Период диспансерного наблюдения

Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные, как известно, испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обреченным (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания. Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.).

Помимо инкурабельных больных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное противоопухолевое лечение и нуждающиеся в проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Этих больных можно разделить на две группы:

1) больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу; 2) больные, способные после проведенного лечения вернуться к привычному образу жизни и прежней работе.

Для больных первой группы актуальными становятся переживания, связанные с проведенными калечащими операциями (утрата органа или его части), возникающими в связи с этим косметическими дефектами и потерей функции, что приводит к невозможности выполнения прежней работы, иногда к затруднениям в межличностных отношениях, разладу в интимной сфере. Наиболее часто у таких больных выявляются депрессивные переживания, распространяющиеся не только на само заболевание, но и на его последствия. Они становятся менее общительными, стремятся избегать ситуаций, связанных с эмоциональным напряжением.

Поэтому врачи должны заранее психологически подготавливать больных к возможному объему операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Такие пациенты в реабилитационном периоде нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, помогающих им преодолеть чувство покинутости и одиночества. Показано вовлечение их в группы социальной поддержки, эффективны когнитивная и поведенческая психотерапия.

Большинство больных второй группы, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться. Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приема гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведенного лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях врач обязан объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого самочувствия.

Распространенным психическим расстройством у больных с положительными результатами лечения являются навязчивые страхи - канцерофобия. Больные начинают сомневаться, что врачи правильно оценили характер онкологической патологии и провели соответствующее лечение. Они повторно обращаются к онкологам, просят провести дополнительные исследования, консультируют заключения у различных специалистов. Отрицательные заключения на некоторое время успокаивают их, но затем страх перед дальнейшим развитием болезни актуализируется. Дома они также говорят в

основном о своей болезни, изводя этим родственников, просят найти им новых специалистов, подозревают, что родственники щадят их и не говорят всей правды.

Подобные расстройства прежде всего характерны для лиц с тревожно-мнительными чертами характера в преморбиде, но могут также возникать и у личностей без подобных особенностей, которые ранее отличались очень хорошим здоровьем. Неожиданное для них выявление опасного заболевания и проведенное лечение нанесли им психическую травму, приведшую к возникновению стойких фобических расстройств.

Особенности возникновения канцерофобического синдрома и его клинические проявления определяют поведение врача. Человека с тревожно-мнительным характером следует разубеждать, приводя логические доказательства, используя методы поведенческой психотерапии. Выявление у больного сверхценных идей в отношении своей болезни или ипохондрического бреда требует направления его к психиатру.

Отсутствие психологической помощи больным, противоречивые заключения врачей способствуют ятрогенному возникновению канцерофобии. Врачи онкологи также должны помнить, что к ним могут попадать больные с канцерофобией, которые не страдают каким-либо онкологическим заболеванием, но кочуют от одного врача к другому, добиваясь все новых и новых обследований и даже оперативного лечения. Канцерофобические расстройства могут иногда возникать у родственников больных раком. Причины их - переутомление, психические переживания, связанные с уходом за больным родственником, а также нарушение деонтологических требований врачом или медперсоналом. Примером подобного расстройства может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Е., 41 года, научный сотрудник, обратилась в хирургическую клинику с жалобами на боли в области желудка, затруднение при глотании твердой пищи, слабость, потливость, подавленное в связи с этим настроение. При обследовании со стороны желудочно-кишечного тракта и пищевода патологических изменений не выявлено. Заболеванию предшествовали длительные психотравмирующие ситуации. Полгода назад на ее руках умер отец, страдавший раком пищевода, затем были неприятности с обменом квартиры. По характеру всегда была тревожной и мнительной.

Страх за свое здоровье и возможность развития у нее ракового заболевания возник на фоне астенического состояния, вызванного длительной психогенией и переутомлением. Непосредственной причиной возникновения фобии явился разговор ее приятельницы с мужем (оба хирурги) в присутствии Е. о неудачной операции по поводу рака пищевода. В тот же вечер почувствовала затруднение при глотании, неприятные ощущения в области желудка, слабость, потливость. Не спала, мучительно вспоминала подробности симптоматики рака пищевода, наблюдавшиеся у ее отца.

Успокаивающая разъяснительная беседа хирурга принесла облегчение, тревога и страхи почти исчезли, но остались астенические нарушения, которые постепенно прошли после общеукрепляющей терапии, отдыха и психотерапевтических бесед.

