Нарушения сознания и самосознания и их значение в клинике

Состояние сознания влияет как на полноту самочувствия самого больного, целостность и качество осознания самого себя и окружающего мира, так и на возможность полноценного контакта между врачом и пациентом.

В клинической практике любого профиля оценке сознания больного должно придаваться важное значение. Состояние сознания обязательно отражается в описании психического статуса. Расстройства сознания у больного могут затруднять, искажать или полностью исключать контакт с ним, однако анализ этих расстройств позволяет оценить общее состояние больного, выявить возможные их причины и определить дальнейшую динамику. От этого в значительной мере зависит врачебная тактика.

По Ясперсу, признаками нарушенного (помраченного) сознания являются: 1) отрешенность от реального мира (неотчетливость или невозможность восприятия окружающего); 2) расстройство ориентировки в месте, времени, ситуации, собственной личности; 3) нарушение процессов мышления (бессвязность или невозможность суждений); 4) частичная или полная амнезия периода нарушенного сознания.

Синдромы нарушенного сознания подробно изучаются в курсе психиатрии. Выделяют два типа нарушений сознания: выключение и помрачение.

Выключение (потеря) сознания

Может быть полным (кома) и частичным (легкая степень оглушения, обнубиляция - "мерцающее сознание"). Наблюдается чаще всего при травмах (черепно-мозговых), неврологической патологии (вследствие нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, опухоли головного мозга и др.) и при соматических заболеваниях как результат тяжелого общего состояния, являющегося следствием интоксикации, кровопотери, гипер- или гипогликемии и т.д. Сознание может выключаться в диапазоне от временного общего обеднения психической деятельности (при легкой степени оглушения) до почти полного ее отсутствия (при сопоре и коме). При этих состояниях у больных отсутствуют продуктивные расстройства восприятия и мышления (галлюцинации и бред). Глубина выключения сознания может меняться параллельно изменению тяжести общего состояния больного: при нарастании тяжести общего состояния оглушение может сменяться сопором и комой, и, наоборот, при его улучшении наблюдается выход из комы через сопор и оглушение в ясное сознание.

Помрачение сознания

Отличается от выключения сознания наличием продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, иллюзий, бредовых идей, растерянности, аффективных расстройств в виде страха, ярости, возбуждения или обездвиженности).

Сумеречное помрачение сознания, для которого характерны внезапное начало, кратковременность и быстрый (критический) выход из него, проявляется дезориентировкой или резким сужением поля сознания, нередко со способностью выполнять достаточно сложные, но не адекватные действия. Возможны бред и галлюцинации, под влиянием которых у больного бывают вспышки агрессивно-разрушительного возбуждения. Имеет место полная амнезия периода помрачения сознания. Сумеречное помрачение сознания наиболее типично для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга. В детском возрасте оно может проявляться в виде сомнамбулизма (снохождения).

Делириозное помрачение сознания возникает, как правило, на фоне интоксикации (при алкоголизме, инфекциях, употреблении психоактивных средств и др.). Ведущие проявления - обильные зрительные галлюцинации, иллюзии, ложная ориентировка в месте и времени, определяющие неправильное поведение и возбуждение больных. Бедность галлюцинаторных проявлений, выраженная бессвязность мышления, однообразное возбуждение, ограничивающееся пределами постели, невнятная бормочущая речь характеризуют клинику мусситирующего делирия, свидетельствующего о тяжести общего состояния и возможности выключения сознания.

Онейроидное помрачение сознания встречается, как правило, при психических заболеваниях, чаще в структуре острых приступов шизофрении. В клинической картине доминируют грезоподобные (сновидные) фантастические представления, псевдогаллюцинаторные расстройства, сочетающиеся с поведением по типу "зачарованности".

Аментивное помрачение сознания - состояние острой спутанности сознания. Основными клиническими проявлениями являются полная дезориентировка в окружающем и собственной личности, фрагментарность восприятия окружающего, бессвязность мышления, растерянность, пугливость. Возможны отрывочные бредовые и галлюцинаторные расстройства. Больные беспокойны, суетливы в пределах ограниченного пространства. Заканчивается аменция глубокой амнезией. Аменция развивается преимущественно на фоне тяжелых истощающих соматических заболеваний; она является признаком тяжелой декомпенсации физического состояния и ухудшает прогноз основного заболевания.

У подавляющего большинства больных, страдающих психическими и соматическими заболеваниями, сознание не нарушено. Помрачение или выключение сознания - признак тяжелого психического, а часто и физического состояния, требующего оказания ургентной медицинской помощи.

