Психогении экстремальных ситуаций (аффективно-шоковые реакции, птср). Клиника, динамика, прогноз, тактика ведения больных и терапия.

Единой классификации психических нарушений вслед­ствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.

В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная характеристика различных состояний психической дезадап­тации и болезненных расстройств, возникающих в экстре­мальных условиях, принадлежит Ю. А. Александровскому с сотр. Эта классификация основана в первую очередь на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего раз­вития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.

По этой классификации, основанной на динамическом принципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы вы­деляют три основных периода.

Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких. Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспецифические, внеличностные психо­генные реакции, затрагивающие главным образом жизнен­ные инстинкты.

Психические расстройства выражаются преимуществен­но реактивными психозами, а также непсихотическими пси­хогенными реакциями.

Первый период длится обычно от момента начала мощ­ного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Во втором периоде (во время развертывания спасательных работ) в формировании психических рас­стройств значительная роль принадлежит личностным осо­бенностям пострадавших, а также осознанию ими жизне-опасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жи­лищ, потерей имущества.

В начале второго периода превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утом­ляемостью и “демобилизацией” с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой.

Третий период начинается после эвакуации по­страдавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная пере­работка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эваку­ации или в разрушенной местности. При этом нередки соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах могут быть представлены самыми различными психогенными нарушениями. Однако наиболее характерны­ми именно для экстремальных ситуаций (преимущественно в первом периоде развития этих ситуаций) являются реак­тивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые так­же шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоцио-генными неврозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным воз­буждением.

Реактивный (психогенный) ступор выра­жается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного шага, ни одного движения, не в си­лах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состо­яние легло в основу широко известного выражения: “От ужа­са остолбенел”. После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего.

Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции, обычно депрессию.

Изредка при шоковой реакции преимущественно стра­дает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на про­исходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все за­мечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.

Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состояние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: “При полной сохранности ин­теллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на не­которое время всякие чувствования высшего порядка: со­страдание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т. п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму”.

Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бес­смысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахи­вает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю).

Если несколько человек охвачено таким психогенным воз­буждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство).

Подобные реакции могут иногда принимать характер массового индуцированного психоза, особенно в том случае, если “индуктором” становится чрезвычайно внушаемая ис­терическая личность. Реактивное возбуждение, так же как и ступор, сопровождается обычно состоянием помраченного сознания с последующей амнезией.

При шоковых реакциях характерны разнообразные ве­гетативные нарушения в виде тахикардии, резкого поблед-нения, потливости, профузного поноса и т. д.

 

Истерические психозы в последнее время представлены главным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодемен-цией и т. д.

При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотравмирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические при­падки.

После минования острого периода может наступить крат­ковременная эйфория (минуты, часы), когда у постра­давших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью.

Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катаст­рофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.

После острого психотического состояния наиболее ти­пично развитие реактивной депрессии (см.). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревож­ная, маскированная (см.) и т. д. ], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, от­вращением к жизни, сожалением, что остался жив.

Наряду с острыми реактивными психозами у подавля­ющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невоз­можности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длит­ся обычно недолго и сменяется ориентированностью в про­исходящем, мобилизацией сил, воли, активности.

Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотиче­ские расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до невро­зов и невротических развитии (см. главу 28).

Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика.

Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого.

Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т. д.

Клиническая картина психических нарушений при сти­хийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных фак­торов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации. К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопотерями (см.), черепно-мозговыми трав­мами (см.), смогами (см.), синдромом длительного раздав­ливания, размозжения мягких тканей обломками домов, глыбами земли и т. д. (травматический токсикоз, краш-син-дром, миоренальный синдром). В связи с этими дополни­тельными вредностями возникают различные состояния по­мрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептифор-мные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.

Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (В. М. Башина и др.). Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал.

Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых сомати­ческих поражений, личностных особенностей потерпевшего.

Простые (физиологиче­ские) реакции страха - Специальное лечение не требуется Преимущественно медико-психоло­гические мероприятия

Психогенные реакции: психотические расстрой­ства (аффективно-шоко­вые реакции и др.) - Внутримышечно (внутривенно) га-лоперидол 0,5% — 1,0, аминазин 2,5% — 2,0, тизерцин 2,5% — 2,0, реланиум 0,5% — 2,0—4,0, феназе-пам 0,1% — 2,0—3,0, амитриптилин 1 % — 2,0—3,0. Эвакуация в специ­ализированный стационар

Невротические (истериче­ские, депрессивные, асте­нические и др.) - Когнитивная психотерапия, терапия: амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день, реланиум по 0,005 г 3 раза в день, феназепам по 0,001 г 2—3 раза в день, пирацетам по 0,4 г 3 раза в день