Расстройства личности и поведения и их значение в клинической практике

Общая структура личности и характер раскрываются в типичной для нее взаимосвязи основных компонентов. Нормальной (гармоничной, зрелой) личности свойственно единство содержания и формы выражения (поведения). Общепринятой систематики нормальных личностей не существует, что объясняется чрезвычайным многообразием индивидуальных психологических качеств человека и их сочетанием. На основании отдельных полярных характеристик говорят о личностях эктравертированных - установки, внимание которых направлены преимущественно вовне, и интравертированных - направленных внутрь, детализирующих и обобщающих, протоколирующих и интерпретирующих, романтиках и реалистах и т.д. Выделение гармоничной личности предполагает наличие оптимально сбалансированных личностных качеств. Собственно психологическая гармония связана с психическими, личностными и духовными аспектами жизни человека и проявляется как в его переживаниях, так и во внешнем поведении в различных жизненных ситуациях. В понятие "гармоничность личности" (характера) включается такое качество, как синтонность. Синтонной называется личность, находящаяся в гармонии с окружающей реальностью, легко к ней адаптирующаяся. Поэтому для оценки "нормальности" личности в клинической практике с определенной степенью условности можно использовать определение здоровья, предложенное ВОЗ: "состояние полного психического, физического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней".

Как видим, нормальная личность способна к высокой степени адаптации к многообразным условиям социальной действительности и адекватному поведению в них. Аномальные личности, напротив, обычно в такой степени отклоняются от условной средней нормы, что даже при благоприятных внешних общественных обстоятельствах испытывают субъективные трудности или отличаются дисгармоничным поведением в ходе приспособления к жизни.

Знание особенностей личности и их учет имеют огромное значение в любой сфере человеческой деятельности и межличностных отношениях: в обучении и воспитании, профориентации, психогигиене семейной жизни и отношений в коллективе. В работе врача-клинициста значение личности пациента определяется ее влиянием на:

1) переживание болезни (реакцию личности на болезнь и внутреннюю картину болезни);

2) возникновение и динамику болезни;

3) взаимоотношения врача и больного;

4) лечебно-диагностический процесс и психологический климат в медицинском учреждении.

В повседневной клинической практике понятия "характер" и "личность" отождествляются.

Наиболее выраженная степень патологии характера определяется понятием "психопатия". П.Б.Ганнушкин (1933) описал психопатии как аномалии характера, которые "определяют весь психический облик индивидуума...", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают приспособиться к окружающей среде". О.В.Кербиков (1962) назвал эти признаки тотальностью, стабильностью патологических черт и нарушением социальной адаптации. Причем для постановки диагноза психопатии необходимо сочетание данных критериев.

Под стабильностью понимается малая изменчивость черт характера в течение жизни. Этот первый признак, по мнению А.Е.Личко, много лет занимавшегося проблемами аномалий личности, прекрасно иллюстрируется поговоркой: "Каков в колыбельке, таков и в могилку".

Второй признак - тотальность проявлений характера: при психопатиях одни и те же черты характера обнаруживаются всюду: и дома, и на работе, и на отдыхе, и при общении со знакомыми и незнакомыми людьми, короче говоря, в любых обстоятельствах. Если же человек дома один, а на людях - другой, то он не психопат.

Наконец, третий, самый важный признак психопатий - это социальная дезадаптация. Последняя заключается в том, что у человека постоянно возникают жизненные трудности, причем эти трудности испытывает либо он сам, либо окружающие его люди, либо и тот и другие вместе ("не живут сами и мешают жить другим", по определению Э.Кречмера).

Существует достаточно много систематик психопатий, предложенных разными авторами. В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются следующие расстройства личности и поведения (прежде обозначавшиеся термином "психопатия"):

• параноидное расстройство личности (параноидная или паранойяльная психопатия);
• шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия);
• эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (возбудимая психопатия);
• ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия);
• истерическое расстройство личности (истерическая психопатия);
• зависимое расстройство личности (астеническая психопатия);
• диссоциальное расстройство личности (гебоидная психопатия или социопатия);
• эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (неустойчивая психопатия);
• смешанное расстройство личности (мозаичная психопатия).

Подробно основные клинические проявления психопатий изучаются в курсе психиатрии. В курсе клинической психологии

будущему врачу необходимо подробнее ознакомиться с понятием "акцентуации личности" (характера), которыми обозначаются крайние варианты психической нормы. Акцентуации личности - пограничное состояние между нормальной (гармоничной) личностью и патологической (психопатической).

Понятие "акцентуированная личность" было предложено профессором Берлинского университета К.Леонгардом (1964) для обозначения людей с чрезмерно усиленными (акцентуированными) свойствами характера и темперамента, не выходящими однако за рамки нормы. Отечественный психиатр профессор А.Е.Личко разработал систематику акцентуаций характера у подростков, так как считал, что данное понятие более применимо к подростковому и юношескому возрасту, когда личность еще не вполне оформилась. В клинической практике понятие "акцентуация характера" используется и применительно к более старшим возрастным группам, наряду с понятием "акцентуация личности".

При акцентуациях характера признаки, характерные для психопатий, отсутствуют или же могут иметь место лишь отдельные из них. Главное - акцентуация характера не приводит к явному нарушению социальной адаптации или, если таковая наблюдается, то она бывает временной и непродолжительной. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Если при психопатиях при любых психических травмах, в самых разнообразных сложных для личности ситуациях, а иногда и без видимой причины может происходить декомпенсация в виде острых аффективных и психопатических реакций и связанная с нею социальная дезадаптация, то в случаях акцентуаций личности нарушения возникают только при определенного рода психических травмах.

Характер и содержание психических травм или трудных для личности ситуаций является патогенным лишь в случаях, когда они задевают "места наименьшего сопротивления" данного типа характера (являются как бы "ключом к замку", по определению Э.Кречмера). Другие трудности и потрясения, не задевающие наиболее уязвимых сторон характера конкретной личности, могут не приводить к каким-либо заметным нарушениям. Для каждого типа акцентуации имеются свойственные ему "уязвимые места".

Основные типы акцентуаций личности, предложенные К.Леонгардом, и акцентуаций характера, по А.Е.Личко, и их взаимное соответствие представлены в таблице 5. П.Б.Ганнушкин считал, что "в не резко выраженной форме те или иные психопатические особенности присущи почти всем "нормальным" людям". Поскольку акцентуации характера граничат с соответствующими видами психопатий, их типология основывается на детально разработанной в психиатрии классификации психопатий и при этом отражает свойства

Основные типы акцентуаций личности (по К.Леонгарду)
и акцентуаций характера (по А.Е.Личко)
(сопоставление проведено В.Юстицким, 1977)

Таблица 5
Тип акцентуации личности (по К.Леонгарду)	Тип акцентуации характера (по А.Е.Личко)
Лабильный	Лабильный циклоид
Сверхподвижный, эмотивный	Лабильный
Демонстративный	Истероидный
Сверхпунктуальный	Психастенический
Ригидно-аффективный, неуправляемый	Эпилептоидный
Интравертный	Шизоидный
Боязливый	Сенситивный
Неконцентрированный или неврастенический	Астеноневротический
Экстравертный	Конформный
Слабовольный	Неустойчивый
-	Гипертимный
-	Циклоидный

характера психически здоровых людей. По такому принципу построена классификация А.Е.Личко.

Систематика акцентуаций характера и психопатий, по А.Е.Личко (1985):

1. Гипертимный тип акцентуации характеризуется неугомонностью, подвижностью, общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением. Стремление к активной деятельности сочетается с легкомыслием и недисциплинированностью. Подросткам данного типа свойственна переоценка своих способностей. У них обычно рано пробуждается сексуальное влечение, интерес к наркотикам и алкоголю. Имеет место стремление к компаниям, подчас асоциальным, конформность в поведении.

2. Для лабильного типа характерна крайняя неустойчивость настроения, меняющегося по ничтожным поводам. Это люди настроения, сиюминутного каприза, чуткие к знакам внимания, чрезмерно зависимые от близких.

3. Циклоидному типу свойственна склонность к колебаниям настроения: периоды подъема, проявляющиеся активностью, шутливостью, алкоголизациями (до 1-2 недель) чередуются с

субдепрессиями, во время которых тяжело переносятся даже мелкие неприятности. Появляются вялость, скука, разбитость, стремление к одиночеству. Могут возникать суицидальные мысли.

4. Лабильный циклоид во многом близок к лабильному типу, но в данном случае реактивность не носит столь выраженного характера - настроение не меняется по незначительным причинам. От настоящего циклоида отличается значительно более короткими фазами - несколько "хороших дней" сменяются несколькими "плохими днями". Смена настроения обычно вызвана соответствующими событиями.

5. Психастенический тип выражается в повышенной склонности к самоанализу и самобичеванию, робости, тревожной мнительности, "умственной жвачке", нерешительности, моторной неловкости. В поведении подчеркнуто вежливы и педантичны, стремятся к соблюдению дисциплины.

6. Шизоидному типу свойственны "раздвоенность" в чувствах и поступках. Внешняя отгороженность, замкнутость нередко сочетаются со склонностью к вычурным фантазиям, символике, непродуктивному увлечению глобальными проблемами бытия. Эмоциональная холодность, отсутствие способности к сопереживанию создают трудности в межличностных отношениях. В качестве коммуникативного допинга шизоиды иногда используют алкоголь. У них часто обнаруживаются неуклюжесть и вычурность в психомоторной сфере.

7. Для эпилептоидного типа акцентуации характерны злобность, гневливость и жестокость, уживающиеся с бережливостью, аккуратностью и педантизмом. Взаимоотношения с партнерами отличаются повышенной ревнивостью, стремлением к властвованию, садомазохистическими наклонностями. Алкогольное опьянение усиливает склонность к агрессии и может сопровождаться беспамятством.

8. Сенситивный тип отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально-эстетическим увлечениям. Из-за повышенной робости и застенчивости, иногда чувства собственной неполноценности такие личности стараются избегать шумных компаний, малознакомых людей. В качестве компенсации своей неуверенности могут "надевать на себя маску развязности". Возможны аффективные вспышки в ответ на грубость окружающих.

9. Астеноневротический тип проявляется капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью, плохим сном и аппетитом, склонностью к опасениям и навязчивостям, ипохондрич-ностью.

10. Неустойчивый тип отличается безволием, легкой подчиняемостью, безынициативностью. Этим лицам свойственны стремление к получению удовольствий, жажда развлечений и тяга к праздности, в связи с чем они часто попадают в сомнительные компании, склонны к мелким правонарушениям, азартным играм.

11. Конформный тип акцентуации характеризуется "растворением" личности в окружающих. Эти лица "мимикрируют" под любое окружение. Поэтому, попав в благополучный микросоциальный коллектив, они могут стать неплохими исполнительными работниками, а в ином случае нарушают нормы поведения, "за компанию" начинают употреблять алкоголь, наркотики, легко встают на криминальный путь.

12. Истероидный тип отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало обратить на себя внимание. Такие люди любят выслушивать похвалу в свой адрес и не терпят претензий. Они часто претендуют на роль лидера. Однако чувства их неглубоки, воля ослаблена, авторитет невысок, тем более, что они склонны к неумеренному фантазированию и лжи. Если на первое место у истероидных личностей выступают стремление вызвать удивление и почитание, демонстративность поступков, то можно говорить о демонстративной (по КЛеонгарду) разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках личностей такого типа наблюдаются явная наигранность, неестественность и позерство, даже в интимных отношениях у них много игры и театральности.

13. Паранойяльная акцентуация, характеризующаяся чрезмерной подозрительностью, напряженностью, недоверчивостью, патологической стойкостью аффекта (аналог застревающего типа акцентуации личности, по К.Леонгарду), по мнению А.Е.Личко, в подростковом возрасте практически не встречается. Однако взрослые лица, имеющие данные черты характера, могут создавать большие трудности для окружающих, в том числе для врача и среднего медицинского персонала.

В зависимости от выраженности выделяют (Личко А.Е. и др., 1973) две степени акцентуации характера: явную и скрытую. Явная акцентуация - это крайний вариант личностной нормы с приемлемой адаптацией, но с постоянной выраженностью заостренных черт характера, вследствие чего под действием психогенных факторов, задевающих "места наименьшего сопротивления", могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении. Скрытая акцентуация - обычный вариант нормы со слабовыраженной заостренностью черт характера, которая проявляется лишь в стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к "месту наименьшего сопротивления" в характере. Так, для гипертимной личности особенно тяжела изоляция от друзей, близких, связанная, например, с болезнью, вынужденное безделье при строгом режиме. Для шизоидной личности наибольшие трудности представляет незнакомое окружение, необходимость устанавливать с людьми (в том числе с врачами) неформальные эмоциональные контакты.

Несмотря на то, что акцентуация характера не является психиатрическим диагнозом, для врача важно констатировать тип акцентуации у пациентов, поскольку она может оказывать влияние на

возникновение и динамику определенных физических и психических расстройств. Механизмы и варианты подобных расстройств подробно обсуждаются в главе, посвященной соматопсихическим и психосоматическим взаимоотношениям.

