Роль учения И.П.Павлова для понимания патогенеза неврозов. Экспериментальные неврозы.

Павлов – русский физиолог, нобелевский лауреат, впервые ввел обоснование механизма темперамента. Он выделил факторы: подвижность, уравновешенность и силу (их сочетание определяет темперамент).

Идеи экспериментальных неврозов: Павлов проводил выработку условных рефлексов у собак. Однажды произошло наводнение. Собак залило, их спасли. Но через несколько месяцев обнаружилось, что все условные рефлексы исчезли. Таким образом, стрессовый фактор стирает условные рефлексы.

На основании этих фактов создана концепция сшибки условных рефлексов, как один рефлекс может подавить другой рефлекс.

Мисищев – концепция внутриличностных конфликтов (между возможностями и запросами).

 

5. Вклад З.Фрейда в развитие представлений о патогенезе психических расстройств. Психоанализ как метод лечения психических расстройств.

З.Фрейд – австрийский психиатр, один из первых психотерапевтов. Разработал учение о психоанализе, которое включает систему концепции о психической жизни и методов их лечений. В своем учении выделял бессознательное (ид, оно), сознательное (супер-эго) и предсознательное (я - эго). Бессознательное – то, что вытеснено, то, что мы не можем контролировать. Сознательное и бессознательное постоянно противостоят друг другу.

Также он создал ряд работ: Толкование сновидений – основная работа, 1900; Я и оно – 1921; Анализ фобий пятилетнего мальчика – 1907; О нарциссизме; Татем и табу.

Основной метод лечения – психоаналитическая терапия. Это индивидуальная систематическая терапия, которая проводится 2-3 раза в неделю в течение нескольких лет. Основная процедура – свободные ассоциации (человек проговаривает все, что идет в голову). Метод основан на том, чтобы человек все высказал→идеи катарсиса (идеи хирургического вскрытия). Далее формируется перенос с пациента на врача (больной видит на враче значимые признаки в поведении). Далее бессознательная трансформация поведения человека, проходят симптомы и личность изменяется.

6. Клинико-психопатологический метод – базовый метод исследования в психиатрии. Значение знания клинических способов выявления психической патологии для врача общей практики.

Клинико-психопатологический метод – основа психиатрии в исследовании психически больного. Значение для врача общей практики.

Клинико-психопатологическое исследование — основной метод обследования психически больного, имеющий целью распознавание психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (синдромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям. Исследователем является врач-психиатр (А), наделенный определенными знаниями о закономерностях функционирования психики в норме и патологии, владеющий средствами (приемами) ее познания (С), и, кстати, юридическими правами на их применение. Объектом исследования (В) является пациент (субъект), обследуемый на предмет выявления у него психических нарушений. Речь, мимика, жесты, позы, вегетативно-сосудистые реакции, отдельные поступки и сложные поведенческие акты пациента, вполне поддаются регистрации и являются клиническим материалом для врача, следовательно, клинико-психопатологический метод — объективный метод исследования субъективного мира пациента. Нельзя отрицать возможности привнесения в него субъективных моментов со стороны врача. Достоверность получаемой информации во многом определяется тем, насколько адекватно психиатр построит тактику обследования, какие приемы и средства он при этом применяет (элемент С), а также насколько правильно он “читает” информацию, интерпретирует ее и какие выводы он делает: исходя из своих знаний, опыта, личностных и профессиональных установок

Основным принципом для данного метода является общение. В структуре общения условно выделяются три его составляющие: коммуникация, перцепция и интеракция. Коммуникация — это обмен информацией между партнерами по общению и ее понимание ими. Перцепция — это восприятие внешнего облика и поведения партнера по общению и анализ полученных данных, приводящих к взаимопониманию. Интеракция — взаимодействие партнеров, направленное на организацию и осуществление совместной деятельности.

Общение врача-психиатра с психически больным следует отнести к особой форме человеческой деятельности. Этот вид общения со стороны врача преследует вполне определенную цель — определение у своего партнера по общению (пациента) наличия или отсутствия признаков психического расстройства. Со стороны пациента в зависимости от его психического состояния, наличия критической оценки здоровья в общении с врачом могут быть поставлены разные цели — от совместного содружества для наиболее полного и точного выявления патологии и назначения адекватного лечения до сокрытия им симптомов, диссимуляции. Для реализации своих профессиональных целей врач всегда нацелен на содружество с пациентом.

