Шизоидное расстройство личности.

Шизоидное расстройство личности.

Существуют две главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые и бесполезные, а отношения с ними — как беспорядочные и нежелательные. В результате этих людей часто описывают как замкнутых, ведущих затворнический образ жизни и одиноких. В соответствии с этим они мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих. Как и следовало ожидать, они получают мало удовлетворения от взаимоотношений с людьми.

Кроме того, шизоидные люди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций. Согласно этому, Миллон (Millon, 1981) предполагает, что они неспособны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других. В результате они часто кажутся безразличными и чувствуют себя таковыми. Для многих из этих людей жизнь — это, в лучшем случае, мероприятие, не вызывающее энтузиазма.

Хотя шизоидные личности могут быть продуктивными, они организуют свою жизнь так, чтобы ограничить взаимодействие с другими людьми, и обычно выбирают профессию, которая требует минимальных социальных контактов. Кроме того, они действуют в одиночку и вне профессиональной сферы.

Шизоидное расстройство личности(кратко).

Ключевое слово при шизоидном расстройстве личности — «одиночество». Эти люди — воплощение автономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость.

Представление о себе. Они считают себя самодостаточными одиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность. Они предпочитают самостоятельно принимать решения и действовать в одиночку, но не быть вовлеченными в группу.

Представление о других. Они воспринимают других людей как навязчивых. Они полагают, что близость дает возможность людям ограничивать их.

Убеждения. Их глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьми бесполезны и неприятны», «У меня все получается лучше, если я никем не обременен», «Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободу действий».

Условные убеждения таковы: «Если я слишком сильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной», «Я не смогу быть счастлив, если потеряю подвижность». Инструментальные убеждения: «Не сближайся с людьми», «Сохраняй дистанцию», «Не участвуй ни в чем».

Стратегия. Их главная межличностная стратегия состоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно. Они могут иметь дело с кем-нибудь для достижения определенных целей, таких как профессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают поддерживать дистанцию. Любые попытки сблизиться с ними они воспринимают как вторжение и угрозу.

Эмоции. Пока шизоидные личности сохраняют дистанцию, их печаль выражена незначительно. Если они вынуждены вступить в тесный контакт, они могут стать очень беспокойными. В отличие от гистрионных личностей, они не склонны выражать чувства мимикой или словами, поэтому создается впечатление, что у них нет сильных чувств.

 

Введение.

Диагноз шизоидного расстройства личности является, вероятно, одним из наиболее сложных из диагнозов Оси II. Конструкт, или ярлык, «шизоидный» — диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет. Впервые термин «шизоидный» использовал Манфред Блейлер, работавший в клинике Бюргольцли в Швейцарии (Siever, 1981). Термин образован из приставки «schizo-»,что в переводе с греческого означает «раскол или расщепление», и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий». Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем, одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведение может означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, который может быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния после шизофрении. Сивер (Siever, 1981) использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройство личности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, что характерно для шизофрении» (р. 563).

Шизоидная личность может быть очень творческой в занятиях, которые позволяют работать в одиночку. Чаще шизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их более высоким способностям. Множество проведенных ранее исследований были посвящены адаптации шизофреников в преморбидный период, и в них было обнаружено, что шизоидный тип адаптации в преморбидный период являлся прогностическим признаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшими шансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовал шизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus, 1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).

Ввиду того что традиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалось с шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» заметно отличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личности в DSM-I (APA, 1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, а также избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперь не связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человек рассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM-III и DSM-III-R шизоидный диагноз был отделен от другой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, которое рассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.

В DSM-II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:

«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

В DSM-III (APA, 1980) и более новом DSM-III-R (АРА, 1987) диагностические критерии были расширены (см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствие желания устанавливать отношения остаются основными признаками этого расстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащих размышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клинических исследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981). Это неудивительно, если учесть нежелание шизоидных людей лечиться.

Таблица 7.1. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-III-R

А.Тотальный паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Взаимосвязь между шизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM-III-R,поскольку оба расстройства включают в себя социальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основной признак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желания устанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

Таблица 7.2. Некоторые типичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности

— Я предпочел бы делать это сам.

— Я предпочитаю быть один.

— У меня нет никакой мотивации.

— Я просто притворяюсь.

— Зачем беспокоиться?

— Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, что испытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса. Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научиться социально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Он осознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению с образом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время от времени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как о социально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждение шизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Установки и допущения, типичные для шизоидного расстройства личности

— Люди — это взаимозаменяемые объекты.

— Отношения с людьми создают проблемы.

— Жизнь проще без других людей.

— Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

— Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

— Внутри я пустой.

— Я не приспособлен к социальной жизни.

— Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

— Меня ничто никогда не возбуждает.

Имеются разнообразные теории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причин называются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитие ретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватка нейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях с матерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследований в этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.

Некоторые исследования были посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной с этим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовали необычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии), рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктов было меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей из контрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм. Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick, Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые в детстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых из контрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальным стилем общения.

Хотя традиционно считалось, что шизоидная личность связана с шизофренией, исследования семей не подтверждают наличия связи между ними. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968, 1971) сообщали, что у «шизоидной личности» (то есть интровертов) не удалось обнаружить преобладание шизофреников среди родственников. Стивенс, Аткинсон, Кей, Рот и Гарсайд (Stephens, Atkinson, Kay, Roth, & Garside, 1975) подтвердили эти результаты, сообщив об отсутствии какой-либо генетической связи между шизоидной личностью и шизофренией. Другие исследователи (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack, & Klein, 1972) смогли выявить специфический тип личности, связанный с шизофренией.

На данный момент неясно, является ли шизоидная личность результатом конституционных различий или научения в раннем периоде развития межличностных отношений. Независимо от причины формируется человек, который не интересуется никем и не испытывает сильных эмоций. Исследования, направленные на определение причин этого расстройства, могли бы значительно усовершенствовать стратегии лечения.

 

Таблица 6.2. Возможные признаки параноидного расстройства личности

— Постоянная настороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинет психотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.

— Необычная обеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволить психотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринимал специальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонные звонки клиента.

— Тенденция приписывать всю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению и злоупотреблениям.

— Периодически повторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.

— Необычно твердая уверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятии альтернативных объяснений их действий.

— Тенденция придавать большое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них, явно «раздувая из мухи слона».

— Тенденция быстро контратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонность к спорам и сутяжничеству.

— Тенденция получать больше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызывать враждебность со стороны других.

— Тенденция напряженно и тщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других, игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл в обычных событиях.

— Неспособность расслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежелание или неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучения релаксации.

— Неспособность видеть юмор в различных ситуациях.

— Необычно сильная потребность в самодостаточности и независимости.

— Презрение к тем, кто воспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.

— Трудности при выражении теплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейся опасности.

— Патологическая ревность.

Часто утверждается, что люди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают свою подозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себя настолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.: АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместо того чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию без диагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся к психотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могут прийти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справиться со стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы или вредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основные подозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могут хорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознана до седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интерес психотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практике была намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройство не столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружением расстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но это говорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставаться нераспознанным.

Теоретические воззрения.

В целом паранойя являлась объектом пристального внимания представителей психодинамического подхода от Фрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р. 54-107). После подробного обсуждения параноидного когнитивного стиля он доказывает, что данное расстройство — результат «проекции» неприемлемых чувств и побуждений на других людей. Теоретически приписывание недопустимых побуждений другим уменьшает или устраняет вину за эти побуждения и, таким образом, служит защитой от внутреннего конфликта. Точка зрения психоанализа, в сущности, состоит в том, что человек неправильно видит в других то, что фактически истинно для него, и в результате испытывает меньше страданий, чем при более реалистичном взгляде на себя и других.

Когнитивно-поведенческая модель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представлена Колби и его коллегами (Colby, 1981; Colby, Faught, & Parkinson, 1979). Эти исследователи разработали метод компьютерного моделирования ответов параноидного клиента в психиатрическом интервью, которое настолько реалистично, что опытные интервьюеры неспособны обнаружить разницу между ответами компьютера и параноидного клиента, если интервью достаточно ограниченно (Kochen, 1981). Модель Колби основана на допущении, что паранойя фактически является набором стратегий, направленных на минимизацию или предупреждение позора и унижения. Предполагается, что параноидный человек твердо уверен в том, что он неадекватен, несовершенен и имеет недостатки. Это, как полагают, приводит к переживанию невыносимого позора и унижения в ситуациях, когда человек является объектом насмешки, ложно обвиняемым или страдает физическим недостатком.

Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать принимать на себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя в произошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гнев и/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со стороны недоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение, возникающие в случае, если человек должен нести ответственность за происходящее. Колби (Colby, 1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большое влияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимает меры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могут принять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны. Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенно усиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модель Колби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программой моделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующий диагнозу ПРЛ.

Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство как проистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращения родителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистского обращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действовать быстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что он обнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затем интенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на других собственных враждебных установок.

Миллон (Millon, 1981) доказывает, что ПРЛ почти всегда сочетается с другими расстройствами личности, и отдельно обсуждает каждый из пяти главных подтипов. «Параноидно-нарциссический» подтип рассматривается как развивающийся в результате сильного убеждения в собственной значимости вместе с недостатком социальных навыков. Миллон выдвигает гипотезу, что когда эти люди сталкиваются с окружающей средой, которая не разделяет убеждения в их значимости, они скорее предадутся фантазиям на тему собственного всемогущества, чем признают свои недостатки. «Параноидно-антисоциальная» личность рассматривается как развивающаяся в результате преследований и вражды со стороны родителей, что привело к созданию представления о суровом мире и к бунтарскому, враждебному поведению, провоцирующему отвержение со стороны других. «Параноидно-компульсивные» люди рассматриваются как научившиеся стремиться полностью подчиняться жестким родительским правилам и в результате сохранять чрезмерный контроль, проявлять перфекционизм, держаться обособленно и быть самокритичными. Паранойя возникает, когда враждебность, свойственная их резкой самокритике, приписывается другим. Миллон выдвигает гипотезу, что конституционные факторы вносят вклад в развитие «параноидно-пассивно-агрессивной» личности при условии, что реакции младенца на родителей вызывают противоречивые родительские реакции. Впоследствии они приводят к тому, что из ребенка вырастает раздражительный, негативно настроенный и неспособный поддерживать устойчивые отношения человек. Это приводит к социальной изоляции и развитию бреда ревности. Наконец, «декомпенсированная параноидная» личность рассматривается как личность, предрасположенная к развитию психотических эпизодов в ответ на стресс и, возможно, являющаяся связующим звеном между ПРЛ и психозами. Общей теоретической модели ПРЛ Миллон (Millon, 1981) не дает и не обсуждает возможные вмешательства.

Туркат (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) недавно представил когнитивно-поведенческую модель развития и поддержания ПРЛ, которая основана на детальном изучении клинических случаев. По мнению Турката, ранние взаимодействия с родителями учат ребенка: «Ты должен опасаться ошибок» и «Ты отличаешься от других». Предполагается, что эти два убеждения приводят к формированию человека, весьма обеспокоенного оценками других, но также вынужденного соответствовать родительским ожиданиям, которые препятствуют принятию его сверстниками. Это в конце концов приводит к тому, что такой человек подвергается остракизму и унижениям со стороны сверстников, но не имеет межличностных навыков, необходимых, чтобы преодолеть остракизм. Следовательно, человек проводит много времени в размышлениях о своем одиночестве и плохом обращении со стороны сверстников и в конечном счете приходит к выводу, что причина преследований в том, что он особенный, а другие завидуют ему. Предполагается, что это «рациональное» объяснение должно облегчить страдания, возникающие в результате социальной изоляции. Доказывается, что вытекающее из этого параноидное представление о других упрочивает изоляцию человека, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, ожидание человеком отвержения приводит к тому, что социальные взаимодействия вызывают значительную тревогу. Во-вторых, принятие другими будет угрожать этой системе объяснений.

Когнитивная интерпретация.

Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые для уменьшения субъективных страданий. Другая точка зрения на роль этих когнитивных структур в ПРЛ представлена в проведенном нами когнитивном анализе (Pretzer, 1985, 1988; Freeman et al, 1990). Если мы оценим когнитивные и межличностные компоненты параноидного подхода к жизни, проявленного Гэри, вышеупомянутым напряженным рентгенологом, обнаружится интересный паттерн. Гэри придерживался трех основных допущений: «Люди недоброжелательны и нечестны», «Они нападут на тебя, если им представится возможность», и «У тебя все будет в порядке, только если ты будешь держаться настороже». Эти допущения приводили к тому, что он ожидал обмана, мошенничества и вреда в межличностных взаимодействиях и полагал, что необходимо постоянно искать признаки обмана, мошенничества и недобрых намерений.

