Маниакально-депрессивный психоз

В современных классификациях этот термин не употребляется, вместо него предложено название «биполярное аффективное расстройство». Употреблявшийся ранее термин «психоз» не всегда отражает характер заболевания, так как оно может протекать как на уровне психоза, так и на неглубоком (непсихотическом или циклотимическом) уровне. Оно проявляется в самопроизвольно возникающих эпизодах снижения либо повышения настроения, сменяющих друг друга (так называемых аффективных фаз), различных диапазонов длительности ― от нескольких суток и даже часов до нескольких лет. Для психотического уровня характерно присоединение бредовых идей, созвучных ведущему настроению ― для депрессивной фазы характерны идеи малоценности, виновности и греховности, для маниакальной ― идеи переоценки собственной личности (могущества и величия). Бред, содержание которого соответствует аффекту, называют голотимным. Расстройство проявляется классической триадой признаков или триадой Крепелина (1896), названной так в честь известного психиатра Эмиля Крепелина, одного из основателей психиатрии как науки, работавшего в России и Германии, описавшего многие разновидности психических расстройств, в том числе расстройств настроения. Признаки аффективной триады, так или иначе, проявляются в любом эндогенном расстройстве настроения. Ниже мы приведем описание ее компонентов.

 

Тимический (от греч. thymia ― «настроение») компонент

Депрессивное настроение. Для больных депрессией характерно немотивированно длительно сниженное настроение (гипотимия). Основными вариантами сниженного настроения могут являться тоскливая, тревожная и апатическая депрессия (Вертоградова О. П., 1980).

Тоскливая депрессия характеризуется устойчиво сниженным настроением с чувством тоски и безысходности, тимический компонент триады выражен значительно. Тоска при эндогенных депрессиях имеет характерную локализацию за грудиной («предсердечная тоска») и напоминает переживания при утрате близкого. Переживание безысходности сопровождается ощущением слабости, немощности, бессилия. Для эндогенной депрессии вообще, а для меланхолической в особенности, характерно ухудшение состояния утром и некоторое облегчение к вечеру (суточная ритмика). При длительно текущих депрессиях ухудшение состояния может быть и вечером (инвертированный суточный ритм). Характерной особенностью может являться утрата способности радоваться и получать удовольствие от деятельности ― ангедония. Собственное состояние воспринимается как беспросветное мучение и часто сопровождается изменением восприятия времени и жизненной перспективы. Время кажется мучительно замедленным, а страдания практически вечными, что наряду с идеями самоуничижения толкает страдающих к суициду, иллюзорно представляющемуся как единственно возможный выход и избавление от страдания. В таких случаях, зачастую на исходе состояния, когда пациент выходит из оцепенения может возникнуть состояние сильнейшего беспокойства, сопровождаемого желанием смерти и суицидальными действиями, — меланхолический раптус. С учетом тяжести состояния и риска суицида пациенты с тоскливой депрессией могут нуждаться в стационарном лечении. На высоте депрессивных переживаний вследствие отчуждения эмоциональной сферы и измененности самосознания (деперсонализации) может наблюдаться состояние болезненного психического бесчувствия. Крайне тягостное переживание утраты способности чувствовать и переживать воспринимаемое на эмоциональном уровне. Признаки отчуждения чувств можно отметить в начальном периоде депрессии. Например, снижается способность воспринимать юмор и шутки. Исчезает либо снижается эмоциональный компонент воспринимаемого ― художник жалуется на блеклость красок, музыкант ― на бедность и выхолощенность мелодий. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, явления отчуждения эмоций или негативной (отсутствующей) аффективности (Смулевич А. Б., 2000) могут сохраняться и после выхода из острого состояния, определяя тяжесть состояния пациентов. Пациентов тогда беспокоит «серость» восприятия, утрата способности радоваться, получать удовольствие, постоянно присутствует фон печальной раздражительности, пессимистичности.

