Психогенные депрессивные реакции

Жизнь помимо удовольствий и радости, даже у самого гармонично сложенного человека полна бед, утрат и разочарований. Однако разовьется или нет у нас депрессивная реакция зависит от ряда факторов, среди которых выделяют (Абабков В. А., Перре М., 2004):

· Субъективную значимость психотравмы для конкретного человека (бывают случаи, когда смерть домашнего животного затрагивает больше, чем развод с супругом)

· Контролируемость — субъективную оценку личной способности контроля над стрессовой ситуацией (степень контроля может быть, как переоценена, так и недооценена — как на экзамене у строгого преподавателя ― «оставь надежду всяк, сюда входящий!»).

· Изменчивость — субъективную оценку того, что стрессовая си­туация изменится самостоятельно, без участия субъекта («все проходит, и это пройдет!»).

· Неопределенность — субъективную оценку неопределенности и неясности ситуации (чем выше неопределенность, тем больше тревоги и меньше контролируемость).

· Повторяемость — субъективную оценку повторяемости стрессовой ситуации (возможность повторения провоцирует обреченность и отчаяние — «а ты опять сегодня не пришла!»).

· Осведомленность — степень личного опыта переживания подобных ситуаций («то, что нас не убивает, делает нас сильнее!».

Если имеется неблагоприятное сочетание вышеперечисленных факторов — высокая значимость стрессового события, низкая степень контроля над ним, малая изменчивость, высокая неопределенность, риск повторяемости и низкая осведомленность шансы отреагировать депрессивным образом и испытать беспомощность резко возрастают. В качестве возможных ситуаций можно привести ситуации тяжелой болезни или угрозы смерти близкого родственника, череду утрат в короткий промежуток времени, действий насильственного характера (изнасилование, нападение с угрозой убийства и тяжкими телесными повреждениями), выявление опасного для жизни заболевания и т. д.

Под влиянием тяжелых психических травм и риска неотвратимой опасности может запускаться программа капитуляции и самоуничтожения (психогенная смерть). Нечто подобное, в форме реакций застывания с полной пассивностью и покорностью судьбе мы можем видеть даже у насекомых. Пассивность и обреченность узников концлагерей своими глазами наблюдал прошедший их на собственном горьком опыте психоаналитик Г. Кристал (2002): «Мой опыт работы с уцелевшими жертвами нацистского преследования указывает на то, что продвижение от возбужденного состояния к пассивной капитуляции действительно имеет место перед лицом неотвратимой и подавляющей опасности. В таком состоянии даже военный персонал, такой как тысячи польских офицеров в Катыни, повиновался приказам, приводящим к их массовому умерщвлению. Многие жившие в Европе евреи сходным образом подчинялись приказам автоматоподобным образом, снимали свои одежды и совместно со своими детьми спускались в ров, ложились сверху последнего слоя трупов и ожидали своего расстрела. В таком состоянии осужденный человек сотрудничает со своим палачом. В действительности, если этот процесс в полной мере развивается, палач становится излишним — ибо жертва умрет по собственной воле». Под влиянием тяжелой психотравмы возможно молниеносное развитие телесных заболеваний. Нам приходилось наблюдать, когда женщина, по нелепой случайности потерявшая единственного взрослого сына, буквально за один день заболела тяжелой пневмонией и с большим трудом, после проведенной беседы пассивно согласилась на лечение в отделении реанимации. Пережитая перед лицом катастрофического стрессора беспомощность как бы отбрасывает нас назад, к детскому ужасу столкновения с риском небытия и одиночества. Ведь практически всю жизнь мы обладаем достаточно сильной иллюзией контроля реальности («щитом восприятия», по выражению Карлоса Кастанеды), защищающей нас от очевидных и в то же время непостижимых на чувственном уровне фактов. Например, знания того, что мы сами смертны, и никто не знает этого часа заранее, и все, кого мы любим, тоже умрут. Поэтому на случившееся мы реагируем бессильной яростью и гневом, за которыми следует шок, оцепенение, притупляется восприятие внешней реальности, в последующем нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде (Василюк Ф. Е., 2004). Так наша душа пытается сохранить в этом мире тех, к кому она была привязана. Окружающее часто кажется нереальным, отдаленным, «как в кино» — так проявляется действие древнего, но очень мощного и помогающего выжить в условиях экстремального стресса механизма отрицания. Эта фаза длится от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает фаза острого горя, длящаяся до 6-7 недель с момента трагического события — горькое признание реальности утраты, отчаяние и оплакивание. Характерны постоянные воспоминания об утраченном, и его идеализация — подчеркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о плохих чертах и поступках. Могут появляться отрывочные идеи самообвинения. Родственникам начинает казаться, что плохо ухаживали за умершим, не уделяли достаточного внимания при жизни, неприветливо обращались с ним. Нежелание признать случившееся и формирование «сверхценного культа скорби» с сохранением отношения к умершему как к живому человеку, может указывать на патологический тип реакции. Типичны такие чувства, как отчаяние, брошенность, одиночество, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. На этом фоне переоценке подвергаются наши ценности, социальные игры и стереотипы, зачастую наполненные раздутой значимостью пустых нарциссических социальных фасадов («достижения», «служение человечеству», «успех», «известность»). Процесс обесценивания с одновременным стремлением вытеснить случившееся из памяти может обуславливать депрессивный тип реакции, а последующее присоединение самообвинения — переход от реакции к развернутому психогенно-спровоцированному депрессивному эпизоду. В некоторых случаях могут присоединяться заторможенность и идеи вины и запускаться механизм эндогенной депрессии. На четвертой стадии процесса горевания в переживания постепенно возвращаются события реальной жизни, появляется возможность отвлекаться, заниматься повседневными делами, идет постепенное признание факта утраты. Но возможны и периодические обострения переживания горя. Поводом для них чаще всего служат какие-то даты, традиционные события (Новый год, день рождения) или события повседневной жизни (желание разделить переживания, получение письма на имя умершего). Четвертая фаза, как правило, длится в течение года: за это время происходят практически все обычные жизненные события и в дальнейшем начинают повторяться — все ритуалы поминовения так или иначе привязаны к годовщине (Василюк Ф. Е., 1984). Но возможно постепенное затухание переживаний в течение последующего года или требуется два годовых цикла. Именно поэтому особым патогенным потенциалом обладают серийные последовательные утраты — нет возможности пережить потери естественным способом горевания.

