Злокачественный нейролептический синдром

(ЗНС), проявля­ющийся генерализованной мышечной ригидностью, централь­ной гипертермией, помрачением сознания и обезвоживанием, (применение ТЦА, серотонинергических антидепрессан­тов). Смертность при данной патологии достигает 15—35 %.

Обычно данному осложнению предшествует несколько не­дель лечения нейролептиками, при этом нередко отмечается плохая переносимость антипсихотических препаратов с яркими экстрапирамидными расстройствами, мышечной ригидностью, гиперсаливацией, себореей и сальностью лица. Далее нарас­тает гипертермия до 40 °С с неправильным характером темпе­ратурной кривой. Учащение пульса часто не соответствует сте­пени повышения температуры тела. АД вначале повышается, позже могут возникать коллапсы. Обезвоживание проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением ге- матокрита. В крови обнаруживаются гипокалиемия, повыше­ние СОЭ, увеличение количества нейтрофилов, рост концен­трации мочевины, креатинина, фибриногена, высокая актив­ность трансаминаз и креатининфосфокиназы. Появление мио- глобина в плазме крови может приводить к нарушению почеч­ной функции.

Лечение ЗНС начинается с немедленной отмены нейролеп­тиков, назначения транквилизаторов (реланиума, феназепама), М-холинолитических средств (акинетона, циклодола) и ноот­ропов (пирацетама). Важное значение имеет коррекция нару­шений гомеостаза с помощью внутривенных капельных инфу- зий полиглюкина и реополиглюкина, полиионных растворов (физиологического раствора, раствора Рингера, трисоля) и глюкозы с инсулином. При появлении признаков отека мозга (головные боли, тошнота, рвота, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, эпилептические припадки) назначают диуре­тики. При падении АД вводят мезатон, допамин, кортико- стероиды, сердечные гликозиды. При резкой гипертермии на­значают анальгин и амидопирин, накладывают на голову пу­зырь со льдом или проводят управляемую гипотермию мозга. Иногда используют агонист дофаминовых рецепторов бромок- риптин (парлодел) по 5 мг каждые 4 ч. При отсутствии тяже­лого помрачения сознания (аменции) показана ЭСТ.

Суицидальное поведение

Самая частая причина самоубийств в психиатрической практике - тяжелые депрессивные состояния. Фактически все больные с депрессией переживают чувство бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца. Однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев они повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него сохраняется тоскливое настроение, особенно тщательно необходимо следить за больным в утренние часы, когда тоска особенно выражена. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, следует настаивать на помещении пациента в стационар, закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности и им не стоит доверять наблюдение за пациентом. При опросе больные обычно не скрывают своих мыслей о самоубийстве. Такое искреннее признание следует воспринимать не как признак критичного отношения к болезни, а как призыв о помощи. Больной в глубине души рассчитывает, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (известить врача, настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие активных действий со стороны персонала может только усилить убежденность больного в никчемности его жизни. Если пациент, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем говорить на эту тему и как бы затаивается, это должно вызывать наибольшую настороженность (видимо, больной принял окончательное решение).

