Физиология женского организма во время родов и послеродовой период

РОДЫ

Роды — физиологический процесс изгнания из матки через родовые пути плода по достижении им жизнеспособности, а также плаценты с околоплодными оболочками и околоплодными водами. Родовой акт — сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия многих систем организма. В возникновении родов наибольшая роль принадлежит нейрогуморальной и гормональной системе матери и плодоплацентарному комплексу.

В последней стадии беременности перед родами в материнском организме наблюдается преобладание тормозных процессов в высших отделах мозга и повышение возбудимости спинного мозга, что приводит к снижению порога рефлекторной и мышечной возбудимости матки. При этом усиливаются интероцептивные влияния с половой сферы. Становясь надпороговыми, эти интероцептивные влияния могут способствовать началу и развитию родового акта.

Для наступления родов большое значение имеют взаимоотношения прогестерона и эстрогенов. Пока в организме беременной существует и поддерживается между ними физиологическое равновесие, сократительной деятельности матки не происходит. Вырабатываемый желтым телом, а затем плацентой прогестерон снижает возбудимость маточной мускулатуры, что позволяет ей растягиваться под давлением плодного пузыря до значительных размеров.

Под влиянием одной из фракций эстрогенов — эстрадиола — происходит повышение чувствительности матки к медиаторам и особенно к ацетилхолину, выделяющимся окончаниями моторных нейронов местной сети метасимпатической нервной системы. Повышение возбудимости матки ведет к прекращению ее свободного растяжения, повышению внутриматочного давления, напряжению стенки матки. При этом возрастает чувствительность мышечной оболочки матки (миометрия) к окситоцину, вызывающему ее сокращения. Окситоцин в большом количестве накапливается в организме перед родами.

В повышении возбудимости сократительных мышечных элементов матки наряду с ацетилхолином и окситоцином большое значение принадлежит серотонину, гистамину, кининовой системе, простагландинам. Серотонин, например, обеспечивает проницаемость клеточных мембран для ионов Са²⁺, которые активируют ферментативные системы, необходимые для сокращения мышечной клетки. Эстрогены, серотонин и катехоламины изменяют соотношение адренергических компонентов, усиливающих функцию α—адренорецепторов и облегчающих высвобождение прогестерона от связи с белком клеток матки.

Комплекс нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в материнском организме перед родами, составляет родовую доминанту. В этих условиях большая роль в наступлении родовой деятельности принадлежит импульсам с интероцепторов матки. Они исходят от созревшего плода, который начинает усиленно двигаться. По подчревным и внутренностным тазовым нервам афферентная импульсация достигает спинальных, супраспинальных и корковых структур мозга. Когда возбудимость матки и сила интероцептивного раздражения достигают определенного предела, мускулатура матки начинает ритмически сокращаться, появляются регулярные родовые схватки. В течение родов выделяют три периода: раскрытие шейки матки изгнание плода, последовый период.

В первом периоде во время схваток, длящихся несколько часов, происходит сокращение мышечных волокон матки, смещение их относительно друг друга и растяжение. Волна сокращений распространяется сверху вниз, от одного рога к другому, затем переходит на тело и далее захватывает нижний сегмент с убывающей продолжительностью и интенсивностью. С каждой схваткой возникает укорочение и расширение шейки матки. Раскрытию шейки способствует плодный пузырь. Во время схваток давление в нем повышается и он смещается в сторону шейки матки, где встречает меньше препятствий. В результате шейка матки сглаживается, ее канал превращается в растянутую трубку, через которую возможно прохождение плода. После раскрытия шейки матки под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается оболочка плодного пузыря, плодные воды вытекают, увлажняя поверхность половых путей.

Во втором периоде происходит изгнание плода из матки. Оно осуществляется за счет потуг — одновременного ритмичного сокращения мышц матки и брюшного пресса. В результате плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая при этом сгибательные, разгибательные и вращательные движения.

После рождения пересекают пуповину, отделяя тем самым новорожденного от последа. Пуповина представляет собой шнуровидное образование, соединяющее плод с плацентой, через сосуды которого осуществляется плодоплацентарное кровообращение. Пуповина входит в состав последа. Хищники после родов перегрызают пуповину, у других животных она обрывается под тяжестью новорожденного.

