Диагностические критерии специфических расстройств личности

Диагностические критерии специфических расстройств личности

(по МКБ – 10)

А. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отличаются от культурно принятого диапазона (нормы). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1. Когнитивная сфера (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий);

2. Эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

3. Контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4. Отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

Б. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности, обнаруживающиеся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т.е. не ограничиваются одним «пусковым механизмом» или ситуацией).

В. В связи с поведением, отмеченным в пункте Б, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

Г. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

Д. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста.

Е. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органические заболевания мозга, травмы или дисфункция мозга.

Распространенность:

По данным Г.Каплан и Б.Седок (1998) распространенность расстройств личности в населении варьирует от 6% до 9%. Психопатии чаще наблюдаются среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Соотношение мужчин и женщин 2:1. У последних чаще наблюдаются истерический и зависимый типы психопатии, а у мужчин – диссоциальный и обсессивно-компульсивный.

Этиология и патогенез психопатий:

По мнению Г.Е.Сухаревой (1959) для развития психопатии необходимо сочетание факторов, вызывающих врожденную или рано приобретенную недостаточность нервной системы, неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка.

Врожденная или рано приобретенная биологическая недостаточность нервной системы определяет лишь основные, структурные особенности данной дисгармонической личности, только тенденции к определенному типу реагирования, тогда как актуализация этих тенденций зависит от социальной среды и воспитания. Даже при конституциональных «ядерных» психопатиях никогда нельзя доказать, что патологическая наследственность – единственный фактор, обуславливающий психопатию.

Факторы, вызывающие биологическую неполноценность нервной системы:

1. Патологическая наследственность (отягощенность психопатиями, психическими заболеваниями).

2. Инфекции общие и мозговые, действующие внутриутробно или в раннем детском возрасте.

3. Черепно-мозговые травмы (внутриутробная, родовая и полученная в первые годы жизни).

4. Токсические факторы (действие на плод алкоголя и других ПАВ, медикаментов, неблагоприятных экологических и производственных факторов).

5. Патология беременности и родов (иммунологическая несовместимость матери и плода, гестозы и др).

6. Соматические заболевания матери в период беременности, сопровождающиеся гипоксией плода и нарушением обмена веществ.

7. Нарушения питания во внутриутробный период и в раннем детском возрасте (дефицит белков, микроэлементов, витаминов).

В разных исследованиях А.Е. Личко, В.Я. Гиндикина, О.В Кербикова было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных типов психопатий (таблица 1).

 

Таблица 1

СООТНОШЕНИЕ ТИПОВ ВОСПИТАНИЯ И ТИПОВ ЛИЧНОСТИ

(по В.Д.Меделевичу,1999)

Тип воспитания	И	Ш	ЭВ	ПС	А	П	М
«Кумир семьи»	++	-	-	-	-	-	+
Гиперопека	+	+	+	-	++	-	+
Гипоопека	+	++	++	-	+	-	+
Безнадзорность	-	+	+	-	-	-	-
«Золушка»	-	-	-	-	+	-	-
«Ежовые рукавицы»	-	+	++	+	+	-	+
Парадоксальная Коммуникация	-	++	-	-	-	+	+

Условные обозначения: Истерический (И), шизоидный (Ш),эпилептоидно-возбудимый (ЭВ), психастенический (ПС), астенический (А), паранойяльный (П), мозаичный (М) типы личностей.

(+ -) – степень влияния особенностей воспитания на формирование соответствующих типов личности.

 

В зависимости от того, какой этиологический фактор является ведущим при формировании, психопатии делят на:

1. Конституциональные («ядерные») психопатии. Решающую роль в происхождении играет неблагоприятная наследственность. Конституциональные психопатии выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Однако степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды.

2. «Краевые», приобретенные психопатии, «патохарактерологическое формирование». Здесь важнейшими являются неправильное воспитание, дурное влияние окружающей среды.

3. Органические психопатии. Аномалии личности обусловлены в первую очередь действием перинатальных, натальных и ранних (до 3 лет жизни) постнатальных вредностей на формирующийся мозг.

