Волевые изменения и их значение в клинической практике

Гипобулия - ослабление воли и целенаправленной активности, недостаток энергии, побуждений, интересов. Крайней степенью является отсутствие волевых побуждений - абулия. Выражается бездеятельностью, психофизической анергией: больные могут подолгу сидеть или лежать, не проявляя никакой активности. Отсутствуют настойчивость и упорство при выполнении каких-либо заданий, в том числе и врачебных назначений, или же они выполняются формально и беспорядочно. Отсутствие желаний и побуждений распространяется и на выполнение больными функций самообслуживания, что отражается на их внешнем виде (неопрятность, гигиеническая запущенность). Гйпобулия возникает при органических заболеваниях головного мозга (травматического, сосудистого генеза, опухолях и др.), может иметь место и при депрессивных состояниях. Избирательные гипобулические проявления характерны для психопатий неустойчивого типа и психопатоподобных состояний при хронических соматических заболеваниях, алкоголизме, наркоманиях. Абулия является одним из типичных проявлений дефекта личности

при шизофрении. Безволие, пассивность часто сочетаются с апатией, формируя апато-абулический синдром, особенно характерный для шизофрении.

Гйпербулия - патологическое усиление активности. Наблюдается при маниакальных состояниях, сочетаясь с повышенной отвлекаемостью, расторможенностью влечений в виде булимии (повышение аппетита и обжорство), гиперсексуальности. При паранойяльных расстройствах, эпилептических изменениях личности повышенная активность больных сочетается с ригидностью их психической деятельности, трудностью переключения.

Амбитендентность - сочетание противоположных желаний, побуждений, стремлений и действий. Термин был предложен Е.Блейлером в начале XX столетия для описания волевых расстройств у больных шизофренией. На внешние раздражители больные склонны отвечать двойственными, взаимоисключающими действиями. Помимо шизофрении, амбивалентность может иметь место у больных симптоматическими психозами (при интоксикациях, опухолях, черепно-мозговых травмах и др.). Противоречивость желаний и поступков, не достигающая степени выраженной амбивалентности, характерна для некоторых психопатических личностей с чертами неустойчивости и инфантилизма.

Парабулия - извращение волевых актов. Проявляется утрированной активностью по незначительным поводам и пассивностью, бездеятельностью, когда необходимо добиться жизненно важной цели. Молодой человек месяцами ищет куртку особого покроя и не прилагает никаких усилий для решения вопроса трудоустройства. Парабулия часто рассматривается как элементарный, филогенетически более старый вид деятельности, направляемой влечениями. Отдельные варианты парабулий, связанных с извращением вкуса, полового влечения, рассматриваются следующем разделе.

Клиническая оценка волевого потенциала больного опирается прежде всего на наблюдение за его поведением. При гипобулии больные недостаточно активны, малоподвижны и малоразговорчивы, залеживаются в постели при отсутствии необходимости соблюдать постельный режим. В общении с врачом они пассивны, ограничиваются ответами на вопросы, скудно и невыразительно излагают жалобы, мало интересуются результатами обследования и мнением врача о характере заболевания, его прогнозе. Иногда сами больные при расспросе отмечают у себя вялость, утрату интересов, отсутствие внутренней активности, инициативы, желания действовать. Некоторые больные с недостаточностью волевой функции при первом знакомстве могут произвести на врача впечатление энергичных и деятельных, однако при динамическом наблюдении выясняется, что их деятельность малопродуктивна и сводится к бесцельному хождению по отделению, курению и удовлетворению простейших биологических потребностей.

Способствовать развитию гипобулии у больных могут так называемые явления госпитализма, которые особенно проявляются у детей, но могут наблюдаться и у пациентов зрелого возраста, вынужденных в связи с хроническим заболеванием длительное время находиться в стационаре, где они лишены привычной деятельности, впечатлений и информации.

Врачам давно известно, что энергичные, стеничные пациенты в большинстве случаев активно сопротивляются болезни, что часто способствует более благоприятному ее течению. Однако нередки случаи, когда активность и целеустремленность больных, их полная отдача любимым занятиям, профессиональной деятельности ведет к недооценке серьезности и тяжести болезни, или даже, ее отрицанию, что может неблагоприятно сказаться на течении болезни и ухудшить прогноз.

Высокий волевой потенциал, настойчивость и целеустремленность, способность к длительному интенсивному, порой однообразному труду - качества личности, не менее ценные, чем интеллект. Именно эти качества необходимы для успешного овладения профессией врача и дальнейшей продуктивной деятельности в области медицины. Воспитание воли неразрывно связано с развитием разностороннего мышления и зрелостью чувств, что позволяет в дальнейшем ставить сознательные цели, способствует обоснованному выбору решений и действий, формирует моральную ответственность врача перед пациентами и коллегами и другие этические качества личности.