Психические травмы могут накапливаться и, несмотря на возрастающую осведомленность пациентов в механизмах защиты и совладания со стрессом, по достижении определенного порога приводить к расстройству адаптации. Иногда это происходит по истечению некоторого времени, когда острый стресс уже пройден (феномен «запоздалой реактивности», по Е. А. Шевалеву). Казалось бы, расслабься и живи в свое удовольствие, но накатывает слабость, все кажется пустым и бессмысленным, пропадает интерес к жизни, общение начинает утомлять — постепенно развивается отставленная во времени депрессивная реакция. Начало развития состояния обычно в течение месяца после стрессового события, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев, но возможен вариант длительностью более двух лет. Если по истечении двух лет расстройство настроения сохраняется, это свидетельствует о присоединении эндогенного компонента и постепенном формировании дистимии.

Если клиническая картина психогенной депрессии достигает психотического уровня, или с первых дней преобладает картина классической тоскливой депрессии с элементами заторможенности и идей самообвинения, то раннее назначение антидепрессантов позволяет предотвратить риск перехода состояния в эндореактивную депрессию. У лиц с истерическими чертами характера депрессивные реакции могут протекать бурно, с рыданием и плачем, возбуждением, стонами и заламыванием рук, обвинением окружающих. В первые минуты после случившегося характерно изменение сознания по типу оглушения, затем могут проявляться психически расстройства, вызванные механизмом диссоциации (подобные явления можно воспроизвести в глубоком гипнотическом трансе), ощущение присутствия и видения умершего, иногда диалоги с ним. В дальнейшем присоединяются неприятные телесные ощущения: жжение, жар, сдавление в теле. Они являются заменой (конверсией) психического страдания на телесное и могут служить причиной развития психосоматических расстройств.

У больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования) сам факт выявления заболевания может оказывать интенсивное стрессорное воздействие. Развиваются так называемые нозогении (от греч. nosos — «заболевание»), характеризующиеся подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, чувством безнадежности перед лицом заболевания. В размышлениях преобладают мрачные представления неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости нарушений деятельности внутренних органов, неминуемой полной утрате трудоспособности (Дробижев М. Ю., 2000). Развивающаяся реакция по механизму обратной связи негативно влияет на лечение основного заболевания, становится поводом для отказа от помощи («все равно, что-либо делать бессмысленно»). Сказывается недостаточная информированность населения о методах медицинской помощи — ведь в странах с развитой системой профилактики многие люди могут сказать: «Это было давно, в тот период у меня еще нашли рак». И необязательно обладать такой силой духа и способностью к борьбе, как у А. И. Солженицына, чтобы продолжать жить после оперативного вмешательства по поводу онкозаболевания — достаточно качественного информирования о механизмах расстройства и о путях помощи, а также пример успешного опыта других пациентов. К сожалению, в реальной широкой практике приходится наблюдать обратное: когда перегруженные, утомленные вопросами выживания и «выгоревшие» врачи «из сочувствия» советуют пациентам «не пытаться обмануть судьбу». Или ни слова не говоря, помещают пациента с доброкачественным новообразованием в общую палату с умирающими больными и, также не слова ни говоря, выписывают с репликой «понаблюдаетесь у нас еще немного» и отказываются давать более подробные разъяснения. Впрочем, в ведущих соматических стационарах имеется психологическая служба позволяющая провести профилактику данных реакций.

Таким образом, чем раньше оказана психотерапевтическая помощь при воздействии стрессора, тем меньшее количество усилий будет затрачено на преодоление последствий. По данным S. Ginger и E. Rossi (2004), если психотерапевтическая помощь после психотравмы оказана до времени наступления первого сновидения, то есть до того как успевают запуститься механизмы диссоциации и вытеснения можно предотвратить развитие отдаленных последствий.