Третий период родов, завершающий, — последовый. В нем происходит отслоение плаценты и выделение последа. Послед — совокупность внезародышевых частей плодного яйца, обеспечивающая двустороннюю связь между плодом и организмом матери. Послед состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины. Они связаны в анатомическом и функциональном отношениях и выполняют сложные функции в течение беременности и родов. После рождения плода функциональная активность последа угасает и он выделяется из полости матки, отсюда и его название.

 

Механизм отслойки плаценты основан на том, что под влиянием сокращения матки размер плацентарной площадки уменьшается, так как плацента не обладает способностью к сокращению и начинает отслаиваться. Плацента рождается своей плодовой поверхностью, которая тянет за собой плодовый мешок со скопившимися в нем сгустками крови.

У женщин последовый период начинается с момента рождения плода и завершается выделением последа. У животных отделение последа происходит через несколько часов после родов, но у хищных послед выходит вместе с плодом.

Продолжительность родов у первородящих женщин составляет 15—20 ч, у повторнородящих — 10—12 ч. У животных роды чаще всего происходят ночью. Считают, что в этот период снижается возбудимость коры больших полушарий, понижается ее тормозное влияние на подкорковые структуры, что способствует благоприятному течению родовой деятельности. Процесс родов могут затормозить и даже прервать действия внешних раздражителей, таких как внезапный шум, яркое освещение и т. д.

По многолетним устоявшимся представлениям сроки наступления родов находятся под сугубо гормональным контролем, им же и регулируются. Между тем результаты недавних исследований показали, что у целого ряда млекопитающих значительную роль в родовом процессе играет плод. Явление это, судя по всему, имеет большой адаптивный смысл, так как обеспечивает рождение плода именно на такой стадии развития, когда плод уже способен к относительно самостоятельному существованию. Имеется точка зрения, что начальные этапы изгнания плода вызываются некими еще не установленными окончательно факторами. Эти факторы якобы заставляют гипоталамус плода стимулировать секрецию кортикотропина гипофизом. Как свидетельствует одно из современных представлений, сигналом для начала родов служит «фетальный стресс». Стресс этот возникает в результате иммунологического отторжения зрелого плода материнским организмом.

ЛАКТАЦИЯ

Вскармливание потомства молоком матери является одним из важнейших проявлений половой функции, а также биологических приспособлений у млекопитающих — высших позвоночных животных и человека. Их анатомическим признаком служат молочные железы, функция которых состоит в образовании и выведении молока из молочных желез т е лактации. Лактацией называется помимо того и период времени, на протяжении которого происходит выделение молока. В целом объем секретируемого молока и продолжительность его выделения у всех видов млекопитающих рассчитан на обеспечение пищей новорожденного потомства.

Во время беременности в молочных железах происходит ряд структурных и функциональных изменений, подготавливающих железы к отделению молока. начинающемуся непосредственно после родов. Изменения эти, так же как и процессы, поддерживающие молочные железы в состоянии готовности к лактации, контролируются эндокринными факторами на протяжении беременности и рефлекторными влияниями в период вскармливания потомства.

Строение молочных желез. Молочные железы являются кожными железами с экзокринным типом секреции, генетически связанными с потовыми железами. У женщин молочные, или грудные, железы располагаются на передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребер. Форма, размеры, положение желез зависят от возраста женщины, степени развития ее половых органов, от периода беременности, менструального цикла и индивидуальных особенностей.

Молочная железа является сложно организованным образованием. В ней различают собственно железистые структуры, паренхиму и строму, представленную соединительной тканью. У половозрелой женщины молочная железа состоит из 15—25 обособленных долей (рис. 14.16). Доли отделены друг от друга прослойками рыхлой соединительной ткани с жировыми вкраплениями в которых проходят сосудисто—нервные пучки. Каждая доля представляет собой сложную альвеолярную железку с самостоятельным млечным протоком. По ходу проток расширяется и образует млечный синус, в котором накапливается образовавшееся в альвеолах молоко. Проток открывается самостоятельным отверстием на вершине соска.