Тревожные депрессии характеризуются постоянным ожиданием чего-то плохого, что является, как правило, «результатом плохости» самого пациента ― переживаемой им тупости, невнимательности, небрежности по отношению к себе и окружающим. Также характерны ранние пробуждения, но не с оттенком мучительности и безысходности («опять все по-старому, скорее бы он закончился»), а с чувством тревоги («ну, что у нас плохого?»). На фоне постоянной тревоги и неуверенности снижается самооценка во всех сферах отношений, появляются мысли о возможной безвыходной ситуации (смерти, катастрофе, неизлечимом заболевании самого пациента, заболевании близких). Отмечаются признаки оживления вегетативной нервной системы ― сердцебиение, неприятные ощущения в надчревной области, периодические повышения давления, приступы выраженной паники («симптоматически бедные панические атаки») (Бобров А. С., 2001). Характерна неусидчивость, суетливость, мимика тревоги и беспокойства, манипулирование предметами, жесты прихорашивания, частое прикладывание рук к груди (Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Коробов А. А., Корнетов Н. А., 1990). Иногда отмечается некоторое ослабление тревоги к вечеру, а при длительно существующих тяжелых депрессиях возможно, напротив, ее усиление. Для дифференциальной диагностики тревожных состояний в рамках депрессии и тревоги в рамках невротических расстройств используется так называемый диазепамовый тест (Точилов В. А, 1992). После введения диазепама у человека с невротической тревогой состояние улучшается, а у человека с депрессивной тревогой — становится еще хуже, так как после исчезновения тревоги острее начинает переживаться тоскливый аффект, который скрывался за фасадом тревоги. Довольно часто тревога служит фасадом для прикрытия других более интенсивных эмоциональных переживаний.

Апатические депрессии. Основным проявлением апатических депрессий является снижение уровня побуждений, отсутствие желания что-либо делать, снижение активности и эмоционального отклика. Большую часть дня пациенты пассивны, безынициативны, фон настроения снижен, но это переживается не так остро как при тоскливой депрессии. Преобладающими переживаниями становятся скука, утрата смысла привычной деятельности, иногда навязчивые рассуждения на тему смысла жизни. Происходящие события жизни воспринимаются в одинаковом «сером» цвете, как положительные, так и отрицательные. Может отмечаться сонливость при пробуждении, даже в дневные часы, хотя сон не приносит отдыха. Так, пациент Е. В. подал заявление об уходе с прежнего места работы, но в течение нескольких месяцев не мог забрать трудовую книжку, так как не мог проснуться к определенному времени, назначаемому в отделе кадров. Большую часть пациенты времени пациенты проводят в постели, безразличны к внешнему виду, что становится поводом для обвинений со стороны родных и близких в лености и малодушии. Преобладание апатического варианта депрессий характерно для подросткового возраста и личностей зависимого склада (Авербух Е. С., 1962; Банников Г. С., 1998).

Маниакальное настроение. Для пациентов в маниакальной фазе характерно излишнее оживление, веселость, шутливо-приподнятое настроение. Вначале появляется чувство физического благополучия, прилива сил, повышаются аппетит и половое влечение, сокращается потребность во сне. Пациенты чувствуют себя помолодевшими, бодрыми, активными. Окружающие могут заметить и другие признаки ― похудение, характерный блеск глаз. Несмотря на упорядоченность поведения, наблюдатель может отметить избыточность и иногда неуместность шуток, повышенную болтливость, суетливость и шумность человека в гипомании. По мере усиления состояния увеличивается активность ― контакты с людьми учащаются, заводятся новые знакомства, но пациенты становятся все менее избирательными, дают нереалистические обещания, заводят долги. Настроение принимает оттенок восторженно-экзальтированного, появляется рифмованная речь, ассоциации по созвучию. Из-за отвлекаемости внимания пациенту трудно договорить предложения до конца, он постоянно отвлекается и комментирует происходящее. Появляется желание петь, при этом голос может становиться хриплым. Все кажется прекрасным, легко достижимым, появляется нереалистичность самооценки, идеи собственного величия и превосходства. Контакт с пациентом на психотическом уровне затруднен, и при общении с ним появляется характерное чувство усталости и бессмысленности. Так в Другом, при встрече с маниакальным фасадом пациента, отражается то, отчего сам пациент бессознательно защищается — депрессивное ядро переживаний покинутости, одиночества и бессмысленности.

