Тема 7: психические расстройства при травмах головного мозга.

Психические болезни – результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов. Причины психических болезней многообразны:

-патологическая наследственность;

-наследственная предрасположенность под влиянием различных дополнительных факторов (болезнь одного или двух близких родственников);

-воздействие на организм вредных веществ, оказывающих негативное влияние на развитие мозга плода во внутриутробном периоде;

-острые и хронические отравления и инфекционные заболевания, которые могут действовать на мозг непосредственно или опосредованно;

-самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ; черепно-мозговые травмы (внезапные, острые, шоковые или длительные, хронические); следствие непосредственной угрозы жизни и здоровью заболевшего или его близким.

Таким образом, для возникновения и развития психической болезни необходимо наличие внешних и внутренних факторов, которые в зависимости от конкретных обстоятельств, могут способствовать либо препятствовать ее возникновению и развитию.

Степень изменения состояние психически больных зависит от особенностей протекания заболевания и личности больного. Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Другие – характеризуются длительным течением и нарастанием дефекта. Хронические заболевания могут протекать непрерывно с постоянным нарастанием психического дефекта или проявляться в виде приступов, которые перемежаются состоянием улучшения (ремиссии) психических функций. При чем периоды улучшения могут колебаться от нескольких недель до нескольких лет. Поэтому при назначении СПЭ целесообразно ставить вопросы, касающиеся оценки характера болезненных проявлений психики во время совершения обследуемым преступления, в период следствия или экспертизы и рекомендаций по применению мер принудительной безопасности и лечения. Необходимо также уделять внимание получению сведений об анамнезе больного: наличие психических заболеваний и индивидуально-психологические особенности личности обследуемого, его родителей и близких родственников, развитие подэкспертного в различные возрастные периоды, изменение его черт характера, увлечений, интересов; особенности семейной жизни и т.п.

Для болезней, имеющих длительной развитие, характерно наличие нескольких стадий:

-предвестники болезни (наличие симптомов, общих для самых разнообразных болезней: головные боли, раздражительность, тревожность, снижение умственной работоспособности, ощущение недомогания, нарушение сна и т.д.);

-дебют болезни (появление симптомов, характерных для конкретного заболевания: бредовые идеи, галлюцинации, речевые и двигательные возбуждения и т.д.);

-стадия развернутой картины болезни (проявление закономерностей протекания психического расстройства).

О характере поражения нервной системы позволяют судить внешние невралгические симптомы поведения психически больного. Так, если в норме зрачки обоих глаз равномерны по величине, имеют правильную окружную форму, согласованно суживаются под воздействием света и отвечают правилу конвергенции при фиксации взгляда на близких или отдаленных предметах, то при психическом заболевании они могут слабо или вовсе не реагировать на свет. Для некоторых болезней характерно косоглазие, ограниченное движение глазных яблок или их ритмическое подергивание. Поражение нервной системы также проявляется в неравномерности рефлексов с правой и левой стороны тела, их чрезмерного усиления или ослабления. Если внешние раздражители воспринимаются остро и болезненно, говорят о повышенной чувствительности и, наоборот, о полной потере ощущений. Расстройство двигательных функций проявляется в полной утрате движений (паралич), частичном ограничении возможности движений (парез) или непроизвольных движениях (судороги) в виде длительного сокращения и напряжения мышц или смены напряжения-ослабления. Возможны случаи нарушения плавности движений, их координации, угловатости. Нарушение вегетативной системы: повышение потливости, синюшности конечностей, извращенные реакции кровеносных сосудов на внешние раздражители. Расстройства речи – афазии: утрата только произвольной памяти при понимании больным обращенной к нему речи; непонимание больным обращенной к нему речи и восприятие слов как бессмысленных звуков; невозможность припомнить слова, обозначающие какие-либо предметы.

Приведенные выше отдельные признаки психических расстройств, в судебной психиатрии и медицине принято называть симптомами. К основным из них относят: иллюзии, галлюцинации, синестезии, расстройство схемы тела и мышления, сверх идеи, бредовые фантазии, навязчивые и импульсивные состояния, деперсонализация, расстройства памяти.

Однако для правильного установления психического заболевания знания одних симптомов недостаточно. В большей степени этому способствует сочетание симптомов, имеющих закономерные внутренние связи – синдромы. Классификация синдромов: невротические, маниакальные, эмоциональные, депрессивные, галлюцинарно-бредовые, синдромы двигательных нарушений и помрачения сознания, припадки, синдромы интеллектуально-мнестических расстройств.

Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах в основу классификации психических болезней был положен синдромологический принцип, который, по мере развития психиатрии, дополнился описанием особенностей динамики отдельных состояний. Далее во многих странах появляются свои национальные классификации психических расстройств по экзо (внешний) – либо по эндо (внутренний) генным механизмам возникновения заболевания.

Большое значение в создании классификации и обеспечении унификации оценки психических болезней сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). С ее участием была подготовлена международная классификация болезней (МКБ).