В свою очередь каждая доля состоит из более мелких долек молочной железы, которые образованы многократно ветвящимися млечными протоками. Протоки эти вне периода лактации заканчиваются слепыми трубочками на которых в период лактации образуются альвеолы. Стенки альвеол выстланы однослойным кубическим эпителием, кнаружи от которого располагаются корзинчатые миоэпителиоциты. Во время лактации эпителиальные клетки трансформируются в крупные секретирующие клетки — лактоциты, вершины которых обращены в просвет альвеолы. Характерно, что цитоплазма клеток буквально нафарширована митохондриями, а у вершины клетки сконцентрированы капельки жира, белковые гранулы и вакуоли. Это и понятно, так как секреция молока осуществляется по апокриновому типу посредством отшнуровывания клеточных верхушек вместе с накопленными включениями. Последующее формирование молока продолжается в полости альвеолы. Необходимо заметить, что, во—первых, альвеолы выделяют секрет не одновременно, и, во—вторых, секреторный цикл лактоцитов многократно повторяется. В период наполнения секретом лактоциты имеют цилиндрическую или кубическую форму, а после его выведения становятся плоскими. Альвеолы окружены слоем сократительной миоэпителиальной ткани, участвующей в выведении молока.

Молочные железы начинают развиваться у человека на 6—й неделе внутриутробной жизни. Сосок же формируется в течение первых двух лет после рождения ребенка. У мужчин на этом развитие молочных желез приостанавливается. По гистологическому строению они сходны с железами новорожденных. У женщин же развитие желез продолжается, и к 17—летнему возрасту оно практически завершается, хотя до наступления беременности в состоянии желез и возникают изменения, связанные с менструальным циклом. Полным развитием с образованием альвеол молочная железа характеризуется лишь при беременности и лактации. В этот период она увеличивается в размерах, расширяются млечные протоки и вокруг них возникает густая сеть кровеносных сосудов.

Увеличение молочных желез во время беременности связано с развитием их секреторных областей под влиянием эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов, гормона роста, пролактина, плацентарного лактогена. Однако на всем протяжении беременности наличие в крови прогестерона подавляет образование молока. При родах, когда уровень прогестерона снижается, подавление действия пролактина прекращается и он стимулирует альвеолы к секреции молока.

Секреция молока. Полный цикл лактации включает развитие железы (маммогенез), возникновение секреции молока после родов (лактогенез), развитие и поддержание выделения молока (лактопоэз).

У млекопитающих особое значение для подготовки и поддержания процесса лактации имеет пролактин, участвующий также в регуляции широкого спектра процессов, в том числе роста организма. Гормон имеет много периферических органов—мишеней, включая молочную железу, печень, надпочечники половые железы, однако ни один гормон периферического органа не выполняет функции обратной связи для клеток, синтезирующих пролактин. Уровень базальной секреции пролактина у мужчин и женщин одинаков. Его секреция существенно повышается во время беременности в ответ на действие эстрогенов и поддерживается во время лактации за счет рефлекторной стимуляции при грудном кормлении.

После родов в течение первых 2—3 дней лактации выделяется так называемое молозиво — более густой секрет, нежели зрелое молоко, клейкой консистенции, желтого цвета. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. По своему составу молозиво ближе к тканям организма новорожденного, чем зрелое грудное молоко. Набор аминокислот молозива занимает промежуточное место между белковыми фракциями зрелого молока и фракциями крови. По—видимому, это один из механизмов, способствующий адаптации организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозивный период лактации отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов. Особенно это касается наиболее биологически активного класса IgA, которые синтезируются в клетках молочной железы. Молозиво богато и гормонами, особенно кортикостероидами. Это приобретает особое значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем его организма являются еще незрелыми, а активный иммунитет пока находится в стадии становления. Следовательно, естественное вскармливание новорожденных с первых моментов появления на свет обеспечивает местную пассивную иммунологическую защиту его пищеварительного тракта.

Количество зрелого грудного молока у женщин—рожениц постепенно возрастает и достигает максимальных величин к 8—9—й неделе. После этого оно, как правило, остается стабильным и составляет 1—1,5 л в сутки.

Расширение и пролиферация млечных ходов, а также значительное развитие альвеол молочной железы, т. е. стимуляция лактогенеза происходит под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, соматотропного гормона, лактогенина и других гормонов. Следует иметь в виду, что полный комплекс лактационных гормонов пока что не выяснен. Однако считается, что снижение уровня эстрогенов и прогестерона после родов стимулирует секрецию гипофизарного пролактина и, по—видимому, других гормонов лактогенного комплекса. В свою очередь выделение пролактина контролируется гипоталамусом, в котором вырабатывается особый пролактин—рилизинг фактор.