 

Идеаторный компонент

Депрессивное мышление. В начальном периоде депрессивной фазы идеаторный компонент выражен незначительно и может быть расценен пациентом как признак обычной усталости и потребности в отдыхе. Проявляется он в некоторой рассеянности, трудности сосредоточения, трудности воспроизведения из памяти ранее усвоенных знаний, трудности в запоминании новой информации. Нарастают трудности в процессе принятия решений, увеличивается количество сомнений, даже по простым, бытовым вопросам — выбора товара в магазине, последовательности действий. Проблемы кажутся глобальными, вечными, неразрешимыми. Появляются разнообразные фантазии катастрофического содержания, представляющие собой проекцию вины, — что-то может произойти ужасное, или, скорее всего уже произошло, но сам пациент об этом пока не знает. В дальнейшем к страхам и опасениям присоединяются идеи малоценности и виновности. Их содержание зависит от рода деятельности пациента (Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988). Так, спортсмен, переживая свою несостоятельность, пытается выявить телесное заболевание. На почве снижения активности развиваются ипохондрические фантазии и страхи (страх умереть от сердечного приступа, страх заболеть онкологическим заболеванием). Инженер, руководящий крупным проектом, начинает предполагать, что совершил непоправимую ошибку, втайне от всех выезжает на объект, чтобы убедиться, что катастрофа пока не произошла. Писатель, перечитывая готовую к печати рукопись, ужасается степени своей бездарности и стремится уничтожить произведение. Мышление становится повторяющимся (персеверативным), преобладают навязчивые мысли негативного характера (идеаторные автоматизмы). О чем бы ни начинал думать пациент, цепочка умозаключений приводит его к мыслям о собственной несостоятельности, череде ошибок в прошлом и отсутствии перспективы позитивных изменений в будущем. Воспоминания о совершенных ошибках, постыдных и неприятных жизненных событиях «сами лезут в голову», от них трудно отвлечься и переключиться на внешние события, в настоящем избирательно выделяется все самое негативное, мрачное и отвратительное, а будущее видится как еще более мрачное бесконечное страдание. Застревая на этих мыслях, пациенты в депрессии все больше уходят в себя, контакт с окружающими становится затрудненным - они часто не успевают понять суть сложных высказываний, особенно быстро и много говорящих людей, с трудом переключаются между тематиками, не способны уловить эмоциональный контекст высказываний собеседника. Темп мышления становится все более медленным (брадифрения), а содержание — однообразно мрачным. Больному трудно подобрать нужное слово, отчего резко снижается темп речи. Большинство рождающихся в уме пациента высказываний, не проходят строгой «внутренней цензуры», так как воспринимаются самим пациентом как глупые и банальные. Появляется большое количество уточнений, поправок, сомнений в правильности передачи мысли собеседнику. Этому в немалой степени способствует преувеличенная чувствительность депрессивных пациентов. Ожидая последующего высказывания, собеседник часто теряет интерес, переключается на другую тему, начинает скучать, что воспринимается как доказательство отвержения со стороны других вследствие никчемности и ничтожности самого пациента. При тяжелых депрессиях теряется нить разговора, пациент не может вспомнить начало высказывания. Переживается оскудение мыслей, уходит интерес, пытливость, любознательность. Пациенты проводят время, подолгу уставившись в одну точку и «не думая ни о чем» или, точнее, «пережевывая» идеи о своей неполноценности. По мере углубления депрессивного состояния переживание собственной греховности усиливается и возможно появление бредовых идей виновности — нереалистичных трактовок действительности, построенных на болезненной основе. Критичность мышления — способность сопоставлять идеи с действительностью при этом ослабевает или вовсе теряется. Так, пациентка Ю., будучи глубоко религиозной, на высоте депрессивного состояния узнала о разрушительном цунами на атоллах Тихого океана. По ее мнению, оно произошло вслед за тем, как она, как ей кажется, нарушила заповедь «не прелюбодействуй!». Прошлое воспринимается сквозь призму собственной греховности, нейтральным событиям приписывается негативный оттенок, список грехов множится. Спасением из безвыходной ситуации депрессивному пациенту кажется самоубийство. Иногда суицидальные действия распространяются на родственников пациента — имеет место расширенный суицид. Пациент А., взяв у знакомых в беспроцентный кредит значительную сумму, по мере усиления депрессивного состояния, несмотря на отсутствие серьезных проблем в бизнесе, после срыва незначительного контракта стал сомневаться в своей кредитоспособности. Постепенно в течение месяца под влиянием состояния он вынужден был передать ведение дел партнеру. Пациенту стало казаться, что партнер сможет оценить ранее проведенные сделки как противозаконные и выйдет из бизнеса, а кредиторы потребуют срочно вернуть сумму и «пересчитают проценты с учетом риска». Рассуждая об этом и пытаясь снять напряжение тягостных раздумий алкоголем, А. как бы невзначай вспомнил о криминальном прошлом одного из кредиторов. Как раз «кстати» просмотрел программу о «методах работы» криминальных сообществ с семьями бизнесменов. Долго не мог отделаться от воспоминаний об увиденном, пытался оградить членов семьи, предупредить возможное насилие и похищение с целью шантажа. Был крайне удручен несерьезностью отношения членов семьи к его предупреждениям. Беспокоили тягостные фантазии о мучениях, которым могут подвергнуться дети. Решил «облегчить их участь» самостоятельно и для этого воспользоваться отравляющими веществами, чтобы «смерть была легкой и безболезненной». Обратился с целью их приобретения к приятелю, который смог отметить неадекватность состояния А., предположив, что А. собирается совершить суицидальную попытку на фоне проблем в бизнесе. В беседе с психиатром А. признался в наличии мотива самоубийства и «убийства во спасение членов семьи» и пассивно согласился на госпитализацию, умоляя знакомого и партнера сделать все для спасения членов его семьи. Примечательно, что реальных проблем с выплатой кредитов в малом предприятии на тот момент не существовало.