Данное наблюдение является поучительным в том отношении, что врач, независимо от того, где он находится, должен помнить, что его слово может причинить вред окружающим. В описанном случае разговор двух врачей оказался психотравмирующим потому, что больная до этого уже перенесла тяжелую психическую травму (смерть отца от рака пищевода), а кроме того, отличалась тревожно-мнительными чертами характера.

В успешности комплексной терапии больного онкологическим заболеванием слово врача и его отношение к больному являются не менее значимыми, чем самые современные средства и методы лечения опухолей. Всем своим поведением врач должен внушать надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Врач обязан облегчить их страдания, не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.

19.4. Психология в клинике нефрологических и урологических заболеваний

Психология больных почечными заболеваниями и реакция их на свою болезнь мало чем отличается от психологии больных другими хроническими соматическими болезнями. Наряду с адекватным отношением к своему заболеванию большинства больных, встречаются также случаи гипосоматонозогнозии или анозогнозии с недооценкой болезни или ее отрицанием и соответственно легкомысленным отношением к режиму, диете и лечению в целом, а также и случаи гиперсоматонозогнозии. Последняя чаще всего проявляется депрессивными, навязчивыми и ипохондрическими расстройствами. Отношение к болезни и реакция личности на болезнь зависят от преморбидно-личностных качеств, тяжести течения заболевания, применяемых методов лечения (гемодиализ, пересадка почки). Существенное значение на внутреннюю картину болезни оказывает информированность больного о характере заболевания и возможном прогнозе.

При хронической почечной недостаточности в стадии компенсации или субкомпенсации наиболее типичными являются астеноневротические расстройства, которые проявляются лабильностью настроения, капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью. Больных беспокоят частые головные боли, тупые боли в поясничной области и другие неприятные ощущения. При ухудшении соматического состояния они становятся более истощаемы, много времени проводят в постели. Отсутствие эффекта от лечения

в терминальной стадии способствует появлению у некоторых больных депрессивных переживаний. Они угнетены своим состоянием, испытывают чувство обреченности, возможно появление мыслей о самоубийстве (Лопаткин Н.А., Коркина М.В., Цивилько М.В., 1971). В то же время у других больных может наблюдаться благодушное настроение с недооценкой характера и тяжести заболевания.

Уремия проявляется психоорганическими расстройствами, характер которых зависит от того, насколько остро она возникает и как тяжело протекает. При остром развитии уремической интоксикации у больных отмечается нарастание признаков оглушенности, на фоне которой могут появляться разнообразные психопатологические нарушения: явления дереализации, гипнагогические галлюцинации, иллюзорное восприятие и др. Иногда могут иметь место более очерченные синдромы измененного сознания по типу делирия с онейроидными переживаниями, тяжелая форма аментивного расстройства сознания со спутанностью, двигательным беспокойством и бессвязностью мышления.

Постепенное развитие уремической интоксикации чаще проявляется нарастанием психоорганических нарушений мышления, памяти, эмоциональной сферы. Больные становятся рассеяны, забывчивы, слабодушны и вместе с тем взрывчаты. У них могут возникать трудности в контактах с окружающими, в том числе и вследствие поведенческих расстройств.

Многообразие психических нарушений при почечной патологии требует психотерапевтического подхода к больным с привлечением медицинских психологов и психотерапевтов. Больные, у которых имеют место выраженные депрессивные проявления, а также психотические расстройства нуждаются в психиатрической помощи.

Психологические реакции больных на урологическое заболевание в значительной степени зависят от связанных с ним нарушений половой функции, вызывающих затруднения в интимной жизни, и функции мочевыделения. Известный отечественный уролог Н.А.Лопаткин обращает внимание на психологические особенности урологических больных, заключающиеся в том, что человек испытывает чувство стыда, обращаясь к врачу с жалобами на нарушения в половых и мочевыводящих органах. Особенно это касается впервые заболевших с острым развитием патологии.

Сам факт обследования, затрагивающий интимную сторону жизни пациента и манипуляции, проводимые при этом, вызывают у больных неловкость, стремление скрыть болезнь даже от самых близких людей. Поэтому уже первая беседа с пациентом, осмотр и дальнейшее обследование требуют особого такта и внимания, чтобы вызвать его доверие и получить от него максимально подробные и достоверные сведения, касающиеся болезни. Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных не только физический и психический дискомфорт,

но и чувство страха перед их проведением. В связи с этим больного следует подготовить к назначенному исследованию, объяснив цель и характер манипуляции.