Оценка суицидального риска и суицидального поведения

Ещё одним первостепенным диагностическим шагом является определение суицидального риска. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида (например, по Колумбийской шкале суицидального риска). При выявлении факторов риска суицидального поведения необходима госпитализация и проведение соответствующей терапии. При клинической оценке пациентов с суицидальными мыслями и поведением требуется очень четкая квалификация психического статуса и имеющихся рисков, а также типологии суицида. Она включает в себя следующие варианты: истинная попытка самоубийства – акт, потенциально направленный против самого себя и совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. При этом реальные повреждения в результате попытки суицида не обязательны, достаточно потенциальной возможности их нанесения. В качестве такого примера, когда нет повреждений – осечка при выстреле из оружия. Прерванная попытка суицида квалифицируется в тех случаях, когда лицу не удается начать действие (его прерывают или имеются другие внешние обстоятельства), потенциально направленное против самого себя. Остановленная попытка суицида – пациент начинает действия с целью осуществить попытку суицида, но самостоятельно себя останавливает до фактического начала самодеструктивных действий. Несуицидальное самоповреждающее поведение устанавливается в тех случаях, когда самоповреждения наносились не с целью умереть, а по другим причинам. Причиной может быть как внутреннее состояние (для снятия боли, улучшения самочувствия и т.д.) так и внешние обстоятельства (стремление привлечь к себе внимание, сочувствие, а также в некоторых случаях – разозлить себя и т.д.). Принципиальным моментом является то, что желание умереть должно при этом четко и абсолютно отсутствовать. Ещё одной категорией суицидального поведения являются подготовительные действия. К ним относятся не только действия по приготовлению попытки суицида (приобретение таблеток и т.д.) но и любые приготовления к собственной смерти в результате суицида. При оценке психического статуса необходимо выявление и квалификация ключевого депрессивного синдрома и оценка наличия отдельных симптомов, которые могут иметь неблагоприятную прогностическую значимость как факторы риска повторных суицидов. К ним относятся импульсивность, возбуждение, тревога, ангедония, чувство безысходности, стойкая инсомния, панические атаки, а также проявления агрессивного поведения. Серьезным фактором риска суицидального поведения является наличие суицидальных попыток в прошлом. Необходимо не только установление самого факта различных вариантов суицидального поведения (суицидальные попытки, незавершенные суициды, аутодеструктивное поведение), но и его всесторонний анализ. Это поможет прогнозировать динамику состояния больного в последующие часы, дни и на более отдаленный период. Должна быть собрана детальная информация о всех обстоятельствах суицидов, их частоте, смысловом содержании и тяжести имевших место повреждений. Другой первоочередной мишенью для получения объективных данных является оценка наличия у больного острого или хронического стресса. Понимание актуального психосоциального статуса больного поможет оказать ему целенаправленную помощь и поддержку, что в свою очередь снизит риск повторного суицида.

Анализ суицида включает

Оценку суицидальных мыслей,

Суицидальных намерений,

суицидального плана

и суицидального поведения.

Должна быть определена степень тяжести суицидальных идей. Она основана на соотношении показателей интенсивности и частоты их возникновения. В этом случае необходимо выяснять у пациента: когда они возникают, как часто, может ли он их контролировать, носят ли они навязчивый характер. Основания для суицидальных идей, а также наличие сдерживающих факторов также должно быть предметом анализа. Также необходимо оценить характер суицидальных идей: пассивны ли они (желание умереть/не жить, заснуть и не проснуться…) или наполнены активным содержанием достигая уровня конкретных намерений. В случае если пациент отказывается беседовать на эту тему, рекомендуется акцентировать расспрос на будущем больного, попросить его рассказать о своих планах. Крайне важно установить наличие плана суицида, а также его потенциальную летальность. Обязательное правило: если, по мнению врача, реализация имеющегося плана объективно может не привести к летальному исходу – об этом нельзя сообщать пациенту. Уровень суицидального риска определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами. Необходимо также активное определение факторов, сдерживающих реализацию суицида. К ним относятся: терапевтический альянс, поддержка родных и близких, наличие детей, беременности, религиозность, понимание своих семейных обязанностей, полная занятость, наличие психологических навыков преодоления, таких, как способность переживать утрату, потерю или унижение; подвижность психики и наличие определенного жизненного оптимизма.

Отказ от еды

Причиной отказа от еды у психически больных может быть тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. Больные могут либо открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать свои истинные намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. Если больной скрывает факт голодания, то о его недостаточном питании можно судить по нарастающему истощению (для этого проводится еженедельное взвешивание), отсутствию стула, дряблости кожи и запаху ацетона изо рта.

Больным в состоянии голодания назначается постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10-20 ед., через 1-2 ч введение 40% раствора глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (преимущественно в инъекциях), гипертонический (10%) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в клизмах) с последующим предложением сладкого питья.

Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют внутривенным введением 5% раствора глюкозы и внутримышечным введением витаминов C, B₁, B₆. Назначают анаболические стероиды (нандролон - ретаболил^* внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в 8-10 дней).

Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту необходимость срочных лечебных процедур. Подчеркнуть в беседе вред, который наносит голодание организму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты (потеря тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).

Права психически больных.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами

в редакции от 21.11.2011г.

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации