Психиатрическое освидетельствование, законодательное обеспечение.

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

в редакции от 21.11.2011г.

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет проводятся по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на психиатрическое освидетельствование, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия.

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой настоящей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу - психиатру и медицинские рекомендации.

 

Комментарий к статье 23

 

1. В соответствии с ч. 1 психиатрическим освидетельствованием является каждый осмотр пациента врачом-психиатром, поскольку при этом всякий раз решается вопрос о наличии или отсутствии психического расстройства, его характере, нуждаемости в том или ином виде психиатрической помощи.

В широком смысле сюда можно отнести и профилактические осмотры, хотя они обычно проводятся с несколько иной целью, в частности для определения противопоказаний к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

 

2. При отсутствии особых обстоятельств, специально оговоренных в ч. 4, и освидетельствование, и профилактический осмотр проводятся по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя, т.е. инициатива освидетельствования исходит от самого пациента (законного представителя) либо он (или законный представитель) не возражает против освидетельствования, осуществляемого по инициативе третьего лица.

 

3. Если лицо намерено получить или подтвердить право выполнять отдельные виды профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности (см. комментарий к ст. 6), для чего требуется заключение психиатра о годности, но оно или его законный представитель возражают против освидетельствования, они могут отказаться от своего намерения и таким образом избежать осмотра психиатра.

 

4. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего лица в возрасте до 15лет или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, несмотря на их возражения, не считается недобровольным, если осуществлено по просьбе или с согласия его законного представителя. Для несовершеннолетнего таковыми являются его родители, усыновители или опекун, для лица, признанного недееспособным, - опекун. Если между родителями несовершеннолетнего нет согласия по этому вопросу и один из них активно возражает против освидетельствования (нейтральную позицию одного из родителей или его временное отсутствие не следует расценивать как возражение), а также при отсутствии родителей заинтересованные лица (педагоги, врачи общемедицинской сети и т.п.) могут обратиться в орган опеки, который вправе принять решение о необходимости психиатрического освидетельствования. Решение органа опеки может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном ст. 47 (см. комментарий).

Лица, признанные в установленном порядке недееспособными в силу тяжести имеющегося в таких случаях психического расстройства, подлежат диспансерному наблюдению независимо от их желания и желания законного представителя (см. комментарий к ст. 27), поэтому их периодические осмотры (освидетельствования) осуществляются в соответствии с ч. 5 настоящей статьи и ч. 3 ст. 26.

 

5. Необходимость представления обследуемому в качестве врача-психиатра является одним из элементарных требований медицинской этики, и оно должно безусловно соблюдаться во всех случаях добровольного освидетельствования (по просьбе или с согласия). Это требование вполне выполнимо и при ряде выраженных психических расстройств, когда освидетельствование проводится без согласия обследуемого, но его ориентировка в окружающем сохранена и сознание не нарушено. При этом сохраняются связные воспоминания о происходящем, и введение обследуемого в заблуждение воспринимается впоследствии как преднамеренный обман, попрание его достоинства и прав. Однако в случаях тяжелых и выраженных расстройств (острое психотическое состояние, глубокое слабоумие и др.) представление обследуемому врача-психиатра, казалось бы, теряет смысл, так как не может быть осознано обследуемым. Кроме того, в некоторых случаях, безусловно требующих оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке (например, при острых бредовых состояниях), оно может усугубить ситуацию и вызвать сопротивление больного. В качестве объективного критерия, опираясь на который следует решать вопрос о допустимости не представляться пациенту, настоящий Закон устанавливает тяжелое психическое расстройство, обусловливающее непосредственную опасность лица для себя или для окружающих (п. "а" ч. 4 настоящей статьи). Из этого не следует, однако, что во всех таких случаях психиатр обязательно не должен представляться обследуемому. В ч. 3настоящей статьи речь идет лишь о допустимости не представляться (не обязан) и, следовательно, о возможности решить этот вопрос на свое усмотрение. Этим правом прежде всего необходимо пользоваться тогда, когда сообщение обследуемому о том, что с ним беседует психиатр, может в результате тяжелого психического расстройства отрицательно отразиться на его состоянии, затруднить дальнейший контакт с ним и вызвать его агрессию. Если же ожидаемая отрицательная реакция на освидетельствование психиатра не связана с тяжелым психическим расстройством, а может возникнуть у психически здорового или лица с пограничным психическим расстройством, это не может быть основанием для освидетельствования без представления в качестве психиатра.