Глава 5. Клинико-психологические аспекты мотиваций, потребностей, влечений

В основе любого действия человека и его поведения в целом лежит побуждение, или мотив. Достижение цели мотива называется мотивацией. Последняя занимает одно из центральных мест в психологии, поскольку имеет непосредственное отношение ко многим функциям и свойствам психики: способности к обучению, памяти, эмоциям и др. Являясь побуждением к достижению желаемой цели, мотивация включает в себя процесс выбора между различными целями и возможными действиями. От мотивации зависит, как и в каком направлении будут протекать различные психические процессы и как будут использованы качества индивида. Мотивации не существуют без потребностей. По сути она является производной от потребности, или опредмеченной потребностью.

Наиболее простое определение потребности - это нехватка чего-либо необходимого для существования организма. Более полное определение потребности предложено известным отечественным нейрофизиологом П.В.Симоновым (1981), по мнению которого, она представляет собой избирательную зависимость от факторов внешней среды, существенных для самосохранения и саморазвития, является источником активности и побуждений. Потребность не всегда становится мотивацией. Например, при авитаминозе организм испытывает потребность в витаминах, но это не становится источником мотивации, так как человек может не знать о причинах плохого самочувствия (авитаминозе).

Потребности человека многообразны, что обусловлено большим количеством объектов и форм их удовлетворения. Они определяются как биологическими факторами (инстинктами), так и воспитанием, морально-нравственными качествами личности, запросами общества. В начале XX века представитель гуманистической психологии А.Маслоу сформулировал теорию иерархии потребностей, в основу которой были положены представления о значимости отдельных потребностей в поведении и жизни человека. А.Маслоу выделил пять основных ступеней или уровней потребностей.

1. Физиологические потребности, являющиеся низшей ступенью, необходимы для выживания. Они включают потребности в еде, воде, убежище (жилище), отдыхе. Особое место на этой ступени занимает сексуальная потребность; она не является жизненно

необходимой, не связана с индивидуальным выживанием и относится к инстинктам. Помимо своей основной инстинктивной роли (стремление к продолжению рода), которая для многих индивидуумов вовсе не является значимой, сексуальная потребность заключается в стремлении получать сексуальное удовольствие. Диапазон сексуальной потребности может быть сколь угодно широк, формируется и видоизменяется на протяжении всей жизни индивидуума.

2. Потребности в безопасности и уверенности в будущем включают потребности в защите от психических и физических опасностей со стороны окружающего мира и уверенность в том, что физиологические потребности будут удовлетворены в будущем. Их проявлением является покупка страхового полиса или поиск надежной работы с хорошими видами на пенсию.

3. Социальные потребности, иногда называемые потребностями в причастности, включают чувство принадлежности к чему-либо или кому-либо (семья, друзья, коллектив), чувство, что тебя принимают другие, социального взаимодействия, привязанности и поддержки.

4. Потребности в уважении включают самооценку (потребность в самоуважении) и потребность в признании, уважении со стороны окружающих. Касается личностных качеств, компетентности, профессиональных достижений и др.

5. Потребности самовыражения (самореализации) являются высшей ступенью в иерархии потребностей и подразумевают стремление личности к вершинам творчества и реализации своих потенциальных возможностей.

Три последних ступени (уровня) в иерархии потребностей относятся к характеристикам личности и более подробно освещены в главе, посвященной психологии личности.

В соответствии с концепцией Маслоу, потребности нижних уровней требуют удовлетворения в первую очередь. Прежде чем потребность следующего уровня станет наиболее мощным фактором, определяющим мотивацию и поведение человека, должна быть удовлетворена потребность более низкого уровня. Если физиологические потребности не удовлетворены, то все остальные могут быть не актуальны. После удовлетворения физиологических потребностей их место занимают потребности других, более высоких уровней. Энергией, реализуемой в мотивациях и поведении человека, обладают лишь неудовлетворенные потребности. В каждый конкретный момент человек стремится к удовлетворению той потребности, которая для него является более важной или сильной. Потребности неразрывно связаны с влечениями.

Влечение - психический феномен, выражающийся внутренним напряжением и неосознанным или частично осознанным стремлением к удовлетворению потребностей, в основе которых лежат инстинкты. Инстинкты, как известно, представляют собой сложные

врожденные условнорефлекторные механизмы поведения, обеспечивающие выживание и видовую сохранность индивида. Соответственно выделяют: пищевое, сексуальное влечения, инстинкт продолжения рода и влечение, связанное с инстинктом самосохранения. Учение о влечениях и их значении в психической жизни человека занимает одно из центральных мест в психоанализе З.Фрейда. Несогласие со многими постулатами учения Фрейда, его абсолютизацией роли бессознательного, и прежде всего инстинктов, в жизни человека и общества привело к более широкому пониманию влечений, исходя из их основного свойства - отсутствия осознания. К ним стали относить неосознанное стремление к удовлетворению самых различных потребностей, включая социальные.

Влечение является преходящим состоянием, поскольку представленная в нем потребность либо угасает, либо осознается, превращаясь в конкретное желание, намерение, мечту и др. Вместе с тем нельзя не признать, что влечения оказывают глубокое влияние на поведение человека и линию его жизни.