В ходе клинико-психопатологического исследования общение врача и пациента также несет две функции: познавательную и регулирующую, тесно взаимосвязанных друг с другом. Врач должен так строить познавательный (диагностический) процесс, что в ходе общения с больным положительно влиять на его поведение, адаптировать его к ситуации общения, располагать его к своей личности, добиваясь через это большей откровенности пациента и большей его информативности.

Формирование доверительных, содружественных отношений между пациентом и врачом происходит поэтапно. Первый этап — ориентировочный (“вхождение в контакт”). С самого начала общения врач должен максимально умело использовать интеракционные приемы — различные способы психологического присоединения к личности пациента для снятия его тревоги, напряженности, недоверчивости. В этом процессе ни в коем случае нельзя отводить больному пассивную роль. Второй этап установления содружества, партнерства между врачом и пациентом—“с бор информации”. Врач ставит перед собой задачу получения максимума диагностической информации о жизни пациента, структуре его личности, о характере и развитии в динамике психической патологии. Третий этап—этап “взаимодействия” (равного содружества). Цель его—совместное обсуждение с больным проблем, связанных с его неадекватным поведением в прошлом и настоящем проблем госпитализации, лечения, его необходимости. Четвертый этап — “интериализация целей общения”. Задачи, которые стоят перед врачом и пациентом на данном этапе — совместный поиск решения проблем, связанных с заболеванием: по возможности окончательное определение вместе с больным характера болезни (“психическая” или “физическая”), наиболее оптимальных для него средств организации лечения (в диспансере, дневном или ночном стационаре, или в условиях больницы), методов лечения. Пятый этап формирования содружества между врачом и пациентом — превращение общения в “общность”, установление наиболее доверительных отношении между ними, касающихся вопросов дальнейшего обследований и организация лечения.

В клинико-психопатологическом методе исследования можно выделить следующие его этапы:

1. этап “первичной ориентации”;

2. этап “сбора диагностической информации”;

3. этап “первичной оценки клинических данных”;

4. этап “анализа самосознания больного”;

5. этап “подведения итогов исследования”.

Этап первичной ориентации. Его цель — получить наиболее общие, ориентировочные данные об особенностях психической патологии пациента и определить краткосрочный прогноз о поведении пациента в первые минуты обследования.

Начинается этот этап с того момента, как пациент входит в кабинет психиатра. Посредством перцепции (анализа и понимания) средств коммуникации, используемых пациентом в самом начале обследования, врач-психиатр должен определить его цели и намерения, с которыми тот пришел на прием и предвидеть ближайшую стратегию поведения пациента. В зависимости от используемых пациентом средств коммуникации, можно выделить 5 стратегий поведения: условно “нормальную”, “защитную”, “безразличную”, “обвинительную”, “агрессивную”. Желательно не беседовать с пациентом через преграду — стол и другие предметы. Лучше всего беседу вести в креслах, стоящих по отношению друг к другу в 90°. Врачу желательно сидеть с правой стороны от больного в свободной позе, разжав руки и ноги, расслабившись и несколько наклонившись вперед и в сторону по отношению к больному. При этом следует вести беседу, не спуская глаз с больного, особенно держа во внимании выражение его глаз, мимику, пантомимику. Другим методом присоединения, успешно и неосознанно применяемым многими психиатрами, является присоединение на “лингвистическом” уровне — начать беседу с пациентом, используя его повторяющиеся в речи термины, отдельные обороты, даже жаргонные слова, там где это допускает обстановка, и если это не вызывает возражения со стороны пациента, и даже, наоборот, располагает его к личности врача.

В конце данного этапа у психиатра должен появиться процесс первичного моделирования — отнесение данного больного к какому-либо из указанных вариантов стратегии поведения, что и определит дальнейшие действия врача.

Этап сбора диагностической информации. На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.

Этап “первичной оценки клинических данных”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Анализатор информации — врач-психиатр, который через эмпатию, рефлексию и главным образом процесс моделирования осуществляет весь процесс оценки диагностической информации.

Этап анализа самосознания больного. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.

Клинико-психопатологические методы исследования самосознания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называемую “методику условного двойника” в трех ее вариантах.

1. Прием “воображаемого двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. Д. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя.

2. Прием “обобщенного двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациентов или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания.

3.3.5. Окончательное подведение итогов исследования — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци, включая лечение, вторичную и третичную профилактику.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.