Синдромологическое и нозологическое направления в психиатрии. Принципы классификации психических расстройств (отечественная классификация, МКБ-10).

 

Для каждого расстройства предлагается описание, как основных клинических признаков, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются " Диагностические указания", оп- ределяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы таким образом, чтобы сохранить доста- точную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в тех ситуациях, где требуется установление временного диагноза, до того как станет пол- ностью ясной клиническая картина или будет собрана полная информация. Для избе- жания повторений клинические описания и некоторые общие Диагностические указа- ния приводятся для определенных групп расстройств в дополнение к тем, которые от- носятся только к индивидуальным рубрикам. При отчетливом выполнении требований, изложенных в диагностических указа- ниях, диагностика может рассматриваться как "достоверная". Если диагностические требования выполняются лишь частично, то все равно це- лесообразно регистрировать диагноз. В этих случаях диагностирующему предстоит решать, нужно ли отмечать меньшую степень диагностической достоверности (диаг- ноз может определяться как "временный", если есть возможность расширить инфор- мацию, или как "предположительный", если получить новую информацию маловеро- ятно). 5 Российское общество психиатров (РОП) – psychiatr.ru К оглавлению Определение продолжительности симптоматики имеет значение скорее общего указания, нежели строгого требования; клиницисты должны сами выбирать адекват- ный диагноз, когда длительность отдельных симптомов слегка превышает или короче, чем установлено диагностическими критериями. Диагностические указания должны также способствовать клиническому обуче- нию, поскольку они отражают узловые пункты клинической практики, которые в бо- лее полной форме могут быть обнаружены в большинстве учебников по психиатрии. Они могут оказаться пригодными и для некоторых типов исследовательских проектов, где не требуются более точные (и, следовательно, более узкие) диагностические ис- следовательские критерии. Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психи- ческих расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и коммен- тарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств.

МКБ-10 значительно превышает по объему МКБ-9. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001 - 999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема ко- дирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой на трехзначном уровне следуют две цифры (A00 - Z99). Это значительно расширило число категорий, исполь- зуемых для классификации. В посвященной психическим расстройствам Классе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290 - 319), а Класс V(F) МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока не использованной, что позволит вносить измене- ния в классификацию без необходимости переиначивать всю систему. МКБ-10 задумана как центральная ("ядерная") классификация для группы клас- сификаций по проблемам болезней и здоровья. Некоторые классификации из этой группы произведены за счет использования пятого или даже шестого знака для боль- шей детализации. В других классификациях категории объединены для того, чтобы получить более широкие группы, пригодные для использования, например, в первич- ном здравоохранении или общей медицинской практике. Имеется многоосевой вари- ант Класс V(F) МКБ-10, а также специальная версия для детской психиатрической практики и исследований в этой области. Группа классификаций включает так же те, которые учитывают информацию, не содержащуюся в МКБ, но имеющую важное зна- чение для медицины или здравоохранения, например, классификацию инвалидности, классификацию медицинских процедур и классификацию причин для контактов паци- ентов с работниками здравоохранения.

 

Организация ухода и надзора за депрессивным пациентом с суицидальными намерениями. Тактика врача при выявлении депрессии у пациента соматического стационара.

Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток — очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар; закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, и им не следует доверять наблюдение за пациентом.

В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути является призывом о помощи. Пациент в глубине души рас­считывает на то, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить его мысли о ник­чемности жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно особенно насторожить.

В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно через 2—3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие сред­ства (левомепромазин — 25—75 мг, диазепам — 15—30 мг, кветиапин — 200—400 мг, тиоридазин — 30—75 мг, сульпирид — 400—600 мг, карба-мазепин — 400—600 мг или карбонат лития 900—1200 мг в сутки). Сле­дует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считается обязательным, не следует недооцени- вать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создается телефонная служба помощи в кризисных ситуациях («телефон доверия»).

При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда возможны неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизо­френических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят «эксперимент» («интересно было посмотреть, что будет...»); предвидеть подобный суицид бывает очень трудно.

 

Лечебно-производственные мастерские и центры занятости (социальной поддержки), их роль в системе реабилитации психически больных.

Это комплекс медицинских, социальных, образовательных и трудовых мероприятий, направленных на максимальное приспособление больного к профессиональной деятельности. Необходимыми условиями для реадаптационных и реабилитационных мероприятий являются длительное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие и трудовая терапия. Для реабилитации психически больных необходимо всемерное сближение и преемственность в деятельности учреждений больничной и внебольничной помощи.