Патогенез психопатии изучен мало. Предполагается, что в основе психопатий лежит патологически сформированный тип высшей нервной деятельности. Г.Е.Сухарева (1959) рассматривала психопатию как дизонтогенез нервной системы и сформулировала предположение о трех основных типах дизонтогенеза, лежащих в основе психопатий: задерженном, искаженном (диспропорциональном) и поврежденном развитии.

Первый тип дизонтогенеза является источником «дисгармонического психического инфантализма», который лежит в основе неустойчивой и истероидной психопатий.

При искаженном развитии отставание в развитии одних структур личности сочетается с ускоренным и чрезмерным развитием других, что составляет патогенетическую основу таких типов психопатий как гипертимный, психастенический, шизоидный (аутичные), эпилептоидный, паранойяльный.

Третий тип аномалии развития характеризуется более грубым органическим дефектом в связи с повреждением головного мозга в течение внутриутробного и раннего постнатального периода. Клиническая картина психопатии этой группы складывается из вида синдромов, характерных для первых двух групп и синдромом органического поражения головного мозга, эндокринными нарушениями, аномалиями строения черепа.

По данным ряда авторов нарушения деятельности мозга при расстройствах личности связаны с дефектами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов (Коган Б.М., 1995, Дмитриева Т.Б, 1997).

Классификация психопатий (расстройств личности)

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности в МКБ-10 (см.табл. 2). При описании отдельных типов используются положения обеих классификаций.

Таблица 2

Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемых в

Отечественной психиатрии в сопоставлении с МБК-10

Обозначения, используемые в отечественной классификации психопатий	МКБ-10	Шифр по МКБ-10
Паранойяльная психопатия	Параноидное развитие личности	F60.0
Шизоидная психопатия	Шизоидное расстройство личности	F 60.1
Эмоционально тупые личности	Диссоциальное развитие личности	F 60.2
Нет аналога	Эмоционально неустойчивое расстройство личности	F 60.3
Возбудимый тип психопатии (эпилептоиды)	Импульсивный тип	F 60.30
Нет аналога	Пограничный тип	F 60.31
Истерический тип психопатии	Истерическое расстройство личности	F 60.4
Психастения, ананкастный вариант	Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности	F60.5
Психастения,тревожно-мнительный вариант	Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности	F 60.6
Астеническая психопатия	Зависимое расстройство личности	F 60.7
Мозаичная психопатия	Смешанное и другое расстройство личности	F 60

 

Пограничный тип.

Прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым параметрам сопоставим с неустойчивым и истерическим типами.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они слабо учатся, т.к. не готовятся к занятиям, прогуливают их.

К отличительным свойствам пограничных личностей нестабильное представление о себе, непостоянство жизненных установок, целей, планов, что ведет к частой смене мест учебы и работы. Они повышенно внушаемы, неспособны противостоять мнению окружающих, податливы отрицательным влияниям микросреды (предаются пьянству, употребляют наркотики, легко приобретают криминальный опыт). Психопаты пограничного типа быстро впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей, возникает сверхценная привязанность к ним, что служит источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва отношений, грядущего одиночества и сопровождается суицидальными действиями шантажного характера или на фоне депрессивных реакций. Межличностные отношения могут быть нестабильными: идеализация и патологическая привязанность легко сменяются ненавистью и внезапным разрывом. Любят азартные игры, тратят безответственно деньги, невоздержанны в еде, неразборчивы в сексуальных отношениях.

В рамках динамики пограничного межличностного расстройства отмечаются аутохтонные фазы повышенной активности с ощущением интеллектуального оптимального функционирования, сменяющиеся дистимиями с тревогой, чувством опустошенности и вины. Могут наблюдаться дисфории с неадекватными вспышками гнева, крайнего сарказма. Лиц с пограничными расстройствами личности много среди наркоманов, зависимых от алкоголя. С возрастом психопатия «выгорает», снижается риск суицида.