Маниакальное мышление. Начальные стадии не резко выраженных маниакальных состояний (гипоманий) характеризуются ускорением темпа мышления — тахифренией. Восприятие ситуаций становится особо четким, резким, быстро находятся нужные слова, появляется тенденция украшать речь яркими и сочными оборотами, остротами, шутками. Увеличивается количество творческих идей, обнаруживаются новые закономерности, рождаются проекты, стихи, песни, мелодии. Наплывают приятные и веселые воспоминания, которыми очень хочется и приятно делиться с окружающими. Гипоманиакальные состояния так часто напоминают простое человеческое счастье, что редко становятся предметом анализа психиатра, а являются скорее объектом зависти депрессивных сограждан. Особая легкость в принятии решений в сочетании с решительностью приводит к разрешению накопившихся и отложенных дел. Заключаются контракты, новые оригинальные проекты, легко берутся выигрыши, возникают новые любовные знакомства.

По мере углубления состояния становится очевидна патологическая подоплека «болдинской осени» маниакального мышления — нарастает отвлекаемость, редко что удается довести до конца, ассоциации становятся поверхностными (часто по созвучию), глубина размышлений снижается. Нить рассуждений также теряется, так как пациент, несмотря на ускоренный темп речи, не успевает довести свои «блистательные» идеи до собеседника. Весело-восторженное содержание мышления становится все дальше от содержательного анализа ситуаций и высказывания собеседника. Шутки становятся все более неуместными, снижается способность восприятия тонких эмоций окружающих, сила сопереживания, общение идет без учета эмоционального контекста. Иногда это становится поводом для конфликтов с окружающими, особенно когда наблюдается смена фазы и усиливается гневливость пациента.