Как показывает практика, наиболее часто у урологических больных имеет место адекватное отношение к своей болезни - нормосоматонозогнозия. Однако у некоторых больных, особенно при стертых формах патологии, а также у людей с измененной личностью и интеллектом (алкоголизм, наркомании, органическая патология головного мозга и др.) могут встречаться гипосоматонозогнозия с беспечностью и легкомысленным отношением к имеющимся нарушениям, врачебным рекомендациям и назначениям. Гиперсоматонозгнозия встречается у преморбидно тревожно-мнительных личностей, а также у пациентов, которые ранее отличались завидно хорошим здоровьем. Клиническими проявлениями гиперсоматонозогнозии могут быть тревожные, депрессивные реакции и состояния, а также навязчивые страхи и ипохондрические расстройства.

Реакция личности на болезнь зависит также от нозологической формы урологического заболевания. Травматические повреждения половых и мочевыводящих органов часто вызывают выраженные эмоциональные реакции, особенно у лиц молодого возраста, в связи с возможными последствиями (затруднения или невозможность полового сношения). В остром (начальном) периоде такие реакции могут проявляться паническими состояниями страха и даже ужаса перед будущим. У некоторых больных с психопатическими чертами в преморбиде эмоциональное отреагирование нередко носит агрессивный или аутоагрессивный характер. Дальнейшее оформление внутренней картины болезни и возможные реакции на нее зависят от успешности лечения, в том числе от реконстуктивных операций. В случае успеха у большинства больных психическое состояние стабилизируется и отмечается адекватное отношение к болезни. У других больных, имеющих черты ригидности в характере, могут возникать ипохондрические расстройства по типу навязчивой или сверхценной ипохондрии. И если больные с навязчивыми проявлениями тяготятся своим состоянием, опасаются своей несостоятельности в сексуальной сфере, то больные со сверхценными расстройствами развивают активную деятельность, требуя проведения им последующих реконструктивных операций. Будучи недовольны результатами операций, они проявляют сутяжно-кверулянтские действия в отношении врачей (пишут жалобы, требуют моральной и материальной компенсации, высказывают прямые угрозы).

Реакция личности на воспалительные заболевания половых органов (орхит, эпидидимит, простатит и др.) и мочеполовых путей (циститы, уретриты) в остром периоде обусловлена преимущественно клиническими проявлениями болезни (дискомфорт, боли, дизурические явления). Наиболее типичными в этом периоде являются неврозоподобные (астеноневротические) расстройства в виде тревоги,

раздражительности, нарушений сна, аппетита и др. По мере развития заболевания и в зависимости от результатов лечения, у больных происходит психологическая (интрапсихическая) переработка последствий болезни. При хроническом течении урологического заболевания психологические реакции на болезнь изменяются. Отмечается определенная адаптация к заболеванию, которая тем не менее отличается неустойчивостью. Больные, уже, как правило, не испытывающие прежних чувств неудобства, стыда и смущения при обращении к урологам и проведении обследования, озабочены результатами лечения и данными обследования. У большинства больных имеет место нормосоматонозогнозия с адекватным отношением к болезни, проводимому лечению и рекомендациям врачей. У части больных отмечаются гиперсоматонозогнозические реакции. Наиболее распространена ипохондрическая форма реагирования на болезнь. Такие пациенты с тревогой ждут обследования, прислушиваются к словам врача и медицинских сестер, внимательно смотрят на лица студентов, стараются по их мимике уловить результаты обследования, по-своему трактуют услышанные слова и отдельные замечания, так как заранее предполагают неблагоприятный исход болезни. Длительность заболевания и отсутствие при этом психологической помощи больному, которая позволила бы ему активизировать адаптационные личностные механизмы и сохранить качество жизни при наличии соматического дефекта, способствуют в одних случаях нарастанию депремированности и депрессивных нарушений с элементами апатии и "примирения с судьбой", у других - развитию ипохондрических расстройств, которые могут проявляться в виде ипохондрического развития личности (все внимание больных, их чувства и мысли заняты имеющимися проявлениями болезни, связанными с нею ограничениями и лечебно-диагностическими процедурами).

