Психические и поведенческие расстройства при употреблении галлюциногенов

Галлюциногены (психоделики, психотомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Общепринятой классификации галлюциногенов не существует. Наиболее известные из природных – псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy).

Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур.

Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щеку) или курят.

В самой малой дозе характерным эффектом является расширение зрачков (мидриаз) с фотофобией, кроме того анизокория (неравномерность зрачков); ритмическое расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию; гиперрефлексия, часто до спонтанного клонуса, спазм мышц челюсти. Часто ощущение жара и и повышение температуры тела, потливость, слезотечение; умеренная тахикардия, повышенное АД, чувство голода одновременно с тошнотой, бессвязная речь, слюнотечение. Длительность соматических расстройств после одной дозы приблизительно 6 часов; а длительность психических нарушений – 6-12часов.

Со стороны психики наблюдаются очень сильные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак – ощущение изменения яркости освещения. При больших дозах – визуальные галлюцинации в виде ореола, сияния, радуги или движущихся потоков разного цвета. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают конкретные истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, размеров, перспективы и дистанции – психосенсорные расстройства, а также расстройства «схемы тела», деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени, возникает ощущение полета мыслей.

При повторных ежедневных дозах препарата эффект снижается, т.е. развивается толерантность. Физическая зависимость не возникает, синдрома отмены нет. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени, в некоторых случаях может быть достаточно интенсивной. Для наркоманов, употребляющих галлюциногены, характерно возникновение повторных периодов ощущений, характерных для периода интоксикации (без приема наркотиков), которые обычно нерезко выражены и и проявляются нарушением ощущения времени и гипнагогическими галлюцинациями.

Наиболее типичным осложнением является т.н.»скверное путешествие»(bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у каждого четвертого пользователя.

В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы.

Наркоманы, находящиеся в состоянии острой интоксикации галлюциногенами, в связи с выраженным возбуждением, нарушенным мышлением, галлюцинациями, бредом и, иногда, паническим страхом могут совершать различные неадекватные поступки и тяжелые правонарушения.

При лечении острой интоксикации обычно бывает достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда – бутирофеноны (фенотиазинов следует избегать, т.к. они могут потенцировать антихолинэргический эффект).

 

Психастеническая психопатия (компульсивное расстройство личности). Клиника, динамика, прогноз, терапия

Психастеническая психопатия — психопа­тия с преобладанием в характере пациента таких черт, как раздражительная слабость, неуверенность в себе и своих силах, пони­женная самооценка.

Причины

Помимо врожденной предрасположенно­сти, развитию данного вида психопатии спо­собствуют особенности воспитания (прио­бретенные психопатии) — избыточная опека со стороны родителей, стремление контроли­ровать поступки ребенка и недооценивать его возможности, принижение его способно­стей.

Симптомы

Лица с психастенической психопатией роб­кие, ранимые, неуверенные в себе. Они не могут адекватно оценивать собственные воз­можности, в силу чего склонны постоянно проверять и перепроверять свои действия для достижения наилучшего результата, они никогда не смогут остаться довольными ре­зультатами своего дела. Также им свойствен­на нерешительность, они полностью лишены азарта и, наоборот, обладают чрезмерной ос­торожностью, всегда просчитывают свои действия на несколько шагов вперед, чтобы свести к минимуму всякий риск отрицатель­ного результата. Сказав или сделав что-то, они начинают сомневаться в правильности своего поступка, всячески обдумывают, к че­му это может привести, им вообще свойствен­но многократное обдумывание, «прокручива­ние в мозгу» определенных ситуаций. Кроме того, этих лиц отличает крайний педантизм, т. е. приверженность правильному выполне­нию определенных действий с соблюдением всех деталей, даже когда это и не нужно. Они предъявляют подобные требования не толь­ко к себе, но и к другим. Они достаточно сложно сходятся с другими людьми, находят себе друзей, но не уверены в том, могут ли они быть интересны другим. Они обладают повышенной требовательностью к себе, стремятся к идеальному выполнению даже незначительных дел. Они более чем другие люди подвержены неврозу навязчивых со­стояний, часто у них развивается невроз на­вязчивых сомнений, когда больные постоян­но сомневаются, выключили ли они утюг, свет, газ, могут многократно возвращаться домой для того, чтобы проверить, заперта ли дверь. Они вырабатывают ритуалы — спосо­бы защиты от возможной опасности.

Лечение

При обострении заболевания (декомпенса­ции психопатии) необходимо применение лекарственных средств, транквилизаторов, седативных препаратов. Для того, чтобы по­высить уверенность в себе, предупредить раз­витие неврозов, гармонизировать отношения с окружающими, помочь разобраться в себе, применяют психотерапию и аутогенную тре­нировку.

Поскольку от некоторых черт характера (педантизм, неуверенность в себе) могут страдать и члены семьи больного, сеансы психотерапии должны проводиться со всеми членами семьи.

