Современные походы к диагностике и классификации расстройств настроения

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и в США составила 5-10 %, увеличившись на порядок, в сравнении с 0,4-0,8 % к началу 60-х годов.

В качестве важнейших причин роста частоты депрессий, наряду с социальными тенденциями, такими как глобализация, урбанизация, стрессогенные события, повышение средней продолжительности жизни, миграция, выделяют такой немаловажный фактор, как совершенствование диагностики и верификации депрессии, что приводит к увеличению выявления аффективных расстройств у населения как за рубежом, так и в России. Весьма вероятно, что отмечаемый многими специалистами рост распространенности депрессий в конце ХХ и начале XIX века обусловлен именно лучшим качеством диагностики, большей информированностью и специалистов общемедицинского профиля, и населения в целом. По данным исследований посетителей учреждений общемедицинского профиля (Вертоградова О.П., Полякова С.Э. с соавт., 1992 г), у 68 % из них были выявлены признаки депрессивного состояния. Недостаточная диагностика депрессий связана с целым рядом факторов — прежде всего, с диким, пещерным отношением населения к психиатрии и психотерапии. В качестве самых частых мифов специалистам приходится слышать ― «психиатры лечат психов, а я не еще не сумасшедший», «поставят свой диагноз и затравят таблетками, всю жизнь будешь от них зависеть», «психотерапия ― это просто болтовня и развлечение богатых бездельников, мне делом заниматься, а говорить и думать я и сам умею». Можно также отметить недостаточную информированность о современных взглядах на природу расстройств настроения, ошибкой установления истинных причин (атрибуции), выражающейся в попытке объяснить расстройство психологически понятными обстоятельствами.

Социальные последствия недостаточной диагностики огромны. Помимо снижения работоспособности, целый ряд социальных проблем ― бедность, конфликты в семьях и распад семей, алкоголизм, наркомания, и даже тяжелые заболевания — могут в качестве определяющего фактора иметь расстройство настроения. Основные признаки депрессии были известны еще со времен Гиппократа ― подавленность, скорбь, снижение активности, непреходящее уныние. Тогда господствовала гуморальная теория депрессии, и она удивительным образом перекликается с современными представлениями о нейроэндокринных и медиаторных нарушениях при аффективных расстройствах. Расстройства настроения объяснялись застоем определенного рода жидкостей (меланхолия ― по-гречески «черная желчь»). Окончательно природа расстройств настроения до сих пор не раскрыта и представляет собой крупнейшую научную задачу современной психиатрии.

Что приводит к развитию депрессии? Какова роль наследственных факторов в возникновении и течении депрессивных расстройств? Какую роль играют психологические и личностные факторы в развитии и течении расстройств настроения? Каково удельное соотношение психотерапии и фармакотерапии в лечении разных форм депрессий? Депрессия ― это реакция или заболевание? Что первично — депрессия или тревога? Как психотравмы провоцируют изменения на биохимическом уровне? Почему в последнее время наблюдается рост распространенности депрессивных состояний? Как влияет ранее развитие на риск депрессии в зрелом возрасте? Список можно продолжать, и вопросов в исследовании расстройств настроения значительно больше, чем точных и однозначных ответов.

В настоящий момент термином «депрессия» обозначают группу состояний различного происхождения сопровождающихся устойчивым снижением настроения и падением жизненного тонуса и психической активности. Критерии депрессивного эпизода, согласно современной классификации МКБ-10, следующие:

· снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель;

· отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

· снижение энергии и повышенная утомляемость.

Наряду с вышеперечисленными основными критериями, выделяют ряд дополнительных признаков:

· сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

· снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

· идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

· мрачное и пессимистическое видение будущего;

· идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

· нарушенный сон;

· нарушенный аппетит.

В настоящее время депрессивные состояния рассматривают как некий континуум расстройств так называемого депрессивного спектра, начинающихся по разным причинам, но имеющих сходный финал в виде хронического снижения активности и настроения.

Континуум можно представить в виде гиперболы (рис. 1), где на одном конце находятся биологические факторы (органической и эндогенной, то есть врожденной природы), а на другом — реактивные (психологической и социальной природы). Чем выше роль биологических факторов, тем важнее лечение медикаментами, чем выше роль психосоциальных факторов — важнее роль психотерапии. Этот принцип, предложен швейцарским психиатром П. Килькхольцем в 1970 году и лежит в основе классификации депрессий по причинам и механизмам возникновения (этиопатогенетической).

 

 

СОМАТОГЕННЫЕ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

 

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Рис. 1.

Данная классификация подразумевает наличие переходных форм между состояниями разной природы. Дистимические расстройства, расположенные в центре схемы, являют собой промежуточное состояние: с одной стороны реактивная п рирода (связанная со стрессом и психотравмами), с другой — биологическая, или эндогенная (связанная с запустившейся программой нарушений обмена нейромедиаторов, что делает течение депрессии относительно независимым от психологических факторов). Психотравмирующие ситуации могут быть причиной как психогенных, так и эндогенных депрессий. Но эндогенные депрессии в рамках биполярного расстройства настроения, рекуррентной депрессии могут возникать у лиц с наследственным предрасположением и самопроизвольно. Влияние повторных и массивных психических травм, связанных с пережитой беспомощностью приводит к серии последовательных физиологических изменений — повышению уровня гормонов коры надпочечников в крови (гиперкортизолемии). Эти гормоны осуществляют адаптацию к стрессу, однако при длительном повышении уровня глюкокортикоидов и действии стресса образующиеся вещества — цитокины — способны вызывать повреждения нейронов лимбической системы (так назваемый «киндлинг-синдром»). Впоследствии происходит восстановление поврежденных нейронов при помощи так называемого нейротрофического фактора — специфического вещества восстановления нейронов. У предрасположенных личностей повторная стимуляция беспомощности и утрат приводит к постепенному развитию аутоимунного конфликта — к нейротрофическому фактору образуются антитела, и восстановление нейронов серотонинэргических регуляторных мозговых систем не происходит. Так запускается депрессия как автономный (эндогенный процесс). Применение антидепрессантов способствует восстановлению механизмов нейрональной пластичности и восстановлению поврежденных нейронов.

