотика, на второй стадии болезни вне его действия вял и бессилен. Теперь наркотик лишь стимулирует его — на время возвращает силы и бодрость.

Иллюзия блаженства и радости первых 3—4 месяцев приема опия обернется для него неисчислимыми мучениями в течение многих последующих лет. Из бесчисленных возможностей жизни, открывающихся перед ним, он выбирает себе тупик, вселяет в себя ненасытное чудовище — влечение к наркотику, и все силы уйдут на постоянное вскармливание его.

Еще большее истощение характеризует третью стадию, особенно при опиомании. Наркотик не вызывает не только эйфории, но даже стимулирующего действия. Он нормализует, тонизирует больного, у которого самочувствие, работоспособность, интерес к жизни резко снижены без наркотика.

Достаточная доза его может на время улучшить самочувствие и вернуть работоспособность. Причем доза эта может быть меньше, чем прежде, так как в третьей стадии в ряде случаев отмечается снижение толерантности. На фоне общего истощения снижается и выраженность влечения, изменяется картина абстинентного синдрома, но без наркотиков больной по-прежнему обходиться не может.

Длительность каждой стадии болезни зависит от вида наркотика, регулярности и частоты его приема, способа введения. Например, при использовании опия, как отмечает профессор И. Н. Пятницкая, длительность первой стадии — 3—4 месяца, второй — 5—10 лет.

Влечение же к препаратам этой группы устанавливается после нескольких инъекций морфина или после 2—3 недель нерегулярного внутривенного введения настойки опия. Всего за 2 недели здоровый подросток обрекает себя н.а долгие годы тяжелой болезни.

«Самое страшное, что не удается бросить,— смертельно боишься физических болей дикой силы. Ужас и стремление к удовольствию гонят на поиски куда угодно. Бежишь, придумываешь что угодно, умоляешь... Если сегодня не достал, не знаешь, как жить, и думаешь, думаешь об одном и том же и не можешь не хотеть ЭТОГО...

Это похоже на жестокую сказку: идет человек по прекрасному саду и видит красивый дом. Любопытство толкает заглянуть. Входит, а сзади — хлоп. И нет выхода. И внутри нет никакой красоты т- пустота, мрак и боль... Можно выйти, разбив стену. Но это сопряжено с большой болью и ужасом. Надеешься на чудо. Чудес не бывает! Кричишь «помогите!». Услышат ли?» — вот выдержка из письма наркомана (Миндлер А. Стеклянный дом II В кн.: бездна, пьянство, наркомания, СПИД.).

Абсорбция наркотика. Абсорбцию также можно определить как темп и степень покидания веществом места, куда оно было введено. Она очень важна для действия наркотика. Абсорбция и факторы, бездействующие на нее, исключительно важны, потому что влияют на биологическую доступность. Это часть принятой дозы, достигающая места своего действия или попадающая в жидкость, которая перенесет ее к месту назначения. Таким образом, биологическая доступность наркотика напрямую связана с его эффектом.

Различия в темпе абсорбции при разных способах приема определяются многими факторами. Приведем несколько примеров. Во всех случаях, кроме внутривенной инъекции, наркотик должен пройти как минимум через одну оболочку, прежде чем начнется его распространение по организму. Поскольку оболочки состоят главным образом из липидов (жиров), те наркотики, которые лучше растворяются в жирах, абсорбируются гораздо быстрее.

Алкоголь - пример наркотика, растворимого в жирах. Другой фактор - форма, в которой вводится наркотик: в водном растворе он абсорбируется быстрее, чем в суспензии, в жировой смеси или в твердом виде. Это обусловлено тем, что в состоянии водного раствора он уже полностью готов к абсорбции.

Растворимость вещества, принимаемого в твердом виде, зависит от условий в той части организма, где идет абсорбция. Так, например, аcперин практически нерастворим в кислой среде желудка, что ограничивает возможность его абсорбции. Состояние пищеварительного тракта влияет на абсорбцию веществ, принимаемых внутрь через рот.

Сильное кровообращение в месте абсорбции ускоряет ее. Наконец, имеет значение площадь абсорбирующей поверхности: чем она больше, тем быстрее вещества всасываются в кровь.