Особая роль в регуляции лактации отводится окситоцину, стимулирующему отделение молока. Нейроны, секретирующие окситоцин, сочетают свойства нервной и эндокринной клетки одновременно. Как классические нейроны, они имеют на своей поверхности множество синапсов. Мембранный потенциал клетки может меняться в широких пределах — от деполяризации до гиперполяризации. Как только возникший потенциал действия достигает аксонных терминалей в задней доле гипофиза, он открывает кальциевые каналы, по которым соответствующие ионы по градиенту концентрации поступают в клетку. Повышение концентрации внутриклеточного кальция вызывает движение секреторных гранул, содержащих окситоцин, по направлению к клеточной мембране и выброс содержимого из клетки. В отличие от типичного нейрона, но аналогично типичной эндокринной клетке продукт секреции — окситоцин — выделяется не в синаптическую щель, а во внеклеточное пространство. Отсюда посредством диффузии окситоцин попадает в капилляры, общий кровоток, к органам—мишеням.

Выведение молока из молочной железы связано с простой рефлекторной реакцией: когда младенец сосет грудь, он стимулирует рецепторы соска. Возникающие при этом импульсы через спинной мозг направляются в гипоталамическую область. Гипоталамус секретирует окситоцин, выделяющийся через заднюю долю гипофиза. Окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальной ткани, окружающей альвеолы, и молоко через протоки и синусы выталкивается из сосков.

Молоко является сложной биологической жидкостью, содержащей пищевые вещества в оптимальных соотношениях. Оно служит наилучшей пищей для ребенка первого года жизни, обеспечивая его полноценное развитие.

Белки женского молока относятся к идеальным, их биологическая ценность достигает 100%, 18 белковых фракций идентичны белкам сыворотки крови. В женском молоке присутствуют четыре класса иммуноглобулинов — A, G, М, D. Из них наибольшее значение принадлежит глобулину А. Благодаря низкой протеолитической активности желудочного сока детей первых месяцев жизни и присутствию ингибитора трипсина в пищеварительном тракте ребенка не происходит разрушения иммуноглобулинов, что обеспечивает устойчивость детей этого возраста к инфекционным заболеваниям.

Количество жира в женском и коровьем молоке почти одинаково (3,5—3,8%), однако жир грудного молока усваивается несравненно лучше (до 95%). Более высокое содержание ненасыщенных жирных кислот оказывает сберегающее действие на белок пищи, повышает его усвояемость, способствует проявлению физиологического действия витаминов, особенно Bi, С и повышает устойчивость организма к инфекциям. Основным углеводом молока является лактоза. В грудном молоке ее количество составляет 7,0—7,5%, в коровьем — 4,0—4,5%. Содержащийся в лактозе моносахарид галактоза в течение первых недель жизни используется для образования галактоцереброзидов. В грудном молоке содержится также оптимальное количество минеральных солей, соотношение концентраций которых является гарантией их наилучшей утилизации.

Молоко синтезируется из метаболитов, содержащихся в крови: лактоза из глюкозы под действием фермента лактозосинтетазы, белки — из аминокислот жиры — из жирных кислот, глицерола и ацетата. Одного только материнского молока достаточно, чтобы младенец ежедневно прибавлял в весе 25—30 г.

Молочная железа выполняет и функцию избирательного барьера для ряда лекарственных веществ, принимаемых матерью. Между тем алкоголь, никотин, кофеин, йод, ацетилсалициловая кислота, некоторые снотворные, наркотические вещества и т. д. могут легко переходить в молоко, что необходимо учитывать в период лактации.

В естественных условиях уровень секреции молока определяется не только потребностями потомства, но и скоростью опорожнения железы.

С окончанием лактации в молочной железе происходит ряд структурных перестроек и она подвергается функциональной инволюции. В климактерическом периоде у женщин в связи со снижением функции яичников и, как следствие, падением уровня эстрогенных гормонов и повышением секреции фолликулостимулирующего гормона гипофиза постепенно наступает инволюция секреторных структур железы. Происходит исчезновение альвеол, спадение млечных протоков и сморщивание железистых долек, замещение железистой ткани фиброзной и жировой тканями, железа уменьшается в размерах.

В условиях лактации, как правило, происходит подавление овуляции. Таким образом, женщина находится в состоянии физиологической контрацепции до тех пор, пока не восстановятся гормональные изменения, вызванные беременностью и лактацией.