состояниях с преобладанием адинамических и апатических расстройств.

Гипогликемическое и субкоматозное лечение инсулином показано при наркоманиях для купирования состояний абстиненции (с этого началось применение инсулина в психиатрической клинике).

Противопоказания абсолютные: острые инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, тяжелые заболевания печени (острый гепатит, гемолитическая желтуха, цирроз) и почек (нефрит, мочекаменная болезнь) с нарушениями функций этих органов; заболевания надпочечников, сахарный диабет, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; аортальные пороки, митральные пороки сердца в стадии декомпенсации; выраженный коронарокардиосклероз; злокачественные новообразования. Инсулинокоматозная терапия не показана также беременным и лицам, перенесшим инфаркт миокарда,

Относительные противопоказания: неактивные формы туберкулеза легких; эмфизема легких, компенсированные митральные пороки сердца; гипертоническая болезнь I стадии; хронические гастрит, холецистит, пиелоцистит, диффузный нетоксический зоб.

Методика проведения и клиническое состояние больного во время сеанса инсулинокоматозной терапии. Перед началом курса инсулинокоматозной терапии больной проходит тщательное соматическое обследование; проводятся клинические анализы крови и мочи, исследуют содержание сахара в крови натощак и при сахарной нагрузке, измеряют артериальное давление. Инсулинотерапия, как правило, проводится в психиатрическом стационаре. Для проведения инсулинокоматозной терапии в отделении имеется специальная палата и специально обученный персонал. В настоящее время в связи со значительным сужением показаний к инсулинокоматозной терапии число коек для таких больных редко превышает 6—10.

Амбулаторно можно назначать лишь небольшие гипогликемические дозы инсулина. Однако и в этом случае требуется постоянное медицинское наблюдение. Лица, осуществляющие надзор за больным, должны знать о мерах, необходимых при повторной гипогликемии. Больные нуждаются в особом наблюдении не только непосредственно во время сеанса лечения, но и во второй половине дня и ночью ввиду опасности повторных ком. Для инсулинокоматозной терапии необходимы шприцы, желудочные зонды, роторасширители, шпатели, аппарат для измерения артериального давления, посуда для раствора сахара. В палате должна быть аптечка с 40% раствором глюкозы в ампулах, 0,1% раствором адреналина в ампулах по 1 мл, лобелином, камфорой, кофеином, растворами витамина В, и аскорбиновой кислоты в ампулах.

В подготовительном периоде нужно установить индивидуальную дозу инсулина путем ее постепенного наращивания. Инсулин вводят ежедневно натощак с перерывом в выходной день (после такого перерыва дозу не повышают, а повторяют). Инъекции производят подкожно или внутривенно. Лечение начинают с 4 ЕД инсулина и ежедневно увеличивают дозу на 4 ЕД до появления выраженных симптомов гипогликемии. После этого 2 дня дозу инсулина не повышают. Если за этот период коматозных состояний не возникало, то на 3-й день дозу инсулина увеличивают еще на 4 ЕД; в дальнейшем (до возникновения комы) дозы инсулина повышают каждые 2 дня.

У молодых, физически крепких, соматически здоровых лиц, не обнаруживающих повышенной чувствительности к инсулину, с 3—4-го дня лечения можно наращивать дозы инсулина по 8 ЕД в день. Однако при таком форсированном повышении доз резкое усиление симптомов гипогликемии заставляет на 1—2 дня остановиться на достигнутых количествах препарата.

Инсулин вызывает гипогликемические состояния с угнетением функции мозга. Нарастание гипогликемии, завершающееся комой при достижении соответствующей для данного больного дозы, можно условно разделить на 4 фазы.

Первая фаза обычно наступает в течение первых 2 ч после введения инсулина, выражается сомнолентностью в вегетативной симптоматикой (потливость, слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже, повышение артериального давления, чувство голода и жажды, слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица).

Вторая фаза возникает на 2—3-м часу после введения инсулина, характеризуется выраженной сомнолентностью с легкой оглушенностью (без последующей амнезии) и падением мышечного тонуса. Больной слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит. На фоне расслабления мускулатуры иногда возникает мелкоразмашистый тремор конечностей. Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.

Третья фаза (прекоматозная) наступает в конце 3-го — начале 4-го часа после введения инсулина. Отмечается выраженное оглушение. На оклик по имени больной не отвечает, реагирует лишь мимикой или поворотом головы. Речь смазанная, больные произносят отдельные слова, выкрикивают названия окружающих предметов, бессвязные обрывки фраз, издают нечленораздельные звуки. Тонус мускулатуры повышен, движения не координированы. В конце фазы возможно двигательное беспокойство: тонические подергивания мускулатуры лица, верхних и нижних конечностей, миоклонии, атетоидные движения стоп, вращение туловища, симптом хоботка. Оборонительные реакции на болевые раздражения усилены. Выражены вегетативные расстройства: экзофтальм, расширение зрачков (при сохраненной реакции на свет), повышенное артериальное давление, тахикардия, гиперемия лица, обильное потоотделение, учащенное, прерывистое дыхание.