Токсикомания — это хроническое наркологическое заболевание, возникшее в результате потребления психоактивных препаратов (лекарственных средств, химических и растительных веществ), не включенных в официальный список готических средств (в настоящее время действует список по состоянию на 1 марта 1988 года), и характеризующееся развитием явлений психической и в ряде случаев физической зависимости и изменением толерантности по отношению к потребляемому одурманивающему средству.

Психическая зависимость характеризуется болезненным стремлением (влечением) непрерывно или периодически принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта.

Психическая зависимость, как правило, проявляется целенаправленным "поисковым" поведением больного с целью получения необходимого одурманивающего средства, особенно отчетливо наблюдается вне периодов интоксикации и абстиненции, в том числе в ремиссиях, и является стержневым патологическим фактором, обусловливающим рецидивы заболевании препятствующим самостоятельному длительному воздержанию и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое потребление психоактивных препаратов, с формированием патологического гомеостаза, проявляющееся интенсивными физическими и психическими нарушениями в случаях прекращения приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антогонистами.

Эти нарушения, которые обозначаются как синдром "отмены", или абстинентный синдром, облегчаются или полностью купируются новым введением данного препарат вещества со схожим фармакологическим действием.

Под толерантностью подразумевается состояние адаптации организма к токсикоманическим препаратам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того Я самого количества привычного вещества. В результат достижения прежнего фармакодинамического эффекта требуется уже более высокая доза данного средства.

Токсикомании, так же как и наркомании, характеризуется возникновением явлений психофизической зависимости и толерантности. В этом отношении указанные завоевания принципиально не различаются. Более того, необходимо отметить возможность изменения диагноза, в то время как клиническая картина остается похожей.

После юридического акта признания средства наркотическим группа больных, которые потребляют данный препарат и которым ранее ставился диагноз "токсикомания", трансформируется в группу сильных с диагнозом "наркомания". Следовательно, различие между понятиями "токсикомания" и "наркомания" носят не медицинский, а больше социально-правовой характер.

Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства: производные барбитуровой кислоты (за исключением этамина натрия и амитала натрия, которые в настоящее время внесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия окси-гтират и т. д.).

Токсикомания при употреблении седативных препаратов может развиться при неправильном назначении их врачами общей лечебной сети. Так, больным, страдающим различные ми соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначаются различные транквилизаторы и снотворные средства, включая барбитураты особенно в случаях длительного пребывания больных в стационаре.

Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т. д., И врачи, не обнаружив у пациента какой-либо сомато-неврологической органической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом, и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания.

При длительном непрерывном приеме седативных препаратов постепенно снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные.

Абстинентный синдром при злоупотреблении препаратами, как правило, тяжелый и имеет свою специфику. Он возникает в течение первых 24 часов после препарата, достигает пика своей выраженности через 3 дня и медленно регрессирует.

Внешний облик больных, систематически злоупотребляющих препаратами седативного действия, весьма специфичен. Лицо серо-зеленое с сальным налетом, пастозное, с глубокими резко очерченными мимическими складками. Походка нечеткая, возможно пошатывание, тонкие движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. При осмотре видимых слизистых на языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет.

Лечение больных токсикоманиями, так же как и наркоманиями, осуществляется в несколько этапов в стационарных и амбулаторных условиях: снятие явлений интоксикации и купирование абстинентных проявлений; восстановление нарушенных соматических функций, нормализация психического состояния, активная целенаправленная терапия с целью подавления симптомов психической зависимости, поддерживающая противорецидивная терапия и реабилитационные мероприятия.

Для лечения больных используются различные методы: медикаментозные, биофизические (включая рефлексотерапию и электростимуляцию), психотерапевтические (психокоррекция, групповая и индивидуальная психотерапия), (семейная терапия, поведенческая терапия и др.)

Лица, страдающие токсикоманией, как правило, признается ответственными (вменяемыми) при совершении уголовно наказуемых деяний и дееспособными при осуществлении своих гражданских прав. Исключение составляют случаи, когда инкриминируемое им деяние совершается в психотическом состоянии. Такие лица признаются невменяемыми, а все гражданские акты и сделки не имеют юридической силы.