Профилактика

Профилактика обострения психопатии — выбор профессии с учетом особенностей характера и рациональное тру­доустройство, максимальное устранение психотравмирующих ситуаций, аутогенные тренировки.

Эта традиционно выделяемая в отечественной психиатрии форма расстройств личности в МКБ-10 представлена

ананкастическим (обсессивно-компульсивным) и

тревожным (уклоняющимся) расстройством личности.

Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности, или ананкастический вариант психастенической психопатии, принадлежит к обширной группе тормозимых психопатий, в пределах которой в связи с наличием общих патохарактерологических свойств объединяются также тревожные (F60.6) и зависимые (F60.7) — астенические аномалии личности. Этот тип смыкается на одном полюсе с группой шизоидов и тревожными (уклоняющимися) личностными девиациями, а на другом — с состояниями, по клинической структуре выходящими за пределы аномалий личности и относящимися к невротическим — обсессивно-компульсивным расстройствам. Вместе с тем исследования последних лет не позволяют рассматривать декомпенсацию обсессивно-компульсивной личности как единственную возможность манифестации обсессивно-компульсивных расстройств. Формирование невротических проявлений обсессивно-компульсивного круга возможно и на базе гетерогенного конституционального предрасположения (истерическое, пограничное, зависимое и др.) [Ansseau M, 1997].

Ананкастов отличают любовь к чистоте и порядку, педантизм с озабоченностью деталями, перфекционизм с неукоснительным выполнением правил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них с чрезвычайной осторожностью. Ананкаст, как указывает К. Леонгард (1981), не способен вытеснять сомнения, а это тормозит его действия.

По наблюдениям Г. Е. Сухаревой (1959), психастенические проявления, так же как и признаки других психопатий, никогда не возникают внезапно, они развиваются постепенно. Эти симптомы достаточно заметны уже в младшем школьном возрасте, когда у детей обнаруживаются обостренная впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям — боязнь опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. В тесной связи с тревожностью и опасениями неприятностей находятся рано появляющаяся вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к предотвращающим несчастье защитным ритуалам и заклинаниям. Чтобы избежать, например, плохой отметки, они поднимаются по школьной лестнице, переступая через ступеньку, во время экзамена берут билет только левой рукой и т. п.

В последующем (обычно в позднем пубертатном возрасте) черты застенчивости, сенситивности, тревожности постепенно сглаживаются, в то время как на первый план все более отчетливо выступают ригидность как в аффективной, так и в когнитивной сфере, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных заданий.

Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, в оценке людей, наконец, нерешительность в выборе линии поведения. Согласно психологической концепции P. Janet,все эти свойства — результат снижения напряжения психической деятельности, сопровождающегося чувством неполноты, незаконченности большинства мыслительных операций. Хотя поведение психастенических личностей, их взаимоотношения с людьми далеко не всегда рациональны, они в то же время никогда не определяются спонтанными побуждениями, непосредственными душевными движениями. Как пишет П. Б. Ганнушкин (1907), «непосредственное чувство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом».

Постоянное сознание недостаточной полноты и естественности различных проявлений психической деятельности и вытекающие отсюда сомнения в их правомерности при ананкастическом варианте психастенической психопатии компенсируются чрезвычайной скрупулезностью и чрезмерной добросовестностью. Склонность к сомнениям, свойственная всем психастеникам, не сопровождается у ананкастов в отличие от тревожно-мнительных личностей обостренной застенчивостью, тенденцией к внутренним душевным конфликтам. Напротив, они больше сомневаются в других, чем в самих себе. Такая тенденция реализуется в стремлении проверять действия окружающих, а иногда даже в некоторой недоверчивости к их поступкам. Это суховатые, корректные, серьезные, лишенные чувства юмора люди, внешне подтянутые, аккуратные в одежде. Их взгляды далеки от оригинальности и редко уклоняются от устоявшихся общепринятых канонов. В своих суждениях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консервативны. Здесь для них нет «полутонов», им чужды компромиссные решения. Они хорошо знакомы с практической стороной жизни, достаточно стеничны, в ущерб досугу большую часть времени заняты работой. Много внимания уделяют хозяйственным заботам, при этом обнаруживают мелочную аккуратность, доходящую иногда до болезненной приверженности к порядку.

П. Б. Ганнушкин (1964) характеризовал таких лиц следующим образом: «Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах». Настойчиво требуя следовать принятым стандартам, они заставляют страдать окружающих [Ingram J. M., 1992]. Это эгоцентрики, которые, оказывая знаки внимания другим, никогда не забывают о себе. Встречаясь с какими-либо препятствиями, они становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или сутяжные реакции. Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они обнаруживают необыкновенную назойливость, «занудливость», не считаясь со временем и желанием других: по много раз пристают с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших деталей.

Патологическая динамика при ананкастической психопатии наблюдается обычно после 50 лет, в инволюционном возрасте и может принимать формы как патохарактерологического, так и невротического развития.