На протяжении первых 3 фаз гипогликемии возможно непродолжительное обострение основного заболевания: усиление бреда, галлюцинаций, кататонического возбуждения. В некоторых случаях возникают яркие, красочные зрительные галлюцинации, симптомы нарушения схемы тела, деперсонализации. На фоне оглушения возможно психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха. Больные мечутся, катаются по постели, пытаются кусаться, рвут на себе одежду. Третья и четвертая фазы сопровождаются антероградной амнезией.

Четвертая фаза (коматозная) наступает спустя 4 ч после введения инсулина, сопровождается полной утратой сознания. Больные не реагируют на окружающее, на свет, звуки, прикосновение. Болевые раздражения вызывают лишь нецеленаправленные движения. Глотательный и кашлевый рефлексы еще сохранены. Мигательный рефлекс постепенно угасает. Лицо амимичное, бледное. Обильное слюноотделение. Дыхание иногда храпящее. Возможна атония или, наоборот, тоническое напряжение мускулатуры. Сухожильные рефлексы повышены, иногда появляются клонусы, рефлексы Бабинского, Оппенгейма. При дальнейшем углублении комы возможна децеребрационная ригидность — тоническая судорога распространяется на всю скелетную мускулатуру, ноги и руки вытянуты, голова запрокинута, отмечается тризм. Наряду с этим нарушается дыхание (становится поверхностным, прерывистым, с частыми задержками), снижается наполнение пульса, развивается цианоз; исчезают все рефлексы, в том числе корнеальный.

Сеанс инсулинокоматозной терапии завершается выведением больного из гипогликемического или коматозного состояния. Продолжительность гипогликемии не должна превышать 4 ч. Если проявления гипогликемии ограничиваются вегетативной симптоматикой и нерезко выраженной сомнолентностью и больной может пить, то гипогликемию купируют приемом сахарного сиропа (от 100 до 200 г сахара, растворенного в чае, фруктовых соках и т. п.). К внутривенным вливаниям глюкозы (20—40 мл 40% раствора) прибегают при возникновении состояний оглушения. Как только больной приходит в сознание после вливания глюкозы, ему дают сахарный сироп (150—200 г сахара) и завтрак. Если внутривенные вливания почему-либо затруднены (спавшиеся вены, тромбофлебит), то растворы сахара и глюкозы вводят через зонд.

Продолжительность первой комы не должна превышать 5 мин. В дальнейшем длительность коматозного состояния постепенно увеличивают до 20—30 мин, максимум до 40 мин. Однако при опасном углублении комы (симптомы децеребрационной ригидности, расстройства дыхания, исчезновение корнеального рефлекса) гипогликемию нужно купировать немедленно.

Всего за курс лечения обычно проводят 20—30 ком. При высокой и быстрой эффективности можно ограничиться 15 сеансами лечения. Если улучшение нарастает постепенно или психическое состояние не изменяется, то число сеансов можно увеличить до 30, максимум до 40. Терапию заканчивают либо сразу, либо путем постепенного (в течение 1—2 нед) уменьшения доз инсулина.

Осложнения. Наиболее тяжелое и опасное осложнение — затяжные комы, возможны также затяжной выход из комы, явления психомоторного возбуждения, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Возникновение всех этих осложнений требует прерывания гипогликемии введением глюкозы или приемом сахарного сиропа.

Наиболее частая причина затяжных ком — чрезмерно длительное и глубокое коматозное состояние во время сеанса. В тяжелых случаях кома может продолжаться несколько суток.

В процессе инсулинокоматозной терапии возможны приступы острой сердечной недостаточности, в тяжелых случаях с отеком легких; коллапс; центральные нарушения дыхания по типу чейн-стоксова и др.; нарушения дыхания, связанные с аспирацией слюны; ларингоспазм.

Лечение. Затяжная кома. Повторные внутривенные вливания 30—40 мл 40% раствора глюкозы, введение через зонд сахарного сиропа. Одновременно вводят витамины B₁, B₆, B₂, C, способствующие усвоению глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия (в течение суток подкожно вводят 1—2 л); 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для поддержания сердечной деятельности систематически вводят кофеин и кордиамин. С целью предупреждения пневмоний вводят пенициллин. Если кома длится более суток, то необходима профилактика пролежней.

Гипогликемическое психомоторное возбуждение. Наиболее эффективно купируется парентеральным введением нейролептиков (5—10 мг галоперидола, 50—100 мг аминазина).

Эпилептиформный припадок, возникший в период гипогликемии, служит показанием к немедленному внутривенному введению глюкозы. Для предупреждения последующих пароксизмов применяют фенобарбитал по 0,1 г на ночь и утром перед инъекцией инсулина.

Эпилептический статус. Повторно вливают внутривенно глюкозу с 6—8 мл 5% раствора амитал-натрия. Наряду с этим используются средства, обычно применяемые при эпилептическом статусе: седуксен, клоназепам, сульфат магния и др. (см. Лечение эпилепсии).

Нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно — глюкозу, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, подкожно — кофеин, кордиамин, внутривенно или внутримышечно — 0,3—0,5 мл 1% раствора лобелина, накладывают спиртовую маску. Для профилактики нарушений дыхания, обусловленных аспирацией слюны, показано применение атропина. Ларингоспазм с шумным затрудненным дыханием, изредка с полным замыканием голосовой щели, требует немедленного внутривенного введения глюкозы, подкожно вводят адреналин, внутримышечно 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Показано вдыхание кислорода.