С психопатическими личностями в качестве пациентов встречаются врачи самых разных специальностей. Поэтому оценка врачом характерологических особенностей больного, возможного реагирования и форм поведения поможет ему лучше разобраться в картине заболевания и найти подход к нему в процессе обследования и лечения. Знание законов формирования личности позволяет врачу в известной мере исправлять ее аномальные качества, прибегая к оптимальным приемам психотерапии и воспитания. Особенно это важно в работе врачей педиатров.

Богатство индивидуальности и разнообразие личностных особенностей обусловливают многообразие взаимоотношений между больным и врачом. Личностные качества пациента и врача могут способствовать их взаимопониманию, а в случае аномальных отклонений становиться существенным тормозом в налаживании и закреплении отношений врач-больной. Знание особенностей личности больного и его родственников позволяет правильно построить беседу и отношения с ними, определить характер внутренней картины болезни, спланировать психотерапевтическую тактику.

Большинство людей склонно идеализировать собственную личность, приукрашивать свои поступки, а у психопатов критика к своему поведению часто не достаточна. В клинической практике оценка характера и личности больного проводится на основании наблюдения за его поведением, высказываниями, самооценкой, а также сведениями, полученными от родственников, медицинского персонала, соседей по палате и др. Поэтому врач должен не только теоретически (изучая специальную литературу), но и практически, в повседневном общении с больным, постоянно изучать его характер и личность, уметь подмечать те особенности индивидуальности, которые обеспечат максимальное проникновение в мир его болезненных переживаний, что позволит оказать своевременную и, по возможности, более совершенную помощь страдающему человеку. В то же время нужно не менее тонко подмечать сохранные, здоровые установки личности и разумно использовать их для коррекции аномальных проявлений.

Знание особенностей собственных темперамента, характера и личности поможет студентам и врачам строить отношения с пациентами, коллегами и медицинским персоналом. Умение контролировать свои эмоции и высказывания, занятия самовоспитанием являются важными составляющими профессионализма врача, успешности его лечебно-диагностической работы, гармоничности отношений с пациентами и коллегами.

Глава 8. Психическое развитие. Роль возрастных кризов

В предыдущих главах, посвященных основным проявлениям человеческой психики в норме и при патологии, было показано значение как биологической, так и социальной составляющих психического развития. Однако психический онтогенез, даже при самых благоприятных внешних и внутренних условиях развития человека, имеет свои особенности, соответствующие возрастным периодам, которые врач должен знать и учитывать в работе с пациентами.

Каждому возрасту присущи особые параметры психического и физического состояния. В процессе онтогенеза в любом возрастном периоде возможны замедление (ретардация), ускорение (акселерация) развития, появление черт, свойственных иным возрастным периодам. Для разных возрастных периодов типичны свои психологические проблемы и возможные нормальные и аномальные реакции, связанные с этими проблемами, психосоматические нарушения.

Существуют критические периоды, характеризующиеся повышенной чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов, снижением биологической и психической сопротивляемости, уровня адаптации, повышенным риском возникновения психических и психосоматических нарушений.

Биологические возрастные кризы обусловлены внутренними закономерностями развития организма. Наличие врожденной или приобретенной неполноценности центральной нервной системы и неблагоприятные условия микросоциума могут утяжелять или искажать проявления возрастных кризов, что негативно отражается на становлении личности, ее психическом и физическом здоровье. Во время биологических кризов чаще возникают психические расстройства, появившиеся в это время заболевания протекают тяжелее, происходит декомпенсация резидуально-органической патологии. При этом выявлена определенная закономерность: в детском возрасте во время биологического криза в большей степени страдает та психофизиологическая функция, которая находится на этапе интенсивного развития.

В настоящее время большинством психологов принята следующая периодизация возраста:

• период новорожденности - до 4 недель после рождения;
• период младенчества (грудной возраст) - от 1 до 12 месяцев;

• период раннего детства - от 1 года до 3 лет;
• дошкольный период - от 4 до 6 (7) лет;
• младший школьный возраст - от 7 (8) до 11 (12) лет;
• подростковый (пубертатный) период - от 13 до 16 лет (муж.), от 12 до 15 лет (жен.);
• юношеский период - от 17 до 21 года (муж.), от 16 до 20 лет (жен.);
• молодость (ранняя зрелость) - от 22 до 35 лет (муж.), от 21 до 35 лет (жен.);
• зрелость - от 36 до 60 лет (муж.), от 36 до 55 лет(жен.);
• пожилой возраст - от 61 до 74 лет (муж.), от 56 до 74 лет (жен.);
• старость - от 75 до 90 лет;
• долгожительство - старше 90 лет.