Расстройства самосознания

Под расстройствами самосознания - деперсонализацией (от лат. de - отрицание, persona - личность) понимают патологически измененное восприятие окружающей действительности и (или) собственного "Я". Большинство пациентов признает болезненный характер своих переживаний. Деперсонализацию делят на аллопсихическую, соматопсихическую и аутопсихическую.

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) - нарушение отражения окружающего, в том числе времени. Вся окружающая обстановка приобретает для воспринимающего ее человека необычные качества: люди представляются "кукольными, неживыми", другие объекты "как будто искусственными", нереальными, видимыми через пленку или вуаль, другие, наоборот, необычайно яркими, красочными и т.п. Нарушения восприятия времени переживаются как "остановка времени", "замедление времени", "ускорение времени", "утрата чувства времени" и т.п.

Соматопсихическая деперсонализация - нарушение восприятия собственного тела. Собственное физическое "Я" воспринимается как безжизненное, несуществующее, раздвоенное, не принадлежащее себе.

Аутопсихическая деперсонализация - переживание отчуждения собственных психических актов (мыслей, чувств, воспоминаний), чувство раздвоения души, психического "Я".

Деперсонализационные расстройства могут встречаться при заболеваниях различной этиологии. Дереализация может возникать пароксизмально при эпилепсии в качестве ауры перед припадком или по типу психических эквивалентов припадков, как бы заменяя припадки. Встречаются дереализационные явления при аффективных нарушениях (депрессивных и маниакальных состояниях) у больных с резидуально-органической патологией головного мозга.

Соматопсихическая деперсонализация более типична для больных с острой интоксикацией, органической патологией головного мозга (последствия черепно-мозговых травм, опухоли, аневризмы и др.), но может встречаться и при эндогенных психических заболеваниях, чаще при шизофрении.

Аутопсихическая деперсонализация характерна для клиники шизофрении.

Стойкие расстройства самосознания крайне тягостны для большинства больных и обычно сопровождаются депрессией.

Глава 7. Психическая индивидуальность. Психология личности

7.1. Краткая история развития учения об индивидуальности

Известно, насколько велико психологическое многообразие людей, как различны их индивидуальные качества. Не существует двух совершенно одинаковых людей. Индивидуальность человека проявляется множеством признаков, на что обратили внимание еще мыслители и врачи древности.

В прошлом индивидуальность, или личность, обозначали более широким понятием - "душа". Это нашло отражение и в бытовом описании человеческих качеств ("душевный" человек, "тонкая душа", "черствая душа", "великодушный", "слабодушный", "благодушный" и др.). Само понятие "душа" было чрезвычайно общим, а объяснение ее сущности - надуманным и наивным. У древних греков душа отождествлялась с "дыханием" (Анаксимен), "кровью" (Гераклит), "соками организма вообще" (Эмпедокл), "семенной жидкостью" (Хиппон), "мышлением" (Анаксимен), "врожденными идеями разума" (Сократ).

Позднее Платон различал в душе три части. Первая - общая для человека, животных и растений (чувственная, или "похотливая") - находится в печени, вторая - в виде чувств гнева и совести - в сердце и, наконец, третья - разумная часть души (душа-разум), при помощи которой человек мыслит, соотносит события, трактует их, вырабатывает определенное отношение к ним, - в голове. Эта наивная систематика составляющих души, предложенная великим идеалистом Платоном, содержит вместе с тем и рациональное зерно: она отражает в упрощенном, искусственном (с современных позиций) виде влияние отдельных систем организма (физической стороны "Я") на организацию и структуру индивидуальности человека.

Ученик Платона и Гиппократа, воспитатель Александра Македонского знаменитый энциклопедист древности Аристотель утверждал, что человеческая душа двойственна. Одна часть ее, равнозначная душам животных, является личной и смертной, другая, принадлежащая вечному безбрежному разуму, - духовна и бессмертна. Аристотель предлагал по выражению лица отличать людей злобных, гневливых от спокойных и доброжелательных, смелых - от трусливых, порядочных - от бесстыжих и т.д.

Наиболее содержательна систематика человеческих индивидуальностей, предложенная Гиппократом, а затем усовершенствованная Галеном. Гиппократ и Гален выделили четыре типа индивидуальности, которые были обозначены понятием "темперамент".

7.2. Современные концепции личности

Несмотря на богатство экспериментальных данных и множество концепций, до сих пор не создано единой общепризнанной теории личности. Не существует общепринятого мнения, какой подход в изучении личности позволяет наиболее полно и глубоко объяснить основные составляющие поведения человека. В настоящее время сосуществуют различные альтернативные теории, описывающие личность как интегрирующее целое и вместе с тем объясняющие различия между людьми. В большинстве теорий личность рассматривается как общая идея индивидуальных различий, как гипотетическая структура, как процесс развития на протяжении жизни, а также как сущность, объясняющая стабильные формы поведения.