К урологам часто обращаются больные с сексопатологией. Расстройства половой функции встречаются при различных органических поражениях, но примерно в 80% случаев обусловлены функциональной патологией. Нарушения половой функции для многих больных являются источником тяжелых переживаний, связанных как с семейными отношениями, так и с неадекватной оценкой своих жизненных перспектив. Такие больные обычно фиксированы на своих сексуальных проблемах, у них суживается круг интересов, снижается социальная активность, продуктивность в работе, развиваются тяжелые депрессивные состояния. Наиболее часто встречаются различные варианты импотенции; реже обращаются за медицинской помощью больные с фригидностью и вагинизмом. Пациентов с нарушениями половой функции необходимо проконсультировать у сексопатолога для определения характера имеющихся расстройств и назначения соответствующего лечения.

Наконец, врачи урологи должны помнить, что за помощью к ним могут обращаться больные, жалобы которых имеют

психопатологический генез. Наиболее часто встречаются больные с дисморфоманическими и дисморфобическими расстройствами. Среди предъявляемых ими жалоб наиболее типичны различные ощущения по типу сенестопатий, отличающиеся необычностью и вычурностью, опасения или убежденность в неправильном строении половых органов, выделения из половых органов, необычные по цвету и запаху и т.п. Могут также обращаться к урологу больные с бредовыми расстройствами, фабула которых связана с мнимой патологией половых и мочевыделительных органов.

Во всех случаях отсутствия реальной патологии при упорных жалобах больных и настоятельных их просьбах провести различные обследования и лечение (в том числе оперативное) они должны быть проконсультированы психиатром, который может назначить соответствующее лечение.

Глава 20. Клиническая психология в акушерстве и гинекологии

20.1. Психология беременной женщины

Известно, что беременность может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на физическое и психическое состояние женщины. Еще с древности отмечалось благотворное влияние беременности на женщин с невротическими расстройствами. Выраженность последних во время беременности значительно уменьшается или они полностью исчезают. Особенно это относится к истерическим нарушениям. Известно мнение на этот счет Гиппократа: "Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью".

Однако при эндогенных психических заболеваниях (шизофрения, аффективные расстройства) беременность нередко способствует манифестации или обострению психических нарушений.

В случае неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы вследствие вредностей, имевших место в перинатальный период, перенесенных травм, инфекционных заболеваний и др. беременность может вызвать декомпенсацию как со стороны соматической сферы, так и со стороны психики, что чаще всего проявляется психопатическими или психопатоподобными расстройствами.

Влияние психического состояния беременной на ее самочувствие может проявляться по-разному. Известно, что у женщин, не желающих иметь ребенка, чаще наблюдаются явления токсикоза беременности, чем у женщин, для которых беременность является желанной.

Сторонники психоаналитического фрейдистского направления, такие, например, как А.Адлер, в соответствии со своей концепцией "символического языка органов", неукротимую рвоту беременных рассматривают как "подсознательный отказ" от беременности и нежелание иметь ребенка. Убийство матерью своего новорожденного ребенка трактуется ими как "проявление незавершенного самоубийства" или "идентификация ребенка с матерью". В психиатрической литературе XIX века много внимания уделялось случаям убийств "незаконнорожденных". Французами были описаны родовые психозы, когда у женщины после родов возникало тяжелое состояние возбуждения и ненависть к ребенку - источнику ее мучений.

Безусловно, на отношение женщин к беременности оказывают влияние различные факторы: социальные, психологические, морально-этические, экономические и др. Оно зависит и от особенностей личности женщины. Несмотря на то, что в современном обществе отношение к беременной женщине не определяется тем, состоит она в браке или нет, и закон охраняет все права беременной и матери-одиночки, все же предрассудки и старые взгляды на незаконнорожденность живучи. Встреча с подобными взглядами у родственников и других значимых для беременной женщины лиц может явиться источником психической травмы. Рождение ребенка вне брака, беременность от нелюбимого мужа или у замужней женщины - от любимого человека, с которым в силу каких-то обстоятельств она не может связать жизнь, вызывают у женщины сложные психологические переживания, способные в дальнейшем привести к психическому срыву. Обращаясь к врачу, беременная женщина ищет у него поддержки в решении вопросов, связанных с моралью, социальным положением и этическими принципами.

Женщины, которые не желают рождения ребенка или хотят скрыть от окружающих факт его появления на свет, могут диссимулировать беременность, прибегая для этого ко всякого рода ухищрениям. В беседе с врачом они часто неискренни, игнорируют посещения врача и его рекомендации.

У душевнобольных, а также личностей с выраженным инфантилизмом или сниженным интеллектом можно наблюдать случаи полного игнорирования беременности, когда они не замечают ее явных признаков и попадают в врачу гинекологу на поздних сроках или в момент начала родов.