Эндогенные депрессии развиваются и поддерживаются под влиянием психогенных факторов и становятся способны к независимому (аутохтонному) течению. Таким образом, данные современных научных исследований прямо противоположны распространенным слухам о том, что антидепрессанты «повреждают мозг». Скорее наоборот, они напрямую способствуют его восстановлению (McEwan и др., 1992; O'Keanne V., 2000). Приведем сравнение основных признаков эндогенной и психогенной депрессии (табл. 1):

Характерные черты	Психогенная депрессия	Эндогенная депрессия
Как возникает?	Под влиянием психотравм; причины очевидны и звучат в рассказе пациента. Связь с ситуацией психотравмы и по времени и по содержанию	Часто на фоне полного благополучия; трудно объяснима для самого пациента и его родственников. Связь с психотравмой неочевидна или утрачивается
Колебания настроения в течение дня	Настроение плохое весь день, но от переживаний можно отвлечься, перед засыпанием может быть ухудшение	Настроение хуже по утрам, сразу после пробуждения, к вечеру становится лучше, но отвлечься не получается
Нарушение сна	Трудно заснуть, могут быть пробуждения среди ночи	Мучительные ранние пробуждения
Доминирующие чувства	Обида, раздражительность, плаксивость	Вина, тревога, тоска с телесным компонентом («сдавлением в груди»)
Отношение к роли окружения и обстоятельств	Они виноваты	Я виноват
Колебания веса	Чаще повышение	Чаще значительное снижение
Расстройства настроения у родственников	Может не быть	Чаще выявляются уже в первом поколении
Восприятие будущего	Надежда на выход из положения есть	Пессимистическое и безнадежное
Заторможенность	Редко	Часто
Замедленность мышления	Не характерна	Часто
Уровень депрессии	Легкий и средний	Средний и тяжелый

 

 

Таблица 1. Основные признаки эндогенной и психогенной депрессии

 

 

В настоящее время специалисты отходят от противопоставления психогенной и эндогенной депрессии, отмечая большое количество переходных форм и взаимного влияния психологических и биологических факторов. Традиция, рассматривающая тело и душу человека как отдельные элементы сложного механизма, а самого человека — в отрыве от мира и общества, где он живет, все больше уходит в прошлое. Нозологическая схема П. Килькхольца указывает направление основных мероприятий ― где искать причины расстройств настроения и как их устранять. Конечно, если человек, страдающий депрессией вследствие нарушения обмена гормонов щитовидной железы (гипотиреоза), будет с надеждой на изменение состояния в течение нескольких лет ходить на сеансы к психоаналитику или гештальт-терапевту, вреда это ему не принесет и наверняка поможет, но не устранит причину депрессии и, стало быть, ее саму. Коррекция уровня гормонов щитовидной железы, устраняя причину состояния, может привести пациента в норму в течение нескольких недель. С другой стороны, изменение настроения под влиянием антидепрессантов в ходе лечения невротических, эндореактивных и некоторых эндогенных депрессий не может изменить все нарушения системы отношений, которые сформировались вследствие ошибок воспитания, психологических защит и неразрешенных внутриличностных и межличностных конфликтов.

Кроме того, при всех депрессиях имеется круг патологической обратной связи ― изменение настроения меняет личность и стереотип восприятия и реагирования, измененный стереотип провоцирует рост конфликтов, рост конфликтов ведет к изменению настроения и… все сначала. Таким образом, благодаря схеме реализуется основополагающий принцип причинной (патогенетической или каузальной) терапии, направленной на устранение причин и механизмов депрессивного страдания. Помощь в облегчении состояния могут оказать многие, в том числе и неспецифические факторы, даже своевременно прыгнувшая на колени кошка или хороший анекдот, но заниматься лечением расстройств депрессивного спектра могут только подготовленные специалисты — врачи-психотерапевты или творческий тандем врача-психиатра и клинического психолога.

Помимо фактора причины выделяют дополнительные способы классификации депрессий (Смулевич А. Б., 2000):

· По степени выраженности — легкие, средней тяжести, тяжелые;

· По уровню патологии — невротические, циклотимические, психотические;

· По структуре аффекта — тоскливые, тревожные, апатические и смешанные;

· По типологии — простые и сложные, типичные и атипичные.

 

В современной международной классификации депрессивные состояния рассматриваются в рамках различных рубрик: маниакально-депрессивный психоз в форме биполярного аффективного расстройства (F 31) или рекуррентная депрессия (F 33), циклотимия (F 34.0), дистимия (F 34.1) и невротическая депрессия и психогенные реакции на стресс (F 43, F 41.2) и другие рубрики раздела F 4; шизоаффективный психоз (F 25); шизофрения (F 20); соматогенные и органические депрессии (симптоматические депрессии и депрессии, связанные с органическими и атрофическими процессами головного мозга) – F 06.3; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин (послеродовые, инволюционные и др.). Необходимость столь подробных классификаций, несмотря на их несовершенство и громоздкость, очевидна — ведь чем точнее установлена причина состояния, тем яснее и точнее алгоритм его лечения.