Принципы реабилитации психически больных. Этапы реабилитации в психиатрии и наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

 

 

21. Понятие о дееспособности и недееспособности, критерии определения недееспособности психически больных.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатри- ческой экспертизы в гражданском процессе, достаточно ши­рок. Поводом к назначению экспертизы могут быть сомнение суда в психической полноценности истца или ответчика; при­знание сделки (документа) недействительными, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психически больным или проявляющим признаки психического заболевания; иски о признании брака недействительным или расторжении брака; споры о воспитании детей в связи с психическим заболевани­ем родителей; определение психического состояния свидетеля и др. Все эти вопросы касаются прежде всего оценки способ­ности гражданина пользоваться гражданскими правами и вы­полнять гражданские обязанности. Способность иметь граждан­ские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами. Ниже рассмотрены основные задачи судебно-психиатрической экспертизы в свете положений Граж­данского законодательства РФ (1995).

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (пункт 2 статьи 17 Гражданского кодекса РФ). В понятие правоспособности включено право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуще­ством, наследовать и завещать имущество, выбирать род заня­тий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, ра­ционализаторского предложения, а также иметь имуществен­ные и личные неимущественные права (статья 18 упомянутого кодекса РФ).

При ряде психических заболеваний, протекающих с доста­точно выраженными нарушениями интеллектуальной деятель­ности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять граж­данские обязанности. Статья 29 Гражданского кодекса РФ со­держит конкретные критерии признания гражданина недееспо­собным. Она включает два критерия — медицинский и юри­дический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптомати­кой и различным типом течения. Юридический критерий опре­деляет характер и глубину этих расстройств, так как не всегда и не все психические расстройства сопровождаются неспособ­ностью больного «понимать значение своих действий или ру­ководить ими».

Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев. Таким образом, ус­тановление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завеща­нию и т.п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (статья 29 Граж­данского кодекса РФ).

Больные с острыми психическими расстройствами, органи­ческими поражениями головного мозга разного генеза, стра­дающие олигофренией, старческими психозами, характеризу­ющиеся повышенной внушаемостью и расстройством критичес­ких способностей, могут быть использованы преступниками в корыстных целях, в связи с чем важны своевременное уста­новление их недееспособности и назначение опекуна.

При вынесении судебно-психиатрического заключения о дее­способности или недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного боль­шое значение имеют правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Вообще решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как в этом периоде болезни характер и структура дефекта еще не сфор­мировались. Как уже указывалось выше, стойкие бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее вре­мя, тем не менее прогноз при бредовых синдромах различной этиологии не одинаков. Неблагоприятными признаками в пла­не признания дееспособности являются психопатологические синдромы, в структуре которых преобладают стойкие система­тизированные бредовые идеи преследования, отравления, рев­ности, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния глубо­кой депрессии и нарастающей апатии (апатико-абулический синдром), быстро нарастающее слабоумие. Как можно видеть, все эти расстройства определяют не только состояние больно­го, но и прогноз на будущее.

 

 

22. Понятие вменяемости и невменяемости, критерии определения невменяемости психически больных.

Невменяемость – состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.

Медицинский критерий – опирается на наличие у больного хронического психического расстройства (шизофрения, МДП, хронический галлюцинаторный или бредовый психоз, психические расстройства вследствие эпилепсии или других органических заболеваний), временного психического расстройства (делирий, сумеречное помрачение сознания, другие пароксизмы, патологическое опьянение и патологический аффект), слабоумия или иного болезненного состояния психики.

Юридический (психологический) критерий – состоит в том, что человек не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими. Медицинский без юридического критерия – недостаточно для установления факта невменяемости.

Вопрос о невменяемости решается ретроспективно, в отношении уже совершенного деяния. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в отношение каждого деяния отдельно.