Формы бреда и тактика врача общей практики при их выявлении.

Бред (лат. Delirium) — совокупность идей и представлений, умозаключений, возникшая не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом не важно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет), компонент продуктивной симптоматики при шизофрении и других психозах.

В рамках медицины бред относится к области психиатрии.

Принципиально важно, что бред, являясь расстройством мышления, то есть психики, при этом — симптом заболевания головного мозга человека. Лечение бреда, по представлениям современной медицины, возможно только биологическими методами, то есть, в основном лекарствами (например, антипсихотиками).

Бред отличают от синдрома Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма), при котором расстройства мышления сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.

Классификация

Острый бред

Если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. Такой бред называют инкапсулированным.

Являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.

Интерпретативный (Первичный, Примордиальный, Словесный)

При интерпретативном бреде первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: «доказательства» складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.

Галлюцинаторный (Вторичный, Чувственный, Объяснения)

Галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны — первично нарушение чувственного познания (восприятия). Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений. Другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Фабула бреда, т.е. основное содержание бредовой концеп­ции, может принимать самые разнообразные формы. Бредо­вые суждения больных субъективны и практически неповтори­мы, но они отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи религи­озного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее по­явление огромного количества новых технических идей, при­вело к возникновению бреда, в котором фигурируют пресле­дование со стороны инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров, экстрасенсов и т.п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные концепции, повторяю­щиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда, основанная на идеях В.Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия (табл.5.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преоб­ладанием у больных тревоги и страха, нередко определяют аг-

Таблица 5.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты Бред преследования (персекуторный) Депрессивный бред Бред величия Собственно преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Сутяжный Отношения (особого значения) Инсценировки Ревности Самоуничижения Самообвинения Греховности И похондрический Дисморфоманичес- кий Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого проис­хождения Любовный

 

рессивное поведение больных и в этом случае являются пока­занием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.

Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофо­нов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепа­тии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического ав­томатизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обо­нятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.

С пожилым возрастом связывают появление бреда матери­ального ущерба, выражающегося в мыслях о том, что пресле­дователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращают­ся в различные инстанции с жалобами и требованиями (су­тяжный бред). У молодых больных подобных идей практичес­ки не встречается.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действи­тельности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредствен­ное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще сопут­ствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгры­вая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действи­тельности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Па­циенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно за­няты сбором доказательств измены. В качестве фактов боль­ные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситу­ациях, пометки в записной книжке, настаивают на его при­знании, предлагая взамен полное прощение. Но, если изму­ченный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и мо­жет привести к физической расправе.

 

10. Параноидный и парафренный синдромы, клинические варианты.

Параноидный синдром.

Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления, слежки, ущерба и т.п.) с патологией восприятия (галлюцинации, иллюзии) и ощущений (сенестопатии).

Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома.

Многие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом психического автоматизма. Действительно, при ряде психических заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и синдром психического автоматизма сливаются, включая в первый псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако есть целая группа заболеваний, например, психогенный параноид, дорожный параноид, индуцированный параноид, где полностью отсутствуют симптомы психического автоматизма.

6.1.4.5. Парафренный синдром. Самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бредообразования.

Различают по течению острую и хроническую парафрению. При остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельствующие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интерметаморфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается при приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.

Для хронической парафрении характерны стабильные, монотонные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и малоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую очередь галлюцинаторно-бредового.

6.1.4.5.1. Варианты парафренного синдрома. Еще Э. Крепелин (1913) различал парафрению на систематизированную, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.

Систематизированная парафрения включает в систематизированном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и бред величия.

Несистематизированная парафрения наблюдается при остром развитии синдрома.

Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляющего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые определяют содержание бреда величия, реже преследования.

Конфабуляторная парафрения представлена в качестве ведущих симптомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхождения, реформаторства, богатства.

6.1.4.5.2. Синдром Котара. Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные высказывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом (см. раздел 5.1.2.1.).

Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.