Современная МБК – 10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра) состоит из 10 блоков, каждый из которых включает психические заболевания, варианты этих заболеваний и психиатрические синдромы. Достоинства этой классификации в том, что она способствует единообразию диагностики психических расстройств и обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований.

Перечень диагностических рубрик (МКБ – 10) следующий:

F0 – органические, включая соматические, психические расстройства (непосредственное или опосредованное поражение головного мозга физическими или токсическими факторами);

F1 – психические поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики и др.);

F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;

F3 – аффективные (эмоциональные) расстройства;

F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;

F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (расстройство питания, сна, сексуальных функций);

F6 – расстройства зрелой личности и поведения взрослых (психопатии, включая нарушение влечений);

F7 – умственная отсталость (олигофрения);

F8 – нарушения психологического развития (как правило, у детей);

F9 – поведенческие расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Судебно-психиатрическая оценка шизофрении, эпилепсии, аффективных расстройств. Шизофрения (от греч. shizo – расщепление, phren – душа) – психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению. Проявляется в типичном изменении личности больного в форме нарушения социализации, адаптации, трудоспособности.

Основные внешние первичные проявления заболевания: утеря больным социальных контактов (потеря интереса к окружающей среде и деятельности), замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений, расщепление психики (нарушение мышления, диссоциаций). Вторичные – иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Наиболее типичные психические изменения: а) расстройство интеллектуальной сферы: различные варианты нарушения мышления (жалобы на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм, трудности в постижении смысла прочитанного); тенденции улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах или создавать новые слова (неологизмы), соскальзывание с одной темы на другую без видимых логических связей; б) расстройство эмоциональной сферы – утрата морально-этических свойств (чувства привязанности к окружающим, потеря интереса к увлечениям); неряшливость, не соблюдение личной гигиены; в) синестопатические проявления: жалобы на неприятные ощущения в голове и других частях тела (распирание одного полушария, сухость желудка и т.п.); г) расстройства восприятия: слуховые галлюцинации, бред физического воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями; д) снижение волевой активности, кататонический синдром (ступор – возбуждение). При бредовых идеях психически больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять повышенную настойчивость в выполнении большого объема работы. Метафизическая интоксикация внешне проявляется в изучении глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т.п.), «погружении» в изучение специальной литературы.

Шизофрения может начаться в любом возрасте. Наиболее типичен 25 – 30 лет. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин, но у женщин оно протекает более остро с преобладанием аффективной патологии. Течение болезни непрерывно или приступообразно. Светлые промежутки ремиссии могут быть полными (стойкие состояния с отсутствием явных психических расстройств) и неполными (остаточные невыраженные психические расстройства). Число приступов на протяжении жизни больного различно.

Эпилепсия («падучая» болезнь) проявляется в различных припадках (судорожных и бессудорожных), психозах и специфических изменениях личности. В тяжелых случаях может развиваться слабоумие. Хронические заболевания головного мозга человека характеризуются повторными припадками. Эксперты ВОЗ полагают, что эпилептические припадки могут быть вызваны чрезмерными нейронными разрядами. Причины заболевания – очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые травмы, асфиксия, аномальное развитие плода, наследственная судорожная готовность (для детей), ЧМТ (в молодом возрасте), сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга, ишемический инсульт (лица старше 50 лет).

Внешние клинические проявления эпилепсии:

а) большой судорожный припадок в сочетании с предприпадочными неспецифическими предвестниками (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Очередность наступления фаз: внезапная утрата сознания; расслабление мускулатуры тела; падение; тонические судороги (30 сек.); клинические судороги (1-3 мин.); коматозное состояние с обездвиженностью и отсутствием реакции на окружающих; сопорозное состояние; сон. Особенность клинической фазы: возможен прикус языка или внутренней поверхности щек, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. В некоторых случаях вместо сна может наступить состояние «оглушенности» (дезориентация в окружающем пространстве, растерянность, амнестическая афазия, двигательное беспокойство). Воспоминание о припадке отсутствует. Внешние проявления на первой фазе:

-жалобы на различные ощущения (ползание мурашек, покалывание, жжение, онемение),

-отрывочные галлюцинации,

-чувство удушья и потливости,

-разнообразные движения (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать, повторение отдельных слов или фраз);

б) абортивный припадок – ограничен какой-либо одной фазой;

в) эпилептический статус – припадки следуют друг за другом без полного прояснения сознания;

г) атипический припадок – внезапный и очень кратковременный, отличающийся тем, что выключение сознания больного не сопровождается его падением, при слабых судорожных подергиваниях в отдельных крупных мышцах тела, застывании на мгновение в одной позе, прекращении речи, расфокусировке взгляда, стереотипных движениях, повторениях слов или фраз. Очнувшись, больной продолжают прерванную деятельность, о случившемся не помнит или знает по косвенным признакам;

д) абверсивный припадок – начинается с тонической фазы, при которой заметно «скручивание» тела больного в сторону, противоположную очагу поражения в коре головного мозга: сначала – глазные яблоки и голова, затем – все тело, далее – падение и переход в клиническую фазу;

е) припадки Джексона могут охватывать кисть, стопу, одну конечность с постепенным распространением на всю половину тела;

ж) опекулярный приступ – появление чмокающих, жевательных, сосательных движений на фоне ясного сознания.