Для такого случая характерны переходы от брутальных ссор и скандалов к приподнято-благодушному настроению с пением и декламацией стихов собственного сочинения с включением в число действующих лиц участников недавно произошедшей ссоры. На высоте мании возможно появление некоторой спутанности мышления, деятельность превращается в «цепь незавершенных начинаний» (Жмуров В. А., 1986). Также теряется связь с реальностью — планы становятся все более фантастическими, грандиозными, появляются идеи величия, собственной особости и исключительности. Пациенты стремятся принять участие в общественной и политической деятельности, стремятся к славе и известности, забавляя и пугая своей шумностью случайных наблюдателей. Поведение во время маниакальной фазы становится почвой для последующего самообвинения и острого переживания стыда во время депрессивной фазы.

 

Моторно-волевой компонент

Побуждения и активность в депрессивной фазе. Депрессия характеризуется падением общего уровня активности (гипобулией). Пациенты ощущают немотивированную слабость и утомляемость уже в начале фазы. Движения становятся замедленными, появляется стремление к ограничению деятельности, круга впечатлений. Теряется интерес к привычной деятельности, становится скучно в общении с людьми. Снижается чувствительность в сфере ощущений — пациенты чаще мерзнут, пища становится безвкусной, снижается аппетит. Тело как будто «перестает слушаться» — появляется ощущение ватных ног и тяжесть при ходьбе. Все больше хочется полежать, трудно встать с кровати или дивана. Зачастую это один из наиболее ранних признаков депрессивной фазы. Проснувшись, пациенты подолгу залеживаются в постели, предаваясь мыслям негативного характера. Появляется тяжесть в руках, характерная одеревенелость мышц шейно-затылочной области. Походка становится замедленной, плавной, иногда напоминает походку пьяного, характерна неловкость движений, рассеянность моторики. Отмечается обеднение мимики, ее однообразие и характерный признак — добавочная складка верхнего века, получившая название симптома Верагута. Падает способность к выполнению привычной, бытовой рутинной деятельности — приготовить пищу, помыться, переодеться — все это составляет большое затруднение для пациента. Речь становится замедленной, тихой, слова произносятся с большими паузами, предложения односложны. Характерно изменение письма — уменьшается размер букв, появляется наклон вниз, большое количество сокращений и исправлений.

На высоте тяжелых (психотических по уровню) депрессий пациенты попадают в состояние полной заторможенности — ступора. Часами, уставившись в одну точку прямо перед собой, сидят в согбенной позе или лежат на кровати, поджав под себя ноги в «позе эмбриона».

Побуждения и активность в маниакальной фазе. Для маниакальных состояний немотивированный подъем энергии и преувеличенная потребность в действии (гипербулия) и выражении себя является одним из первых признаков. Моторика оживлена. Характерно отсутствие чувства усталости, сокращение потребности во сне. Пациенты часто улыбаются и громко смеются, активно сопровождают свою речь жестикуляцией. Наблюдается неусидчивость, суетливость, пациенту как бы «до всего есть дело», он пытается вмешаться сразу во все, что видит. Растормаживаются влечения — появляется задиристость, стремление спорить и убеждать, двигаться, танцевать, петь. В теле чувствуется особая легкость, движения кажутся плавными и хорошо скоординированными. Лица пациентов в мании действительно выглядят более юными, глаза блестят характерным блеском. С легкостью вступают в отношения, ярко и напористо соблазняют партнеров, отличаются повышенным сексуальным желанием и склонностью к сексуальным экспериментам. Однако глубинной привязанности к партнерам, как правило, не испытывают и сразу переходят к новым контактам. Не одно из начатых дел не заканчивается результатом, впрочем, подобная незавершенность практически не тяготит пациентов в маниакальном состоянии. Постепенно деятельность становится все менее целенаправленной, дезорганизованной и превращается в непродуктивное возбужденное состояние.