 

6. Критерии для освидетельствования лица без его согласия и без согласия его законного представителя в общем такие же, как и для применения других видов психиатрической помощи в недобровольном порядке (недобровольная госпитализация). Эти критерии подробно освещены в комментарии к ст. 29. Существенная разница состоит в том, что в данном случае речь не идет о состоянии, которое установлено (диагностировано) самим принимающим решение психиатром, что делало бы его ответственным за правильность квалификации этого состояния. В соответствии с ч. 4 решение об освидетельствовании принимается на основании предположения о наличии тяжелого психического расстройства, соответствующего п. п. "а", "б" или "в". Такое предположение должно базироваться на информации о том, что больной совершает соответствующие действия. При всей тщательности отбора информации трудно гарантировать, во-первых, ее полную достоверность, а во-вторых, возможность достаточно определенной интерпретации в плане соответствия одному из названных пунктов. Следовательно, предположение будет носить вероятностный характер. Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступить в случаях, предусмотренных п. п. "а", "б" и "в". Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности. Поэтому показания для недобровольного освидетельствования следует трактовать более широко, чем, скажем, для недобровольной госпитализации, имея в виду неизбежность определенного минимального числа ошибочных решений (которые могут быть исправлены при первом контакте) даже при самом добросовестном подходе к оценке поступающей информации.

Согласно части 1 статьи 24 Закона о психиатрической помощи, в случаях, предусмотренных пунктом "а" части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.

Согласно части 2 статьи 24 Закона о психиатрической помощи, в случаях, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.

 

7. Лица, за которыми установлено диспансерное наблюдение (см. комментарии к ст. ст.26, 27), могут быть освидетельствованы без их согласия и согласия их законных представителей по заранее намеченному плану, в случае неявки к врачу в назначенный срок или по вызову. О таком порядке их ставят в известность, когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание последнего. Лица, которые обращались в лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и у которых было диагностировано психическое расстройство, но диспансерное наблюдение за ними не устанавливалось, могут быть освидетельствованы психиатром в обычном порядке, предусмотренном ч. ч. 2 и 4 настоящей статьи (см. выше). Данные же, содержащиеся в заведенной на них медицинской документации, могут быть использованы при рассмотрении вопроса о необходимости психиатрического освидетельствования без их согласия.

 

8. Если освидетельствование проводится в плановом порядке в учреждении, оказывающем амбулаторную психиатрическую помощь, то на обратившегося заводится амбулаторная карта (форма N 025/У), в которую вносятся сведения о причинах освидетельствования (включая направление к психиатру, если таковое имеется); объективные данные, полученные во время осмотра, в том числе обязательное описание психического статуса; заключение с предварительным диагнозом и квалификацией психического состояния; рекомендованные мероприятия или перечень принятых мер (медикаментозные назначения, госпитализация и т.п.). В случае недобровольного освидетельствования в начале записи приводятся основания для такого рода решения и их соответствие одному из пунктов ч. 4 ст. 23, например суицидальные действия или намерения, угрозы агрессией в отношении окружающих, потеря ориентировки и дезорганизация поведения и т.п. При освидетельствовании с санкции судьи по п. п. "б" и "в" ч. 4 ст. 23 в амбулаторную карту подшивается копия заключения врача, направленного в суд в соответствии с ч. 5 ст. 25 (см. комментарий), все имеющиеся материалы и санкция судьи.

Если освидетельствование проводится бригадой скорой психиатрической помощи, дежурным врачом психиатрического стационара (больницы, отделения) или другим учреждением, не оказывающим плановую амбулаторную психиатрическую помощь, аналогичные записи делаются в стационарной истории болезни (карте стационарного больного, форма N 003/У) в случае госпитализации освидетельствованного, в журнале приемного отделения (форма N 001/У), путевке (направлении) скорой помощи в психиатрический стационар, журнале станции скорой помощи и др. Важно, чтобы приведенные сведения были зафиксированы в учреждении, врачом-психиатром которого проведено освидетельствование.

Констатация в результате проведенного освидетельствования психического здоровья или пограничного психического расстройства, не требующего в дальнейшем обязательной психиатрической помощи (в той или иной форме), должна основываться на столь же объективном описании.