Безудержные припадки:

а) нарколептический (непреодолимая сонливость, сменяющаяся сном от 1 сек, до нескольких минут; может возникнуть в любое время);

б) каталептический припадок (внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей или сильных аффектов; сознание сохраняется);

в) амбулаторный автоматизм (непроизвольные блуждания в состоянии измененного сознания; реакция на внешние раздражители в форме обычных автоматизмов; больные производят впечатление людей, погруженных в собственные мысли.);

г) сомнамбулис (лунатизм, снохождение).

Отличие эпилептического припадка от истерического и сумеречного нарушения сознания состоит в том, что истерические расстройства развиваются как ответная реакция на эмоциональные воздействия, не сопровождаются глубоким нарушением сознания, отражают желания или опасения больного, обусловленные реальной ситуацией. Во время истерических припадков, как правило, не бывает тяжелых ушибов, прикусов языка или щек, типичного для эпилепсии сине-багрового цвета лица, зрачковые реакции на свет и глубокие рефлексы сохраняются. Судороги хаотичны, вычурны и не имеют закономерной смены фаз. Позы больного выразительны, а припадок может сопровождаться криками и рыданиями. Часто во время припадка больные реагируют на окружающую обстановку, реплики присутствующих, их поведение имеет оттенок театральности и нарочитости.

От маниакально-депрессивного психоза (МДП) эпилепсию отличает внезапность возникновения и окончания, стойкость, напряженность, монотонность аффекта, отсутствие радостного настроения, повышенной отвлекаемости внимания, «скачков идей».

Аффективные расстройства. Эмоции – это наши реакции на внешние обстоятельства, события и личные состояния. По своему проявлению они имеют определенную иерархическую структуру: высшие (морально-этические и нравственные) и низшие (удовлетворение инстинктивных потребностей). Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжелая депрессия и маниакальное состояние, между которыми существует целая гамма переходов к относительно стабильному эмоциональному состоянию (настроению). Эмоциональные расстройства являются наиболее частыми психическими нарушениями, которые могут быть вызваны невзгодами, несчастными случаями и другими событиями, связанными с тяжелыми переживаниями.

Наиболее частый вид эмоциональных расстройств – депрессии. Депрессивные синдромы могут быть простыми (обычное эмоциональное расстройство) и сложными (на фоне депрессии могут наблюдаться бредовые идеи, синестопатические появления). Типичным выражением расстройства эмоций является МДП со специфическими внешними проявлениями: приступообразное протекание с последующим восстановлением прежнего состояния, свойственного больному до МДП. Характеристики депрессивного состояния: жалобы на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди, замедленное течение мысли, трудность в понимании и оценке окружающих событий и явлений. Признаки «тирады депрессии»: чувство тоски, замедленность в психических проявлениях, заторможенность двигательных реакций. В отличие от кататонического ступора, больные, находящиеся в депрессивном ступоре, всегда могут односложно ответить на вопросы. У них отсутствуют негативные реакции при жалобах на утрату эмоциональной привязанности к близким. Отдельные обстоятельства и мелкие проступки в своей жизни, больные используют для построения идей самообвинения и самоуничижения с содержанием бредового характера. Особенность депрессии: в вечерние часы состояние больного улучшается по сравнению с утром.

Маниакальные состояния: повышенное настроение, ускоренный мыслительный процесс, нарастающая двигательная активность. Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы при утрате целенаправленности деятельности и повышенной отвлекаемости. Самооценка завышена (утверждают о своих незаурядных способностях и талантах с присутствием бредовых идей величия). При типично маниакальном состоянии преобладают гневливость, раздражительность, возбудимость с элементами агрессивного поведения.

Маниакально-депрессивный синдром начинается около 35 – 40 лет. Им чаще болеют женщины. МДС может возникать без видимой причины или в результате провоцирующего фактора (психогении, инфекции). Продолжительность приступов: от недели до нескольких месяцев и более. В начале заболевания преобладают маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже с доминированием депрессивных. Депрессия нередко может сопровождаться суицидальными действиями больного, самооговорами и совершением преступлений на фоне бредовых идей. При маниакальном состоянии агрессия может перейти в разрушительные действия и даже убийство. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью больные в маниакальном состоянии часто совершают сексуальные деликты: изнасилования, развратные действия, эксгибиционизм. Социальную опасность может повышать склонность к алкогольным эксцессам. В отдельных случаях маниакальные больные могут попадать на СПЭ в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние используется в целях изнасилования, совершения развратных действий и пр.

Особенность СПЭ МДП в гражданском процессе состоит в том, что в маниакальном состоянии в связи с болезненной расторможенностью, повышенной самооценкой, стремлением заниматься то одним, то другим делом, больные могут совершать различные имущественные сделки, производить обмен жилплощадью, заключать браки.