Но эта настороженность в отношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочный эффект. Если некто вигилен к признакам того, что другие обманывают и имеют недобрые намерения (но не замечает признаков надежности и добрых намерений), он быстро обнаруживает многие действия, которые, как ему кажется, подтверждают представление о том, что людям нельзя доверять. Это случается как потому, что люди действительно не всегда доброжелательны и заслуживают доверия, так и потому, что многие межличностные взаимодействия достаточно неоднозначны, поэтому может показаться, что люди имеют недобрые намерения, даже если на самом деле их намерения добрые. Настороженность Гэри обеспечивала ему достаточно доказательств в пользу предположения относительно человеческой природы и закрепляла его параноидный подход к жизни.

Кроме того, ожидания Гэри относительно действий других людей оказывали важное влияние на его взаимодействия с коллегами и знакомыми. Он избегал близости из-за страха, что эмоциональный контакт и открытость, свойственная близким отношениям, увеличат его уязвимость. К тому же он вообще был осторожен и занимал оборонительную позицию при взаимодействии с другими людьми, был склонен чрезмерно реагировать даже на небольшое неуважение и быстро контратаковал, когда полагал, что с ним плохо обращаются. Эти действия не способствовали тому, чтобы другие были любезны и добры к нему, а скорее имели тенденцию вызывать недоверие и враждебность со стороны других. Таким образом, ожидания Гэри привели к такому взаимодействию с окружающими, которое вызывало с их стороны ожидаемое им поведение, и это служило источником переживаний, постоянно подтверждающих, что люди плохо обращаются с ним. Эти переживания, конечно, поддерживали его негативные ожидания относительно других людей, а также закрепляли его параноидный подход к жизни.

Третьим фактором является «собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как субъективную оценку человеком своей способности эффективно справляться с определенными проблемами или ситуациями. Если бы Гэри был уверен, что он может легко разгадать хитрости людей и воспрепятствовать их нападению, он испытывал бы меньшую потребность быть постоянно начеку и, следовательно, был бы менее насторожен и менее склонен к обороне. Если бы он не был уверен, что не сможет эффективно справиться несмотря на все усилия, он, вероятно, отказался бы от своей настороженности и оборонительной позиции и выбрал бы какую-либо другую копинг-стратегию. В любом случае те действия, которые закрепляли его паранойю, могли бы ослабнуть или прекратиться. Однако Гэри сомневался в своей способности эффективно общаться с окружающими, не оставаясь постоянно настороженным; в то же время он был уверен, что, сохраняя настороженность, по крайней мере останется в живых. Таким образом, он оставался предусмотрительным и настороженным, и это укрепляло его паранойю.

В дополнение к описанным выше тенденциям отмечать факты и иметь переживания, которые подтверждают допущения параноидного человека, картина мира параноидной личности почти не отражает переживаний, которые должны демонстрировать, что другие люди не всегда злы. Так как клиент предполагает, что люди имеют недобрые намерения и нечестны, случаи, в которых они кажутся мягкими или полезными, могут быть с легкостью интерпретированы как попытка войти в доверие, чтобы обеспечить возможность для нападения или эксплуатации. Как только действия окружающих интерпретируются как вводящие в заблуждение, «факт» того, что люди пытались обмануть клиента, действуя доброжелательно или вызывая доверие, по-видимому, доказывает, что их намерения недобры. Это приводит к обычно наблюдаемой склонности параноидных людей отвергать «очевидные» интерпретации действий других и искать «реальное» основное значение. Обычно этот поиск продолжается до тех пор, пока не будет найдена интерпретация, согласующаяся с предвзятым мнением параноидного человека.

