Сумеречное помрачение сознания

 

Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и ярости, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумеречном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных тонах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого пространства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллюзорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому «попавшего» в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намеревающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ножевых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается иллюзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое, и возрожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезапно развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.

Сумеречное помрачение сознания отмечается при органическом поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и некоторых других заболеваниях.

Вышеописанный вариант сумеречного помрачения сознания называется галлюцинаторно-параноидным. Он длится, как правило, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется. Лишь в редких случаях в первые секунды после купирования сумеречного помрачения сознания больной может вспомнить наиболее яркие моменты перенесенного психоза.

Встречается также упорядоченное сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и злобы. Это так называемый амбулаторный автоматизм. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некоторое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя вполне упорядочение и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраняются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его сознание было нарушено. Одна из наблюдаемых нами больных в подобном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение 8 дней и никто ничего не заподозрил, следовательно, поведение ее в пути было адекватным.

Сомнамбулизм (снохождение) — это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического поражения мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с постели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего остального (т. е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспринимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блуждания пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.

Фуга — это кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне сумеречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознательно как бы «исправляет» психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, «задыхаются от горя», падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринимают и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.

Аменция

 

Аменция (аментивное помрачение сознания) — глубокая степень нарушения сознания характеризуется бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается грубая дезориентировка во времени, месте и собственной личности, больные тревожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Мышление и речь инкогерентны. Могут отмечаться бессвязные отрывочные бредовые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.

Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных, соматогенных и интоксикационных психозах, но может отмечаться также при шизофрении и органических психозах.

НАРУШЕНИЕ САМОСОЗНАНИЯ,

РЕЧИ И ВНИМАНИЯ

Расстройства самосознания

 

Самосознание — это выделение себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела, своих психических функций. Самосознание (частная сторона сознания) включает в себя осознание своего отношения к окружающему миру, своей деятельности в нем. Зрелый человек постоянно анализирует и оценивает свои мысли, чувства, переживания. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей и переживаний, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Отделение своего внутреннего от внешнего называется этапом аллопсихического самосознания и формируется у человека в возрасте трех лет (с этого возраста в речи ребенка появляется местоимение «я»).

Этап формирования соматопсихического самосознания, т.е. способность оценивать свое физическое «Я», начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны своего тела примерно в возрасте шести-семи лет. Лишь к 13—14 годам у человека появляется способность адекватно оценивать свое психическое «Я» (этап аутопсихического самосознания). Таким образом, полное осознание себя во всех аспектах формируется лишь к пубертатному возрасту.

Типичным проявлением нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного «Я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.

Виталъная деперсонализация выражается в потере чувства удовольствия от жизни, от удовлетворения витальных потребностей, когда больной ощущает себя как бы и не живущим на этом свете, когда его ничто не радует, когда он понимает, что у него не осталось никаких чувств, кроме чувства утраты чувств (anaesthesia dolorosapsychica). (Чувство отчуждения типа аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации, а также сочетание деперсонализации с дереализацией. См. разд. 2 «Нарушение сенсорного синтеза»).

Растерянность (аффект недоумения) — это нарушение самосознания, выражающееся в остро наступающем мучительном непонимании больными своего состояния, которое воспринимается как нечто необычное, непонятное, необъяснимое. Внешне такой больной выглядит совершенно беспомощным, с блуждающим, недоумевающим, беспокойным взглядом. При этом он постоянно вопрошает: «Что случилось?», «Что же произошло?», «Что произошло со мною, ничего не могу понять». Движения и ответы крайне неуверенные, речь вопрошающая, непоследовательная, временами бессвязная.

Растерянность отмечается при многих остро дебютирующих экзогенных и эндогенных психозах, она держится несколько дней, после чего трансформируется в более тяжелое психотическое состояние.

Расстройства речи

 

Алалия — потеря способности говорить.

Афазия — расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для выражения своих мыслей при сохранности артикуляции речи.

Моторная афазия — нарушение активной речи как устной, так и письменной.

Сенсорная афазия — нарушение понимания чужой речи.

Амнестическая афазия — забывание названий предметов, имен, при этом забытое название слов заменяется его описанием. Например, забыв слово «нож», больной говорит: «Это то, чем режут».

Парафазия вербальная — употребление вместо отдельных слов других, не имеющих отношение к смыслу речи.

Парафазия литеральная — замена отдельных слогов или звуков другими, отсутствующими в данном слове, перестановка отдельных слогов, звуков в конкретном слове.

Брадифазия — замедление речи, отмечается при заторможенности мышления в рамках депрессивного синдрома.

Вербигерация — многократное повторение отдельных слов или фраз.

Дизартрия — неспособность к адекватной артикуляции речи, смазанная, запинающаяся, спотыкающаяся речь.

Заикание — нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов с выраженными трудностями в их произнесении.

Косноязычие (дислалия) — расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, заменой другим звуком).

Логоклония — спастическое, многократное повторение отдельных слогов произносимого слова.

Повышение громкости речи (вплоть до крика) отмечается у больных в маниакальном состоянии и при ажитированной депрессии, в результате перенапряжения голос становится сиплым или совсем пропадает.

Изменение модуляции речи выражается в напыщенности, патетичности или бесцветности, монотонности речи (утрата речевой мелодии).

Олигофазия — чрезвычайное снижение количества используемых в речи слов, обеднение словарного запаса.

Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, оформленных в грамматически правильное предложение.

Инкогеренция — бессмысленный набор произносимых слов, не оформленный в грамматически правильное предложение.

Символическая речь — придание словам и выражениям особого, отвлеченного, исключительного (понятного лишь самому больному) смысла вместо общеупотребительного.

Криптолалия — создание больным собственного языка или особого шифра (криптография).

Неологизмы — создание больным изобретенных им слов (часто символического значения), смысл которых понятен только самому больному.

Логорея — очень быстрая, практически непрерывная многословная речь с преобладанием в содержании ассоциаций по созвучию или по контрасту.

Эхолалия — повторение услышанных слов по типу стереотипии.

Мутизм — активный и пассивный отказ от речи (молчание). Наблюдается в картине ступора, а также как изолированное психическое расстройство у детей (элективный мутизм).

Расстройства внимания

 

Рассеянность — нарушения способности длительно концентрировать внимание, сосредоточения с постоянными переходами от одного явления к другому, ни на чем не задерживаясь. Рассеянность часто бывает при утомлении, при астенических состояниях разного генеза и, как правило, сочетается с повышенной истощаемостью внимания.

Повышенная отвлекаемость — запредельная (чрезмерная) подвижность внимания, непрерывный переход от одного вида деятельности к другому. При этом ни одно действие не доводится до конца. Повышенная отвлекаемость весьма характерна для маниакального состояния, где она тесно связана с ускорением ассоциативных процессов.

Инертность внимания (малая подвижность внимания) характеризуется нарушением переключаемости внимания, это как бы патологическая фиксация внимания.

Апрозексия — полное отсутствие внимания.