При усугублении личностных свойств нарастает тревожность, реализующаяся стремлением к стабильности, избеганию непривычных, непредвиденных ситуаций. На первый план выступают чрезмерная бережливость, ограничение личных потребностей, сопровождающиеся строгим контролем за расходной частью семейного бюджета. Обнаруживающаяся и ранее экономность приобретает черты патологической скупости. В ряде случаев склонность к накопительству распространяется не только на материальные ценности, но постепенно трансформируется в коллекционирование старых, пришедших в негодность вещей.

Другие формы динамики ананкастической психопатии (невротическое развитие) рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбидности патохарактерологических и невротических расстройств [Taylor S., Livesby J., 1995]. На первый план в коморбидных соотношениях может выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации некоторых соматогенно или психогенно провоцированных невротических расстройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей. Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх, зафиксировавшись, может превратиться в стойкую, продолжающуюся годами кардио- или инсультофобию и т. п.

Склонность к ретенции навязчивых движений может обнаружиться не только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте. Чаще всего такие навязчивости возникают психогенно — после сильных волнений и психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произошедшего неподалеку взрыва), но могут появиться и без видимых причин. Двигательные навязчивости при ананкастической психопатии обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произвольные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком, покашливание, повороты головы, привычные движения рук и т. д.).

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — психастеническая психопатия (вариант — тревожно-мнительный характер). Классическое описание тревожно-мнительного характера принадлежит С. А. Суханову (1905). Тревожное расстройство личности «перекрывается» как с другими психопатиями круга тормозимых, так и с шизоидным расстройством личности.

К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешительность, совестливость. Если ананкасты мучают других, то «тревожные» страдают сами [Ingram J. M., 1992]. Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся темноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут «домашними детьми», в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек. Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, «спокойнее».

Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации; окончательно формирующемуся в этот период облику личности, включающему представления о собственной малоценнос-ти, личной непривлекательности, социальной неприспособленности наиболее адекватно предложенное Т. И. Юдиным определение «сенситивные психастеники». Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застенчивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собственному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало. Как правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движениях. Как подчеркивает P. Janet, они увлекаются делами, очень далекими от материальной действительности, постоянно озабочены тем, как бы кого-нибудь не обеспокоить, не обидеть. Как пишет П. Б. Ганнушкин (1907), чувствительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.

Однако сенситивность психастеников иная, чем сенситивных шизоидов. Т. И. Юдин подчеркивает, что у психастеников больше простоты, непосредственного чувства, мягкости. Это обычно очень щепетильные, совестливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Они постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Опасения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда маловероятному событию (футуристическая направленность по Е. А. Личко, 1977). Поводом для тревоги, например, может быть предстоящая даже непродолжительная командировка кого-нибудь из членов семьи. Психастеники начинают волноваться, буквально не находят себе места, в своем воображении связывают обстоятельства поездки с картинами всевозможных несчастий. Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей, «самоотверженных» дедушек и бабушек, всячески опекающих своих детей и внуков, не разрешающих им переходить улицы в местах с оживленным движением транспорта. Они стараются предупредить простуду, переутомление, оберегают детей от возможных опасностей.

Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии резко выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи. Несмотря на свойственную им робость и нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную твердость, если того требует обстановка. С. А. Суханов (1905) видит психологический механизм этого в свойственной тревожно-мнительным характерам нетерпеливости, потребности выполнить намеченное как можно скорее. «Пока не сделано то, что хотелось бы сделать, индивидуум с тревожно-мнительным характером испытывает недовольство, ему не по себе; он стремится исполнить поскорее то, что задумал; и в таких случаях он оказывается иногда довольно решительным, проявляя даже настойчивость в достижении намеченной цели. Будучи безвольным во многих обстоятельствах, такой индивидуум может иной раз проявить и упрямство, стремясь к тому, чтобы то, чего он хочет, было сделано так, как он желает» [Суханов С. А., 1905]. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им ранее отвагу. По образному выражению П. Б. Ганнушкина (1904), «это тот храбрец, который бросается вперед с закрытыми глазами».

У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некоторое «смещение» характерологических черт. При этом вместо свойственных им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм. Однако возможна и иная, характеризующаяся соматогенно или психогенно обусловленными декомпенсациями динамика психастенической психопатии. В этом случае к 25—30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья, боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо тяжкого соматического страдания. Даже повторные обследования с участием различных специалистов обычно не приносят окончательного успокоения. Декомпенсации, связанные с сильным волнением, изменением служебной ситуации или легкими интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются у них выраженной вегетативной и истерической симптоматикой. При самом незначительном недомогании такие люди легко падают духом, ищут признаки тяжелой болезни, у них появляются многочисленные жалобы (на головные боли, тошноту, плохой сон, слабость и т. д.), возникают разного рода спазмы, сердцебиения, приступы удушья, онемения конечностей. Периоды декомпенсации длятся обычно недолго — от нескольких дней до нескольких недель и не сопровождаются заметным падением работоспособности или социальной дезадаптацией.

Общие вопросы терапии психических расстройств