Убежденность параноидной личности в том, что она столкнулась с опасными ситуациями и должна рассчитывать на собственные силы, объясняет многие характеристики ПРЛ. Человек, вигильный к признакам опасности, действует осторожно и целенаправленно, избегая неосмотрительности и ненужного риска. Поскольку параноидная личность полагает, что наибольшая опасность исходит от других, она внимательно следит за признаками опасности или обмана при взаимодействиях, постоянно высматривая тонкие намеки на истинные намерения человека. В мире, где «человек человеку волк», показывать слабость — значит навлекать на себя нападение, поэтому параноидная личность тщательно скрывает свои слабые места, недостатки и проблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже тривиальную информацию и в особенности подавляя проявления собственных эмоций и намерений. В опасной ситуации любые ограничения свободы заставляют такого человека чувствовать себя пойманным в ловушку или увеличивают уязвимость. Так, параноидная личность склонна сопротивляться правилам и инструкциям, если они не соответствуют ее планам. Чем сильнее другие люди, тем больше они рассматриваются как источник угрозы. Таким образом, параноидная личность тонко чувствует иерархию власти, одновременно восхищаясь людьми, обладающими властью, и боясь их, надеясь найти влиятельного союзника, но опасаясь предательства или нападения. Такой человек обычно не желает «сдаваться» даже по незначительным вопросам, так как компромисс рассматривается как признак слабости, а проявление слабости может провоцировать нападение. Но параноидная личность отказывается прямо нападать на обладающих властью людей и рисковать спровоцировать их на нападение. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление.

Когда человек ищет признаки угрозы или нападения и предполагает недобрые намерения, любое неуважение или плохое обращение расцениваются им как злой умысел, заслуживающий возмездия. Когда люди возражают, что их действия были неумышленными, случайными или оправданными, их возражения рассматриваются как свидетельство обмана и как доказательство их недобрых намерений. Поскольку внимание сосредоточено на плохом обращении со стороны окружающих, а любые проявления явно хорошего обращения с их стороны не принимаются в расчет, ситуации постоянно кажутся несправедливыми. Так как человек полагает, что с ним обращались несправедливо и будут плохо обращаться в будущем, он не стремится обращаться с окружающими хорошо, если это не связано со страхом возмездия. Таким образом, когда параноидный человек чувствует себя достаточно сильным, чтобы сопротивляться возмездию со стороны других или избежать обмана, он, вероятно, будет предпринимать злонамеренные, вводящие в заблуждение, враждебные действия, которых ожидает от людей.

Имеется множество различий между этим взглядом на ПРЛ и взглядом, представленным Колби (Colby, 1981; Colby et al, 1979) и Туркатом (Turkat, 1985). Во-первых, приписывание человеком недобрых намерений другим людям рассматривается как центральная характеристика этого расстройства, а не сложный побочный эффект иных проблем. Таким образом, нет никакой необходимости предполагать, что эта подозрительность по отношению к окружающим обусловлена «проекцией» неприемлемых побуждений или является попыткой избежать позора и оскорбления через обвинение других людей (Colby et al., 1979) либо является рационализацией, используемой для преодоления социальной изоляции (Turkat, 1985). Во-вторых, в то время как у этих клиентов обычно наблюдается отмеченный Туркатом страх ошибок, он рассматривается как вторичный по отношению к допущению, что окружающие опасны и злы, а не как центральный для этого расстройства. Наконец, в этой модели подчеркивается важность чувства собственной эффективности. По этому вопросу отсутствуют эмпирические доказательства того, какая модель ПРЛ более надежна.

При обсуждении ПРЛ Туркат (Turkat, 1985) подробно излагает идеи относительно развития этого расстройства. Мы не разработали столь же детальной точки зрения на этиологию ПРЛ, так как трудно определить точность полученных от параноидных клиентов анамнестических сведений. Так как представления параноидных клиентов о людях и их воспоминания о прошлых событиях часто искажены, их сообщения о переживаниях детства также могут быть весьма искаженными. Однако интересно отметить, что параноидная позиция была бы адаптивна, если бы человек столкнулся действительно с опасной ситуацией, в которой другие люди могли оказаться явно или тайно враждебными. Многие параноидные клиенты описывают свою жизнь в семьях как весьма опасную. Например, Гэри рассказал длинную историю о том, что над ним смеялись из-за любого признака чувствительности или слабости, а также что его обманывали родители и сиблинги и он подвергался вербальной и физической агрессии со стороны членов семьи. Кроме того, он сообщил, что родители открыто учили его, что мир устроен по принципу «человек человеку волк» и нужно быть твердым, чтобы остаться в живых. После подобных сообщений создается впечатление, что жизнь во враждебной или параноидной семье, где действительно необходима настороженность, может быть существенным вкладом в развитие ПРЛ.

Эта гипотеза выглядит привлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективные анамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ также должен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычно высокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» среди родственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического фактора на этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляется такая связь.

 

Введение.

Многие люди, включая пациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание, чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройство личности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях и когнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, как самоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность в том, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.

В ходе психотерапии пациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле у них обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Им трудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печаль поддерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублению друже