 

Смешанные состояния

Классическими формами аффективных фаз считаются тоскливая депрессия и гипертимическая мания, при которых все три компонента аффективной триады в равной степени снижены или повышены. При смене фазы, а также в случае неблагоприятного, континуального течения биполярного расстройства могут наблюдаться так называемые смешанные состояния, в структуре триады при этом один компонент может быть повышен, а другой понижен. К примеру, одновременно наблюдается моторная заторможенность и приподнято-экзальтированное настроение — маниакальный ступор. Или одновременное сочетание веселого и приподнятого настроения, некоторого оживления мимики, активности и моторики с нормальным или несколько замедленным темпом мышления — непродуктивная «веселая мания». Пациент может выглядеть веселым, беспечным, суетливым, но одновременно рассеянным, несобранным, с трудом, концентрирующимся для ответа на вопрос, как бы отсутствующим в контакте с собеседником. Атипичными проявлениями сложных и смешанных аффективных состояний могут выступать ипохондрическая мания — одержимость состоянием своего здоровья со стремлением к полному излечению на фоне повышенного настроения и редко встречающийся и удивительный по содержанию мотивации маниакальный суицид («интересно узнать, что чувствует в полете одинокая гордая птица?»).

Если в структуре типичных аффективных состояний появляются признаки, не характерные для расстройств настроения — бред преследования, изменение сознания в сочетании с фантастическими галлюцинаторными переживаниями, нарушения памяти с замещением реальных воспоминаний вымышленными событиями, судорожные припадки и.т.п. — все это может указывать, что расстройство настроения возникает в структуре других заболеваний. Сходные состояния могут наблюдаться при инфекционных психозах, органическом поражении головного мозга вследствие опухолей или дегенерации, при шизофрении, эпилепсии. Психотический уровень биполярного расстройства не вызывает сомнений в необходимости психиатрического лечения. Однако неглубокие по уровню эндогенные аффективные расстройства — циклотимия и дистимия зачастую психологизируются как самими пациентами, так, к сожалению, и специалистами — психологами и врачами.

Циклотимия

Клиническая картина циклотимии во многом сходна с биполярным аффективным расстройством, и отличается лишь легким и средним уровнем аффективных нарушений. Также отмечается смена фаз, но они никогда не достигают психотического уровня и протекают на уровне гипомании и субдепрессии. Циклотимия заключена в рамках континуума, на одном из концов которого — умеренно-выраженные маниакальные и депрессивные фазы биполярного расстройства, а на другом — особый вариант акцентуации личности — циклоидная акцентуация (человек настроения). Еще до первых проявлений заболевания люди настроения отличаются рядом особенностей. Довольно часто отмечается телосложение со склонностью к округлым формам, вместительной брюшной полостью и грудной клеткой (пикнический соматотип по Э. Кречмеру). Отмечается более выраженная склонность к периодическим (сезонным) колебаниям веса и заболеваниям с сезонными обострениями. Эти люди часто общительны, активны, энергичны, обладают развитым чувством юмора и за счет своей активности имеют большое количество знакомств и связей. Отличаются преимущественно ровным и веселым настроением, способностью ладить с окружающими, договариваться и разрешать конфликты. Отличают их также черты повышенной оральности (по K. Abraham) — они очень любят говорить, петь, пить, есть. Зачастую увлечены и азартны. Первые проблемы с настроением могут проявиться в подростковом возрасте — без всяких причин может проявиться снижение активности и настроения, утрата интереса к привычной деятельности, снижение успеваемости (Личко А. Е., 1983), на фоне которого могут появляться эпизодические идеи малоценности и даже суицидальные фантазии. Ввиду того, что фаза длиться очень коротко — 2-3 недели максимум, родители и учителя не оценивают это состояние как необычное и часто психологизируют его. Гипоманиакальные состояния еще реже обращают на себя внимание взрослых и сопровождаются повышением активности и круга интересов, однако хобби и увлечения носят неустойчивый характер. В качестве предрасполагающих факторов во взрослом периоде жизни выделяется несколько особенностей (Чахава В. О., 1993).

Одна из главных — склонность к однонаправленной активности — способность подчинить все личностные мотивы какой-либо одной деятельности.