Психастеническая психопатия

Эта, традиционно выделяемая в отечественной психиатрии, форма расстройств личности в МКБ-10 представлена ананкастным (обсессивно-компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности.

Ананкастное расстройство личности. Этих людей отличает чрезмерная любовь к порядку, педантизм, стремление неукоснительно выполнять правила и инструкции, упрямство, ригидность. Неуверенность у них сочетается с чрезвычайной осторожностью. По наблюдениям Г.Е.Сухаревой (1959) у детей психастенические черты характера уже заметны в младшем школьном возрасте. Дети обостренно впечатлительны, ранимы, склонны к тревожным опасениям – боятся опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. На этом фоне появляется вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к защитным ритуалам. В пубертатном возрасте черты застенчивости, сенситивности сглаживаются, на первый план все более отчетливо выступает ригидность, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных заданий, в связи с чем, не остается времени для отдыха, да и в ситуации отдыха они чувствуют себя дискомфортно.

П.Б.Ганнушкин (1964) характеризовал таких людей следующим образом:«Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах».Настойчиво требуя следовать приятым стандартам, они заставляют страдать окружающих. В своих суждениях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консервативны. В инволюционном периоде нарастают тревожность, избегание непривычных, непредвиденных ситуаций, экономность переходит в патологическую скупость. Преходящие сосудистые расстройства могут привести к стойким кардио-инсультофобиям.

Динамика психопатий

Психопатические личности отличаются значительной чувствительностью к различным внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатий, вызывая обострения психопатических проявлений, временные реакции, более продолжительные фазы. Такие сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий. Варианты динамических сдвигов указаны в таблице 3

Таблица 3

Диагностические критерии специфических расстройств личности

(по МКБ – 10)

А. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отличаются от культурно принятого диапазона (нормы). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1. Когнитивная сфера (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий);

2. Эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

3. Контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4. Отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

Б. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности, обнаруживающиеся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т.е. не ограничиваются одним «пусковым механизмом» или ситуацией).

В. В связи с поведением, отмеченным в пункте Б, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

Г. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

Д. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста.

Е. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органические заболевания мозга, травмы или дисфункция мозга.

Распространенность:

По данным Г.Каплан и Б.Седок (1998) распространенность расстройств личности в населении варьирует от 6% до 9%. Психопатии чаще наблюдаются среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Соотношение мужчин и женщин 2:1. У последних чаще наблюдаются истерический и зависимый типы психопатии, а у мужчин – диссоциальный и обсессивно-компульсивный.

Этиология и патогенез психопатий:

По мнению Г.Е.Сухаревой (1959) для развития психопатии необходимо сочетание факторов, вызывающих врожденную или рано приобретенную недостаточность нервной системы, неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка.

Врожденная или рано приобретенная биологическая недостаточность нервной системы определяет лишь основные, структурные особенности данной дисгармонической личности, только тенденции к определенному типу реагирования, тогда как актуализация этих тенденций зависит от социальной среды и воспитания. Даже при конституциональных «ядерных» психопатиях никогда нельзя доказать, что патологическая наследственность – единственный фактор, обуславливающий психопатию.

Факторы, вызывающие биологическую неполноценность нервной системы:

1. Патологическая наследственность (отягощенность психопатиями, психическими заболеваниями).

2. Инфекции общие и мозговые, действующие внутриутробно или в раннем детском возрасте.

3. Черепно-мозговые травмы (внутриутробная, родовая и полученная в первые годы жизни).

4. Токсические факторы (действие на плод алкоголя и других ПАВ, медикаментов, неблагоприятных экологических и производственных факторов).

5. Патология беременности и родов (иммунологическая несовместимость матери и плода, гестозы и др).

6. Соматические заболевания матери в период беременности, сопровождающиеся гипоксией плода и нарушением обмена веществ.

7. Нарушения питания во внутриутробный период и в раннем детском возрасте (дефицит белков, микроэлементов, витаминов).

В разных исследованиях А.Е. Личко, В.Я. Гиндикина, О.В Кербикова было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных типов психопатий (таблица 1).

 

Таблица 1