У женщин, страдающих бесплодием или состоящих в браке с человеком, который не способен к зачатию, страстное желание иметь ребенка иногда может приводить к другому типу психогенного расстройства - ложной беременности. У женщин с подобными расстройствами наблюдается увеличение живота, прекращаются менструации, могут появиться даже характерные для беременной полосы на животе и выделения из груди. Психогенно могут возникнуть изменения положения диафрагмы, ее движений, тонуса мышц живота. Обычно присоединяется метеоризм, в результате которого увеличивается живот. Уменьшение числа случаев ложной беременности в последние годы связано с ослаблением давления на женщину морально-этических и религиозных факторов, а также с распространением методов искусственного оплодотворения, суррогатной матери и некоторых других. Правомерность этих методов, с точки зрения биоэтики, является предметом дискуссий.

Ошибочное диагностирование беременности может быть использовано некоторыми женщинами в корыстных целях или служить поводом для шантажа.

Сама беременность, даже протекающая без какой-либо патологии, является для женщины источником психологического напряжения и способствует возникновению разнообразных личностных реакций. Психологические проявления и возможные психические нарушения в течение беременности имеют определенную динамику.

В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявления, спектр которых весьма широк и зависит от ее физического самочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испытывают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим состоянием, чувствуют подъем настроения и жизненных сил. У других - эмоциональное состояние характеризуется неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать больше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными.

Переживания будущей матери прежде всего связаны с будущим ребенком, анализом факторов, способных оказывать неблагоприятное влияние (предшествующие аборты и выкидыши, перенесенные заболевания, принимаемые по необходимости лекарства, различные производственные вредности и т.д.). Особенно характерны подобные переживания для тревожных и впечатлительных натур. Такие женщины могут прислушиваться к разговорам других женщин, с тревогой выслушивают их рассказы о "страшных наследственных болезнях", опасаются уродств ребенка, часто с этими тревогами обращаются к врачу женской консультации, читают популярную и специальную медицинскую литературу. Успокоившись по одному поводу, они начинают тревожиться - по другому. Для некоторых женщин становятся актуальными опасения потери женственности и привлекательности, что, по их мнению, может сказаться на взаимоотношениях с мужем. Крайним выражением аффективных нарушений у беременных являются депрессивные проявления, возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влиянием других психотравмирующих обстоятельств.

Аффективные нарушения, в том числе депрессивного характера, обычно проходят к 4-5-му месяцу беременности, даже если ситуация остается неразрешенной. Однако при наличии выраженных аномальных черт характера, препятствующих адаптации, или в случае повторных психогений депрессия может приобрести затяжной характер и продолжаться до конца беременности. В таких случаях женщинам необходима психотерапевтическая помощь, а при выраженных депрессивных проявлениях - и помощь психиатра. При этом следует помнить, что прием большинства психотропных препаратов, включая и антидепрессанты, не показан в течение всей беременности из-за их возможного неблагоприятного влияния на

плод, поэтому к лечению психических нарушений у беременных необходимо подходить крайне осторожно.

Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто встречаются явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопатогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наиболее значимых следует считать психогенный механизм. Роль психогенного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе беременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.

Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокойным периодом в отношении психических нарушений. При отсутствии у женщины соматической или психической патологии, способной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как правило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.

К концу беременности (III триместр) психологические напряжение у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).

В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием ускорить события. Подавляющее большинство женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь "родить урода" или неполноценного ребенка.

Поскольку роды требуют большого напряжения духовных и физических сил, женщины много думают о "муках и страданиях", связанных с родовым процессом. Страх женщин перед болевыми ощущениями требует от врачей проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных.

Человечество с давних пор искало пути избавления женщины от болей во время родов. Структура боли при родах очень сложна. Рядом авторов отмечалась диспропорция между органическими причинами болей при физиологическом течении родов и эмоциональной реакцией на них. В ней, по мнению исследователей, большую роль играет укоренившееся представление о том, что роды всегда должны сопровождаться болью. Таким образом, одним из основных

механизмов родовых болей является самовнушение, связанное с чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследованиями физиологии высшей нервной деятельности.

Классическими работами отечественных физиологов И.П.Павлова, К.М.Быкова и Л.А.Орбели была установлена роль болевых рецепторов, проводников и болевых центров в процессе родового акта. Конечным центром восприятия болевых раздражений является кора большого мозга, определяющая формирование болевого ощущения в сознании человека. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое фазовое состояние коры головного мозга, при котором отмечается парадоксальное, или извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают несоответствующий им чрезвычайно сильный эффект.