Например, у экспансивных (напористых) личностей — стремление с головой уйти в профессию и подчинить этому интересу все остальные ценности: семью, отдых, развлечения, собственное здоровье. Их отличает общительность, склонность к конкуренции без интриг, а путем честного открытого соревнования с одновременным избеганием жестких рамок и обязательств, стремление к открытиям и поиску новых впечатлений, высокий мотив достижения цели. Таких людей мы можем найти среди работоголиков — вербальных руководителей, известных путешественников, менеджеров высшего звена, людей творческих профессий.

Другой тип — предпочтение сенситивных (чувствительных) личностей — посвящение всей своей жизни значимому лицу из своего окружения, служение ему и его интересам. При этом они полностью посвящают ему свое время, отодвигая интересы на второй план. Их настроение зависит от успешности отношений с лицом, к которому они привязались. Их отличает выраженная потребность в дружбе, глубоком задушевном общении. Они очень ценят упорядоченность и крайне болезненно переживают изменение стереотипа жизни – срыв графиков и планов, разрывы и разлуки, переезды и т. п. Эти особенности обуславливают повышенную уязвимость к стрессовым воздействиям: в первом случае вследствие хронического психического напряжения с последующим истощением, во втором — в результате резкого изменения жизненного стереотипа.

Аффективные фазы циклотимии в зрелом периоде проявляются в форме депрессий с навязчивостями — появляются сомнения в себе, навязчивые размышления о своей малоценности и неудачливости, тревога по поводу своего будущего и судьбы близких, предчувствие неприятностей. Снижается настроение и активность, нарастает слабость и утомляемость, пациенты стремятся отойти от дел и активных контактов с окружающими, усиливаются проявления апатии и раздражительности.

Особым вариантом депрессий в рамках циклотимии является описанный Д. Д. Плетневым (1927) циклосомический вариант расстройства. В этом случае на первый план выступает не собственно снижение настроения, а телесные (соматовегетативные) проявления депрессии — резкая слабость, утомляемость, снижение либидо, переживание телесного дискомфорта, тяжесть в конечностях, расстройства функций желудочно-кишечного тракта в форме запоров, вздутия, изжоги, разнообразных болей. На этом фоне нарастает озабоченность пациента своим состоянием, могут появляться навязчивые страхи различных телесных заболеваний с неблагоприятным исходом (чаще онкологических, реже инфекционных). Соматизированные варианты циклотимии могут совпадать с проявлением других телесных заболеваний, зачастую имеющих сезонный, весенне-осенний характер обострений (язвенная болезнь желудка, гастриты, артриты, дерматиты). Начало заболевания в зрелом возрасте зачастую совпадает с обменными болезнями (в частности, с дебютом сахарного диабета II типа) (Захарчук Т. А., 2007.). Аффективные фазы прекращаются самопроизвольно с полным исчезновением всех симптомов, между ними отмечаются длительные светлые промежутки, значительно реже наблюдается неблагоприятное непрерывное (континуальное) течение. С возрастом, также как и при биполярном расстройстве, начинают преобладать депрессивные фазы. Несмотря на благоприятный характер течения, циклотимия чревата социальными последствиями — риском недостаточно взвешенных определяющих жизненный путь решений (смена места работы и места жительства, недооценкой или переоценкой перспектив), учащением супружеских и производственных конфликтов, а также присоединения аддиктивных расстройств (игромании, алкоголизма).

Дистимии

К дистмическим расстройствам относят состояния стойко сниженного настроения, длящиеся более двух лет на неглубоком (непсихотическом) уровне. Помимо критериев уровня и длительности данные состояния отличаются рядом особенностей — преобладанием раздражительности и плаксивости, нередко отсутствием чувства вины и преобладанием обиды, мрачным и пессимистическим, но при этом устойчивым восприятием жизненных ситуаций, утратой жизненного тонуса, склонностью к конфликтам и брюзжанию, а также особой озабоченностью пациентов состоянием своего здоровья (Вовин Р. Я., Аксенова И. О., 1982; Weitbrecht H., 1967). Эти состояния развиваются как результат недостаточно активно проведенного лечения первично возникшего эпизода эндогенной депрессии (вторичная дистимия) или затяжных психогенных депрессий (первичная дистимия), связанных с длительным воздействием психотравмирующей ситуацией и представляют собой переходное звено между реактивными и эндогенными депрессиями.

Дистимия также представляет собой и особое расстройство личности (патологию характера). Оно развивается постепенно под влиянием депрессивного изменения реактивности либо самостоятельно как результат суммирования биологических факторов, черт характера, межличностных конфликтов и жизненных неудач (Akiskal H. S., 1990; Klein D., 1990). В этом расстройстве звенья порочного круга биологических и психосоциальных причин депрессии отражаются в максимальной степени. Преимущественно за счет дистимических расстройств увеличивается число посетителей поликлиник, атакующих перегруженных врачей большим количеством телесных жалоб, растет количество хронических депрессий, а также раздраженных домохозяек-соседок разгоняющих разгоряченную молодежь криками: «Эй, вы там, наверху, мне от вас покоя нет!» Иногда на сером фоне дистимии возникают выраженные ухудшения состояния в форме депрессивных эпизодов средней и тяжелой степени выраженности. В таком случае говорят о «сдвоенной» дистимии («было плохо, а стало еще хуже»). Длительность расстройства может составлять несколько лет, а иногда измеряется десятилетиями. Чаще дистимии характерны для среднего возраста, но могут встречаться и в пожилом возрасте (Сиранчиев М. А., 2002). В основе дистимических расстройств лежат феномены пониженной чувствительности к приятным стимулам (удовольствию, радости) при одновременном усилении к неприятным раздражителям физического и эмоционального характера (Смулевич А. Б., 2000). Выделяют несколько основных клинических вариантов дистимии (Колюцкая Е. В., 1993, 1994).

 

Соматизированная дистимия

Под влиянием изменения реактивности нарушается механизм «нормального нечувствования тела», появляется сверхчувствительность к неприятным раздражителям (холоду, громким звукам, телесному дискомфорту). Наш организм по принципу уравновешивания обычно гасит эти ощущения, необходимые для ориентации и выживания в среде системой противовесов, обслуживаемой нейромедиаторами дофамином и серотонином. В условиях нарушения их обмена под влиянием депрессии или стресса эти ощущения начинают «фонить». Постоянное ощущение слабости, потливость и сердцебиение, приливы жара, временами панические атаки, тошнота, боли в животе, мигрирующие боли в теле, области сердца и головы и все это на фоне пониженного настроения. В поисках объяснения причин своего состояния больные дистимией проходят массу сложных и дорогостоящих обследований, зачастую необоснованных (к удовольствию администрации частных клиник). Наблюдается все больший уход в болезнь, сужение круга интересов и ограничение его тематиками здоровья и телесного благополучия, избегание нагрузок и общения. Геннадий Малахов наверняка найдет среди страдающих этим вариантом расстройства целую армию благодарных поклонников своих передач и книг. При данном варианте расстройства проведение психотерапии крайне затруднено (Банников Г. С., 1998), в частности, из-за фиксации пациента на своем состоянии и недоверия к психотерапевтам, пациенты упорно отрицают связь своих расстройств с эмоциональными проблемами.

 

Кататимическая дистимия

Развивается под воздействием тяжелой психотравмы (смерть близкого человека с крушением всех жизненных планов, в результате катастроф и трагических событий). На фоне этого развивается тяжелый депрессивный эпизод, но выхода из состояния не наступает.Вся последующая жизнь пациентов проходит под знаком случившегося, в хроническом трауре и горевании. Вокруг случившегося выстраиваются все последующие действия и цели. Состояние печали и удрученности произошедшим годами не покидает пациента, и в дни печальных годовщин наблюдается выраженное ухудшение состояния, напоминающее классические меланхолические депрессии с тоской и идеями виновности. В период между обострениями могут проявляться различные навязчивые опасения и страхи, касающиеся близких пациента.