С начала XX века врачи при помощи специальных бесед и разъяснений пытались уменьшить болезненность родов. В 1920 году под руководством К.И.Платонова была разработана методика обезболивания родов путем использования гипнотических и суггестивных приемов.

Отечественным психоневрологом И.З.Вельвовским был разработан метод психопрофилактического обезболивания родов, получивший широкое распространение и в других странах. Данный метод включает два этапа: 1) подготовку женщины к родам и 2) соответствующее поведение роженицы во время родов. На первом этапе психопрофилактической подготовки к родам врач стремится рассеять у будущей матери ложные представления о родах и неизбежных "родовых муках". Во время специальных занятий с беременными он в доступной форме объясняет физиологические основы и механизмы родового процесса и обучает будущую роженицу ряду необходимых технических приемов, которыми она должна будет пользоваться во время родов, чтобы обеспечить их успешное и безболезненное прохождение.

В результате психопрофилактической подготовки женщина становится сознательной и активной участницей родов. Это помогает и врачу, и самой роженице, она чувствует себя более уверенно и, используя определенные приемы, добивается устранения болей и способствует физиологическому процессу родоразрешения.

Необходимо отметить, что психозов, связанных непосредственно с процессом родов, практически не наблюдается. Лишь у эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль, может появиться состояние суженного сознания и психомоторного возбуждения. Поведение роженицы в таких случаях характеризуется неконтролируемостью высказываний и действий с возможной бранью и агрессией. Психические нарушения, возникающие во время родов, проявляются чаще всего сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.

20.2. Послеродовые психические нарушения

Послеродовые психозы известны с древности. Гиппократ, например, считал причиной послеродовых психозов нарушение отделения лохий, которые, "попадая в голову, вызывают психические нарушения". Близких взглядов придерживался и Гален, который указывал, что "горячая кровь" после родов попадает в голову и вызывает психоз. В дальнейшем взгляды на причины психозов в послеродовом периоде менялись. Придавалось значение наследственному предрасположению, психогенным и простудным факторам, кровопотере, бессоннице. Клинические проявления в одних случаях расценивались как "лихорадочный делирий", в других - как "бред истощения".

В литературе часто встречается термин "генерационные психозы", объединяющий все психические нарушения, возникающие во время беременности, в послеродовом и лактационном периодах.

В последние десятилетия в изучении послеродовых психозов наметились три направления. Одни авторы включают послеродовые психозы в гетерогенную группу, в которую входят также эндогенные психические заболевания, токсикоинфекционные расстройства и тяжелые формы неврозов.

Другие, как правило, сторонники психоанализа, склонны рассматривать все наблюдаемые в послеродовой период расстройства как единый послеродовой психоз, не уделяя внимания нозологической принадлежности указанных расстройств.

Третьи рассматривают послеродовые психозы как самостоятельные (пуэрперальные), связанные с эндокринно-диэнцефальными нарушениями, являющимися результатом родов, лактации и др. Беременность вызывает гипертрофию гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, островков Лангерганса. Сдвиги в соотношении ФСГ-ЛГ (ФСГ - фолликулостимулирующий, по мнению этих исследователей, являются решающим фактором гормон, ЛГ - лютеинизирующий гормон), по мнению этих исследователей, является решающим фактом в генезе послеродовых психозов.

В настоящее время послеродовые психозы встречаются гораздо реже, чем раньше (по эпидемиологическим данным, 1 случай на 500 родов). Их клиническая картина включает признаки экзогенно-органических, аффективных и шизофренических расстройств. Особенностью патоморфоза послеродовых психозов является весьма значительное уменьшение доли экзогенно-органических расстройств, что связано, в первую очередь, с улучшением родовспоможения, предупреждением массивных кровопотерь и инфекций.

Послеродовые психозы ранее назывались "психозами третьего дня", хотя чаще психические нарушения появлялись на 5-6-й день после родов. Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, "экзогенность".

Психозы с измененным сознанием (аментивным и аментивно-онейроидным, делириозным) чаще наблюдаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями вследствие их декомпенсации, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.

Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзорные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов характерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в начале болезни. Поэтому больная, у которой ночью отмечалось неправильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошедшем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результатом случайного стечения обстоятельств, и она обещает "впредь себя вести правильно". В то же время под влиянием галлюцин